LATIHAN

AUDIT CODING

Disusun oleh
dr. Mayang Anggraini Naga
MIK-FIKES U-IEU
2009
1
 INTRODUKSI

Kualitas code data klinis berperan

fundamental dalam manajemen
rumah sakit.

Audit coding diagnosis dijalankan

sebagai upaya meningkatkan kualitas
code data diagnoses yang dihasilkan
para pengkode (coder).

2
INTRODUKSI (Lanjutan-1)

Contoh model proses audit coding diagnosis

yang mungkin bisa dijalankan di unit pelayanan
masing-masing, berdasarkan
Kerangka Acuan:
Pedoman metodologi
yang digunakan oleh NHS
(National Health Statistic, Australia)

3
 Latar Belakang:

Coder dan Auditor adalah peserta program

pelatihan (yang diharapkan sudah biasa bekerja
di bidang coding diagnosis pasien)

External Auditor adalah para pelatih yang

telah ditentukan panitia.

Sampel adalah:
Sesi I : 12 soal morbiditas yang harus
dicode berdasarkan aturan ICD-10
Sesi II: 8 soal morbiditas dan 6 soal
mortalitas 4
Audit Coding (Lanjutan-1)

Item yang akan diaudit adalah: code ICD-10

terpilih untuk mendata apa ada: eror dalam
pemilihan:
- Diagnose utama, diagnose causa atau
manifestasi,
- Diagnose - sekunder,
- tambahan (additional),
- external cause,
- komplikasi atau co-morbid.
yang akan mempengaruhi prosedur, jenis dan
biaya pelayanan
5
Audit Coding (Lanjutan-2)

Waktu: Sesi I 2 jam pelatihan

Sesi II 4 jam pelatihan

Tujuan audit:
Mengevaluasi kualitas data klinis dengan
membandingkan hasil coding coder dengan
hasil coding atasan coder, yang
akurasinya
akan diputuskan oleh external auditor

6
Audit Coding (Lanjutan-3)

Pre audit:
Review MB rules ICD-10
Penjelasan metode audit.
Penjelasan garis besar laporan audit

Post audit:
Melaporkan hasil auditing
Review kesalahan yang ditemukan
Kesimpulan tentang yang perlu dikoreksi
Rekomendasi follow-up yang harus
dilaksanakan.
7
Audit coding (Lanjutan-4)

Audit akan menemukan:

- Area-2 yang memerlukan
peningkatan,
- Area kelemahan dan
- Merekomendasi hal-hal yang perlu
guna:
- Peningkatan dan
- Pemeliharaan

= KUALITAS DATA =
(Diagnoses & Procedure) 8
 SASARAN:
Mengkaji dan menganalisis eror coding yang ditemukan
serta menelusuri sumber erornya.

- membandingkan antara informasi yang dihasilkan

coder dengan semua informasi yang tersedia saat
audit dijalankan.
- mengkaji akurasi informasi sesuai aturan ICD-10
- mengkaji kelengkapan sumber informasi yang
disediakan bagi coder.
- meningkatan pertukaran pengetahuan antara
coder dan klinikus (internal dan external auditor)
- menghasilkan rekomendasi bagi tindak lanjut
upaya peningkatan kualitas code data klinik.
9
 FORMAT PENILAIAN
Diagnoses Gangguan Umum
No. 1 2 3 4 5
Diag. Ut. Diag. Add. Komplikasi Ext Cause Co-Morb.
-------------------------------------------------------------------------------------------
1 -----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
2-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
3 ----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
4----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
5----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah eror
10
Penilaian (Lanjutan-1)

Diagnosis Utama:
Dokumentasi (penulisan kurang jelas)?
Pengurutan penulisan tak sesuai ICD-10?
Pilih code salah: Digit- ke 4?
Digit ke 5?

Diagnosis tambahan:
Pilih additional code salah?

Diagnosis sekunder:
Pilih secondary code salah?
Complication code
Co-morbid code
11
Penilaian (Lanjutan-2)

Diganose penyebab luar:

Pilih external cause code salah?
Digit 4?
Digit 5?

Diagnosis utama tak konsisten:

- tidak sesuai keadaan pasien:
- tidak sesuai jenis spesialisnya?
- tidak sesuai jenis tindakannya?

12
 PELATIHAN
Sesi: Morbidity Coding I
1. Diare non-infeksi, dehidrasi, pasien usia 3 minggu,
rujukan dari rumah sakit lain, terapi infuse.
No:

2. Tb paru, hemaptoe, hasil Ro ada cavitas di paru kanan

No:

2. Abses peritonsiler dengan tonsilitis akut akibat infeksi

Klebisiella
No:

4. Hasil laboratorium, SGOT dan SGPT meninggi

No:
13
Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-1)

5. Ileus obstruksi akibat sumbatan gumpalan cacing

askaris.
Tindakan operasi usus No:

6. Karsinoma noduler tiroid dengan hiperparatiroidism

No:

7. Osteosarcoma tulang sendi bahu metastase ke hati

No:

14
Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-2)

8. Pasien uremia datang ke rumah sakit untuk

hemodialisis 2x/minggu
No:

9. Luka tusuk pada limpa akibat kecelakaan

pengendara motor tertabrak truk
No:

10. Sesak napas tertimbun pasir gempa bumi di

Alor
No:

15
Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-3)

11. Pasien datang dengan DHF, DM dan KP,

dyspnoe, hematemesis, anemia berat,
pemakai insulin sejak 2 tahun,
sudah 1 tahun dapat anti-Tbc
No:

12. Luka bakar derajat 3 pada muka, tangan

dan badan depan atas, akibat kompor
meledak saat memasak di rumah
No:

16
 PELATIHAN
Sesi II: Morbiditas Coding II

1. Diagnose Utama: Shock

Diagnose lain-lain: Thrombocytopenia
Petechia & epistaxis berat
Obs. DSS

Spesialis Anak, terapi transfusi trombosit

Reseksi Diagnose Utama:
No:
ICD-Rule:?

17
Soal Morbiditas Coding (Lanjutan-1)

2. Pasien datang dengan muntah-2 berat,

diduga keracunan makanan karena 2 jam
yang lalu makan di pesta perkawinan
Diagnose: Vomitas berat
Cyanosis
Vertigo
Rawat emergensi, terapi gastric lavage
(kuras lambung)
Reseksi Diagnose Utama:
No:
ICD-Rule? ...

18
Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-2)

3. 4 minggu panas hilang timbul dengan batuk-2 kecil

sudah berbulan-bulan, dirawat dengan dugaan
typhoid, dirawat 2 minggu, panas berkurang namun
beberapa kelenjar limfe leher membengkak
(inflamasi) teraba saat pasien dibolehkan pulang.
Diagnose utama: observasi Typhoid
Diagnose lain-lain: lymphadenitis
Hasil pemeriksaan laboratorium susulan
1. Biakan Sputum BTA +
2. Samonella typhosa -
Hasil Ro paru disertakan.
Pasien pulang diberi R/ anti-Tb
Spesialis Penyakit Dalam
Reseleksi Diagnose Utama:
No:
19
Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-3)

4. Partus premature, ibu hipotiroidism akibat

minum jamu-jamu (tidak jelas substansinya).
Bayi lahir spontan letkep. Cyanosis,
Berat badan 2kg
Sulit menete ASI ibu
Rawat di inkubator

Diagnose ibu: Diagnose Bayi:

20
Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-4)

5. Infeksi diskus Intervertebral thoracolumbar

pyogenic.
Hasil laboratorium ditemukan: bakteri
staphylococcus aureus
Rawat 1 bulan.
Spesialis: orthopedi dan neurologist
Pasien dipulangkan dengan paraplegia

Diagnose utama:

21
Soal-soal Morbidity coding (Lanjutan-5)

6. Fraktur tulang leher cervical 4-5, dan luka

gores superficial di muka, akibat mobil yang
ditumpangi menabrak pohon di jalan arteri
Pondok Indah saat hujan lebat, pasien tidak
memasang seat-belt. Tidak ditemukan luka
pada kulit leher.

Diagnose utama:

External cause:

22
Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-6)

7. Hamil risiko tinggi, bayi tabung, usia kehamilan

6 bulan
Diagnose utama:

8. Perlu surat keterangan sakit karena dipasang

gigi palsu
Diagnose:

23
Sesi II. Morbidity Coding (Lanjutan-7)

9. Pasien fracture femoris atas dan humeri bawah serta

luka lecat pada muka.
Sebab: penumpang ojek motor terguling di jalan
Pajang akibat terserempet bajay.

Reseleksi Diagnose Utama: ...

Sebab Luar Cedera: ...

24
Sesi II. Morbidity Coding (Lanjutan-8)

10. Ibu melahirkan bayi dengan Berat Badan Bayi

5.200kg.
Kondisi ibu: DM tipe 2 yang timbul sejak hamil
usia 4 bulan

Partus Lama: akhirna seksio kaiser emergeni

Bayi lahir fetal distress dan cyanosis
Diganose Ibu: Diagnose Bayi:

25
 PELATIHAN
Mortality Coding

Penulisan pada sertifikat kematian Pilih

Cause of Death.

1. I. (a) Coma
(b) Hipetensi berat akibat gangguan ginjal
(c) Uremia gagal ginjal
II. Hasil PA: Diffuse membranous
glomerulonephritis
Pilih cause of death:

26
Soal Mortality Coding (Lanjutan-1)

2. I. (a) Kanker tulang metastatik

(b) Kanker mammae telah di mastectomy
tahun yll.
(c) Leukopenia akibat radiasi
II.-
Pilih cause of death:

27
Soal Mortality Coding (Lanjutan -2)

Pada surat kematian bayi tertulis:

3. (a) Asphyxia berat
(b) Hidrosefalus
(c) Partus lama
(d) KPD
(e) Caesarean section emergensi
Diagnose cause of death bayi:

Pada surat kematian ibu ditulis:

28
Soal Mortality Coding (Lanjutan-3)

4. I. (a) Shock ireversibel

(b) Hemorrhage intrapartum
(c) Emboli paru
(d) Dyspnoe berat
II. Kecelakaan saat naik bajai tertabarak
truk
Pilih cause of death bumil:

29
Soal Mortality Coding (Lanjutan-4)

Pada surat kematian tertulis

5. Usia 2 minggu.
Diagnose kematian:
I (a) kejang-kejang
(b) Infeksi pada site guntingan tali
pusat
(c) Suspect tetanus
II Lahir ditolong dukun
Pilih diagnose cause of death:

30
Soal Mortality Coding (Lanjutan-5)

6. Datang sudah meninggal, tenggelam akibat

badai di laut saat menjaring ikan.
Pasien adalah nelayan kapal penjaring ikan
di Marunda
Pilih diagnose cause of death:

31
Soal Mortality Coding (Lanjutan-6)

7. Ditemukan meninggal akibat tertembak di

kepala, saat sedang duduk di mobil pulang
main golf. Kejadian di jalan raya depan
lapangan golf.

Diagnosis cause of death: ...

No:

32
Soal Mortality Coding (Lanjutan-7)

8. Meninggal di UGD, pasien datang dalam

keadaan shok, dengan luka bakar seluruh
badan derajat 3, akibat ledakan bom di Hotel
JB Marriot.

Sebab meninggal:
No:

33
Soal Mortality Coding (Lanjutan-8)

9. Teroris meninggal akibat tertembak di rumah

kontrakan saat diadakan menyerangan oleh
polisi.

Diagnosis sebab meninggal:

No:

34
Soal Mortality Coding (Lanjutan-9)

10. Pasien ditemukan meninggal 1 jam yang

lalu, setelah diotopsi didiagnosis:
Ada Contusio Cerebri dan tanda-tanda
Perkosaan/Kekerasan seksual.

Sebab Meninggal: ...

35