(WEANING)

R1U Leonardo Sols Manzano

 Weaning o Destete: proceso de retirada de la ventilacin mecnica

no necesidad del respirador

no necesidad del TET = extubacin

Weaning de rutina: desconexin en < 24 h.

Weaning clsico: desconexin en > 48 h.

Destete fallido: necesidad de reintubacin en < 48 h

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 DEFINICIONES GENERALES

DESCONEXIN: es la interrupcin transitoria de la VM conservando la va area

artificial. Puede terminar en destete o reconexin.

DESTETE DIFCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiracin

espontnea (tubo en T).

FRACASO DEL DESTETE: Reintubacin o reconexin al VM del paciente en las

primeras 48h.

XITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia
resp. aguda)

El fallo en la extubacin se asocia a un aumento de la morbimortalidad.

Incidencia de reintubacin 3-19%.

El destete debe ser RPIDO Y SEGURO.

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 Etapas de Desconexin Mecnica

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
CRITERIOS PARA CONSIDERAR INICIO DEL DESTETE VENTILATORIO
VALORACION CLINICA RESOLUCION O MEJORIA EVIDENTE DE LA CAUSA QUE MOTIVO LA
SUBJETIVA VENTILACION MECANICA
REFLEJO TUSIGENO
AUSENCIA DE EXCESIVA SECRECION TRAQUEOBRONQUIAL
ADECUADA OXIGENACION
Pao2 60 mmHg. SO2 90%
FiO2 0.4
PEEP 8 cmH2O
PaO2/FiO2 150-300
ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR
FC 110 latidos/min
Presin Arterial PAS 90-160 mmHg
CRITERIOS OBJETIVOS
Minimo Apoyo Aminas Vasopresoras
AFEBRIL
Temperatura < 38c
HEMOGLOBINA 8.0 mg/dl

ESTADO NEUROLOGICO
Glasgow 13 puntos
Sin Sedacin Continua
CRITERIOS PARA CONSIDERAR INICIO DEL DESTETE VENTILATORIO

FRECUENCIA REPIRATORIA
< 35 resp/minuto

PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PiMax)

< 20-25 cmH2O

VOLUMEN TIDAL (VT)

> 5 ml Kg
FUNCION PULMONAR
CAPACIDAD VITAL (CV)
> 10 ml Kg

FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN TIDAL

< 105 resp min L

ACIDOSIS RESPIRATORIA NO SIGNIFICATIVA

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 Factores a verificar antes de iniciar el
destete

Patrn respiratorio
Solucin de la condicin patolgica por la que requiri VM
Complacencia esttica > 25 ml/cmH2O
Presencia de auto PEEP

Tamao de la va area > 7mm (dimetro interno)

Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.
Reflejos de deglucin, tos, y expectoracin deben estar intactos antes de extubar.
Estabilidad hemodinmica
Aporte ptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.
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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 Estado de fluidos balanceado,
Estado cido base aceptable
hidratacin adecuada
Nutricin adecuada, evitar
Balance hidroelectroltico, Na, K,
sobrealimentacin
Ca, Mg y PO4-

Factores a
verificar antes de
iniciar el destete

Fuerza muscular general

No fiebre, infeccin u otro adecuada
estado hipermetablico.
Dolor y ansiedad en control
Sueo adecuado
Estado psicolgico ptimo

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 Se considera los siguientes puntos: Objetivo del
destete
ventilatorio

FC 130 lpm
PAS > 90mmHg
pH 7.30
7.45
FR 35 rpm

PO2 60 torr
en FiO2 50%
PaCo2 en el
nivel normal o
10 torr sobre el Si estos parmetros se mantienen
valor inicial por ms de 48h Destete
exitoso
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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
 TUBO EN T VENTILADOR
El paciente debe estar consciente del Presin Soporte: 7 cmH2O
procedimiento
Posicin semisentado ( Favorecer CPAP. 5 cm H2O
Motilidad ptima del Diafragma)
Conectar a Circuito de Tbo en T FiO2: 0.4 0.5
Corrugado-Fuentte de Oxgeno-
Humidifcador-Intercalado Tubo en T.
Fujo de 6-8 L/minuto
Duracin Suficiente de la Prueba: Duracin Suficiente de la Prueba:
30 Minutos 30 Minutos
No Prolongar ms all de 120 min

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar
situaciones de ansiedad)
Reposo semisentado (favorecer motilidad ptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.
FiO2 10% ms del que usa en ventilacin mecnica

Duracin suficiente de la prueba de TT:30 minutos

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 VENTILACION CON PRESION SOPORTE

El paciente respira espontneamente y

con cada esfuerzo inspiratorio (cada de
presin) el ventilador aporta una presin
positiva (prefijada).

PS se mantiene hasta detectar el final del

esfuerzo inspiratorio (cada del flujo
inspiratorio).

Disminucin Gradual de los niveles de PS

(horas o das) hasta el nivel mnimo de 5-
8 cmH2O

Cuando el paciente es capaz de de

mantener un adecuado patrn
ventilatorio e intercambio gaseoso con
este nivel, se puede discontinuar la
ventilacin Mecnica.

PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 MODO CPAP

No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracin

Es efectiva solo si el paciente respira espontneamente

Se aplica cierta presin positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio

CPAP, es una modalidad de respiracin espontanea en la cual se mantiene una presin supra atmosfrica
continua en la va area
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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
CRITERIOS DE FRACASO
SaO2 < 85-90%
INADECUADO INTERCAMBIO PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 0.5
GASEOSO PaCO2 50 mmHg o incremento > 10 mmHg
Ph < 7.32

INESTABILIDAD VENTILATORIA Y Fr 30-35 x min incremento 50%

PATRON RESPIRATORIO

Fc > 120-140 latidos x minuto o incremento 20%

PAS >180 < 90 mm Hg
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Necesidad de Vasopresores
Arritmias Cardiacas
Somnolencia
Coma
CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL
Agitacin
Ansiedad
Disnea
Aleteo Nasal
SIGNOS DE AUMENTO DEL
Respiracin Paradjica
TRABAJO RESPIRATORIO
Uso de Msculos Accesorios
Diaforesis
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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
 VM
Mejora o Causa Resuelta

Evaluacin Diaria de la
Funcin Respiratoria

PRUEBA DE RESPIRACION
No Criterios Criterios para Iniciar ESPONTANEA
Para Inicio de Destete (T.T, CPAP, PS)
Destete

No Aparecen signos Signos de

De Intolerancia Intolerancia
VM
Evaluacin
Diaria EXTUBAR Retirada Gradual
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ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO
MEDICIN DEL IMPULSO RESPIRATORIO O
PRESIN DE OCLUSIN P01

La valoracin de la funcin ventiladora es esencial para determinar las

posibilidades de desconexin del paciente de la ventilacin mecnica.

Esta valoracin se fundamenta en tres aspectos que son:

Valoracin del
Fuerza de la Carga a la que se
impulso respiratorio
musculatura somete dicha
nervioso central
respiratoria musculatura.
(drive respiratorio).

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoria
 Se considera que en la primera dcima de segundo (0,1) al iniciar una
inspiracin se genera una presin (p) que es independiente de la
conciencia del enfermo y de su mecnica respiratoria.

El valor de P01 refleja el impulso

Normal
respiratorio as como la fortaleza de la
musculatura respiratoria. El rango normal
se sita entre 0 y -2 cmH2O.

Valores superiores a -6 cmH2O (ms

Anormal
negativo), pueden indicar que el paciente
no est confortable e incluso podra
quedar exhausto durante la prueba de
ventilacin espontnea.

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoria
La p0.1 es un ndice de la activacin
neuromuscular del sistema respiratorio y,
por ende, del trabajo ventilatorio del
paciente

p01
FUERZA INSPIRATORIA NEGATIVA (NIF):
Nos proporciona un valor global de la fuerza de la musculatura respiratoria y la
capacidad para toser y expectorar.

Estudios de investigacin sugieren que valores inferiores a 30 cmH2O (ms negativos),

se relacionan con xito en la liberacin de la ventilacin mecnica. Valores superiores a -
20 cmH2O se relacionan con fallos en la liberacin. Su valor aislado presenta un escaso
valor predictivo

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoria
 Para su determinacin es preciso que el paciente se encuentre despierto y pueda colaborar.

Excluir durante 20
Posicion, Fowler, no segundos el Verificar la ansiedad
Depierto/Cooperador secresiones ventilador previa del paciente, verificar
bronquiales explicacion al la desaturacion.
paciente

El valor ms negativo obtenido ser la NIF.

ndice de Ventilacin Superficial

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoria
 Es el cociente entre la frecuencia respiratoria en un minuto y el volumen
corriente en litros (aire respirado en cada inspiracin).

valores inferiores a 105 resp/min/litros indican un pequeo incremento en la

posibilidad de un destete exitoso.

Valores superiores a 105 resp/min/litros indican una moderada probabilidad de fallo

en el destete. Es decir que el ndice de Tobin y Yang es un mejor indicador en
probabilidades de fallo que de destete exitoso1

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoria
GRACIAS