LAPORAN JAGA MALAM

DOKTER MUDA
Minggu, 19 Agustus 2017
Dokter Konsulen dr. Ria Sp.OG

Dokter Muda Devi, Habu, Marike, Neng, Anita

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2017
 MELAPORKAN
2. Prosedur

2 Persalinan Pervaginam
1 Persalinan Perabdominam
Pasien 1
Nama Ny. Mariani Lubur/17 tahun/Polimak II/KPS
Tanggal MRS: 19-08-2017 jam 20:00 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat 2 jam SMRS.

RPS Pasien G1P0A0 HPHT 11-01-2017, TP 81-10-2017, datang

dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan
bertambah kuat sejak pkl 18.00 WIT disertai lendir (+). keluar
darah (-), Keluar air-air (+) 2 jam SMRS, gerak janin dirasakan
aktif. Keputihan (-) gatal (-) bau (-).
R. Kontrol kehamilan di PKM Enuyo polimak 3x, TT (+) 1x
Kehamilan
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-), Riwayat TB (-).

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid

Menstruasi 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (+)

R. Sudah menikah sah belum, namun hidup bersama sudah 2 tahun

Pernikahan
Riw.Obs I Hamil ini

R. KB : (-)

R. Sosek : Suami : SMA, Swasta

Istri : SMP, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 55 kg, TB: 148 cm,
TD : 120/70 mmHg, N: 82x/m, R: 20x/m, SB : 36,6C
St. Gen : K/L: CA (-/-)
St. Obs : TFU : 24 cm
LA :memanjang, punggung kanan, kepala 2/5
DJJ : 132 dpm
Kontraksi : 4x/10/40
TBJ klinis : 3.410 gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tipis lunak , arah axial
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (+)
stasion : +2,UUK kanan Anterior
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 12,3 g/dl

WBC : 13.300/mm3
PLT : 278.000
DDR : negatif

Diagnosa : G1P0A0 parturien 34 35 minggu + kala 1 Fase aktif

Penatalaksanaan : Rencanakan partus pervaginam

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan kemajuan
persalinan
JAM (2 jam
22.15 kemudian)
WIT
S : ibu ingin mengeran
O : Ku : Baik , Kes : CM
TD: 130/90 mmHg, N: 105x/m, R: 21 x/m, SB: 37,5C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 24 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 143 dpm
Kontraksi : 5x/10/45
TBJ klinis : 3.410 gr
I : Vulva/Vagina membuka perineum menonjol
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm ( lengkap )
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
stasion : +4 UUK Kanan Anterior
A : G1P0A0 parturien 34-35 minggu + Kala II
P : Pimpin Ibu meneran sesuai datangnya his
partograf
 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Perineum meregang Jam 22.25 Lahir bayi laki-laki, BB
Tampak suboksiput dibawah 3300g, PB 50 cm, AS 8/9
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban jernih
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal
Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB,
dahi, muka, dagu dan seluruh Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
kepala Dilakukan peregangan tali pusat
Hidung dan mulut dibersihkan terkendali
dengan kassa Jam 22:29 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh
Perdarahan kala III-IV 100 cc
lengan
Dengan pegangan samping badan, Ruptur Perineum grade II
dilahirkan trokanter depan dan Dilakukan perineuraphy
belakang, kemudian seluruh P3 A0 Partus Serotinus Spontan +
tungkai Perineoraphy ec. Luka Jalan Lahir
01.45
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 88x /m, RR: 21x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P3 A0 Partus Serotinus Spontan + Perineoraphy ec. Luka
Jalan Lahir
P : - Co.Amoxiclave 3 x 625 mg (PO)
- Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
- Livron B Plex 1 x 1 (PO)
- Edukasi Vulva Hygine
- Edukasi KB
- Edukasi Manajemen ASI eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Pasien Ke 2
Nama Ny. Marwa pangura/29tahun/APO Bukit Barisan/BPJS
Tanggal MRS: 19-08-2017 jam 09:00 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat 4 jam SMRS.

RPS Pasien G2P1A0 HPHT 29-11-16 , TP 18-08-2017 , datang dengan

keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat
sejak pkl 09:00 WIT disertai lendir bercampur darah. Keluar air-
air (-), gerak janin dirasakan aktif. Keputihan (+) gatal (-) bau (-)

R. Kontrol kehamilan di dr.DHU SPOG 3x, TT (+) 2x

Kehamilan
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-), Riwayat TB (-).

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-) ayah pasien, jantung (-), asma (-),
alergi (-)
R. Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap
Menstruasi bulan, lama haid 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid
(+)

R. Tinggal bersama sudah 5 tahun, menikah sah 5 tahun.

Pernikahan
Riw.Ob G2P1A0
s I Cukup bulan/ RS/ Bidan/Spontan/Laki-laki/ 2400 / 4th/ hidup
II Hamil ini

R. KB : -

R. : Suami : SMA, Buruh

Sosek Istri : SMA, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 62 kg, TB: 152 cm, IMT kg/m2
TD : 120/80 mmHg, N: 82x/m, R: 20x/m, SB : 36,5C
St. Gen : CA (+/+)
St. Obs : TFU : 32 cm
LA :memanjang, punggung kiri, kepala 4/5
DJJ : 150 dpm
Kontraksi : 5x/10/45
TBJ klinis : 3100gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tebal, lunak , arah posterior
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (+)
stasion : -2, SS melintang
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 11,3 g/dl

WBC : 7,5/mm3
PLT : 191.000
DDR :-

Diagnosa : G2P1A0 Hamil aterm, kala 1 Fase laten

Penatalaksanaan : Rencanakan partus pervaginam

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital dan kemajuan
persalinan/4jam
JAM (4 jam
13.00 kemudian)
WIT
S :

O : Ku : Baik , Kes : CM
TD = 110/70 mmHg, N: 80x/m, R:24 x/m, SB=36,4C

St. Gen : K/L: CA (+/+)

St. Obs : TFU : 32cm
LA : Memanjang, punggung kiri, kepala 3/5
DJJ : 145 dpm
Kontraksi : 4x/10/40
TBJ klinis : 3.100gr
I : vulva vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : tipis lunak arah aksial
Pembukaan : 6cm
Ketuban : (+)
stasion : 0, UUK kiri anterior
A : G2P1A0 Hamil aterm , kala II fase aktif

P :
Rencanakan partus pervaginam
Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital dan kemajuan persalinan/4jam
JAM (3 jam
16;00 kemudian)
WIT
S : ibu ingin mengeran
O : Ku : Baik , Kes : CM
TD: 130/90 mmHg, N: 105x/m, R: 21 x/m, SB: 37,5C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 32 cm
LA : Memanjang, punggung kiri, kepala 0/5
DJJ : 143 dpm
Kontraksi : 5x/10/45
TBJ klinis : 3.100 gr
I : Vulva/Vagina membuka perineum menonjol
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm ( lengkap )
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
stasion : +4 UUK Kiri Anterior
A : G2P1A0 parturien Kala II
P : Pimpin Ibu meneran sesuai datangnya his
 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Jam 16.15 Lahir bayi laki-laki, BB
Perineum meregang
3200g, PB 49 cm, AS 8/9
Tampak suboksiput dibawah
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban jernih
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB, Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
dahi, muka, dagu dan seluruh
Dilakukan peregangan tali pusat
kepala
terkendali
Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa Jam 16:20 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh Perineum intak
lengan Perdarahan kala III-IV 100 cc
Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh
tungkai
PARTOGRAF
18.00
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 78x /m, RR: 20x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P2A0 partus maturus spontan

P : - CoAmoxyclav Tab 625 mg 3x1 tab /PO

- Paracetamol tab 500 mg 2x1 tab/PO
- SF 1X1 tab/PO
- Edukasi KB
- Edukasi Hygene Vulva/Vagina
- Edukasi ASI Eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Pasien 3
 Ny. Ester Krey/25 tahun/Abepura/KPS/353120
Nama
Tanggal MRS: 18.08.2017 jam 23:30 WIT

KU Keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu

Pasien G4P2A1, mengaku hamil 9 bulan, HPHT ?/?/?, TP :

?/?/?. Pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir sejak 2 hari SMRS dan mules-mules dirasakan
RPS semakin sering dan bertambah kuat disertai keluar lendir,
sedikit darah sejak, keputihan (-), gatal (-), bau (-), demam
selama kehamilan (-), gigi berlubang (-), gerak janin
dirasakan aktif.
R. Kontrol kehamilan di PKM hamadi 1x, di dr. Daniel, Sp.OG 1x
Kehamilan TT 1x

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-

RPD
), malaria (-)
Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi
RPK
(-)
Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 28 -30 hari, 1x
R.
tiap bulan, lama haid 4-5 hari, ganti pembalut 3-4x/hari,
Menstruasi
nyeri haid (-)
R. Belum menikah sah selama 6 tahun dengan suami yang
Pernikahan sekarang
Riw. Obs G3P2A0
I Cukup bulan/ Spontan/Bidan//2000gr/5th/ hidup
II Abortus / 12 minggu
III Cukup bulan/Spontan/Bidan//2000gr/2th/ hidup
IV Hamil Ini
R. KB : (-)

R. Sosek : Suami : SMP, Nelayan

Istri : SMA, IRT

PF : Keadaan umum : baik, Kesadaran : Compos mentis,

BB : 73kg , TB: 153cm, IMT: 31,09 kg/m2
TD = 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, SB=36,6 C
St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 30 cm

LA : memanjang, punggung kanan, kepala 4/5
DJJ : 142 dpm
Kontraksi : 2x/10/30
TBJ klinis : 2790 gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt : Portio : tebal, arah posterior
Pembukaan : 1 cm
Ketuban :-
stasion : -2, SS melintang
 CTG : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 7,7 /dl

WBC : 12,880 /mm3
PLT : 218, 000
HCT : 26,0 %

Diagnosa : G4P2A1 hamil aterm kala 1 fase laten + KPD 2 hari

Penatalaksanaa : Pro partus perabdominam

n IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1x 2gr
Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
Observasi DJJ, HIS/30 menit
Consul Anestesi, informed consent, crossmatch golongan
darah, Cek Darah rutin, Ct, Bt.
 Laporan Operasi Sectio
Caesarea
Tanggal 19-08-2017

Pasien terlentang diatas meja operasi dalam anastesi spinal

Asepsis dan tindakan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi pfannenstiel, abdomen ditembus secara tajam dan
tumpul
Setelah peritonium dibuka tampak uterus gravidarum, insisi SBR secara
semilunar, SBR disayat dan ditembus secara tumpul
Dengan menarik kaki dilahirkan bayi perempuan Jam 18.23 WIT, BB:
3100 gr, PB: 43cm, Apgar score 8/9
Pukul 18.27 WIT, lahir plasenta lengkap secara manual
Uterus diasepsis dengan betadin dan NaCl 0,9%
Kedua ujung uterus dijahit dengan vicryl
Otot dijahit dengan vicryl 2.0
Fascia dijahit dengan vicryl 1.0
Kulit dijahit dengan prolen 2.0
Perdarahan selama operasi 150 cc, urine 200 cc
Operasi selesai

Diagnosa post Op :
P3A1 aterm + Post SC a/i KPD 2 Hari
 INSTRUKSI POST
OPERASI

- Tirah baring
- Inj Ceftriaxone 1 x 2 gr/IV
- Metronidazole drip 3x500mg
- Paracetamol drip 3x500mg
- Inj. Keterolac 3x1 amp
- Inj .Vit. C 1 amp/ 24 jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Observasi keadaan umum, vital sign, balance cairan dan tanda-tanda
infeksi
- Cek Hb post operasi
- Mobilisasi bertahap
- Diet TKTP