LAPORAN JAGA MALAM

DOKTER MUDA
Minggu, 19 Agustus 2017
Dokter Konsulen dr. Ria Sp.OG

Dokter Muda Devi, Habu, Marike, Neng, Anita

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2017
 MELAPORKAN
2. Prosedur

2 Persalinan Pervaginam
1 Persalinan Perabdominam
Pasien 1
Nama Ny. Mariani Lubur/17 tahun/Polimak II/KPS
Tanggal MRS: 19-08-2017 jam 20:00 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat 2 jam SMRS.

RPS Pasien G1P0A0 HPHT 11-01-2017, TP 81-10-2017, datang

dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan
bertambah kuat sejak pkl 18.00 WIT disertai lendir (+). keluar
darah (-), Keluar air-air (+) 2 jam SMRS, gerak janin dirasakan
aktif. Keputihan (-) gatal (-) bau (-).
R. Kontrol kehamilan di PKM Enuyo polimak 3x, TT (+) 1x
Kehamilan
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-), Riwayat TB (-).

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid

Menstruasi 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (+)

R. Sudah menikah sah belum, namun hidup bersama sudah 2 tahun

Pernikahan
Riw.Obs I Hamil ini

R. KB : (-)

R. Sosek : Suami : SMA, Swasta

Istri : SMP, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 55 kg, TB: 148 cm,
TD : 120/70 mmHg, N: 82x/m, R: 20x/m, SB : 36,6C
St. Gen : K/L: CA (-/-)
St. Obs : TFU : 24 cm
LA :memanjang, punggung kanan, kepala 2/5
DJJ : 132 dpm
Kontraksi : 4x/10/40
TBJ klinis : 3.410 gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tipis lunak , arah axial
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (+)
stasion : +1,UUK kanan Anterior
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 12,3 g/dl

WBC : 13.300/mm3
PLT : 278.000
DDR : negatif

Diagnosa : G1P0A0 parturien 34 35 minggu + kala 1 Fase aktif

Penatalaksanaan : Rencanakan partus pervaginam

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan kemajuan
persalinan
JAM (2 jam
22.15 kemudian)
WIT
S : ibu ingin mengeran
O : Ku : Baik , Kes : CM
TD: 130/90 mmHg, N: 105x/m, R: 21 x/m, SB: 37,5C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 24 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 143 dpm
Kontraksi : 5x/10/45
TBJ klinis : 3.410 gr
I : Vulva/Vagina membuka perineum menonjol
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm ( lengkap )
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
stasion : +4 UUK Kanan Anterior
A : G0P0A0 parturien 34-35 minggu + Kala II
P : Pimpin Ibu meneran sesuai datangnya his
partograf
 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Perineum meregang Jam 23.25 Lahir bayi laki-laki, BB
Tampak suboksiput dibawah 3300g, PB 50 cm, AS 8/9
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban jernih
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal
Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB,
dahi, muka, dagu dan seluruh Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
kepala Dilakukan peregangan tali pusat
Hidung dan mulut dibersihkan terkendali
dengan kassa Jam 23:29 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh
Perdarahan kala III-IV 100 cc
lengan
Dengan pegangan samping badan, Ruptur Perineum grade II
dilahirkan trokanter depan dan Dilakukan perineuraphy
belakang, kemudian seluruh P3 A0 Partus Serotinus Spontan +
tungkai Perineoraphy ec. Luka Jalan Lahir
01.45
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 88x /m, RR: 21x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P3 A0 Partus Serotinus Spontan + Perineoraphy ec. Luka
Jalan Lahir
P : - Co.Amoxiclave 3 x 625 mg (PO)
- Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
- Livron B Plex 1 x 1 (PO)
- Edukasi Vulva Hygine
- Edukasi KB
- Edukasi Manajemen ASI eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Pasien 2
Nama Ny. Yohana Soplanit /26tahun/Komp RSUD Dok II/KPS
Tanggal MRS: 19-08-2017 jam 14:00 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat 2 jam SMRS.

RPS Pasien G3P2A0 HPHT 12-11-16 , TP 19-08-2017 , datang dengan

keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat
sejak pkl 16:00 WIT disertai lendir bercampur darah. Keluar air-
air (-), gerak janin dirasakan aktif. Keputihan (+) gatal (-) bau (-)

R. Kontrol kehamilan di dr.DHU SPOG 3x, TT (+) 2x

Kehamilan
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-), Riwayat TB (-).

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-) ayah pasien, jantung (-), asma (-),
alergi (-)
R. Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap
Menstruasi bulan, lama haid 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid
(+)

R. Tinggal bersama sudah 8 tahun, menikah sah 6 tahun.

Pernikahan
Riw.Ob G4P3A0
s I Cukup bulan/ RS/ Bidan/Spontan/Laki-laki/ ? / 8th/ hidup
II Cukup bulan/RS/Bidan/Spontan/perempuan/ ?/6Th/hidup
III Hamil ini
IV
R. KB : -

R. : Suami : SMA, Tukang Ojek

Sosek Istri : SMA, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 62 kg, TB: 152 cm, IMT kg/m2
TD : 110/90 mmHg, N: 90x/m, R: 20x/m, SB : 36,5C
St. Gen : CA (+/+)
St. Obs : TFU : 33 cm
LA :memanjang, punggung kiri, kepala 1/5
DJJ : 150 dpm
Kontraksi : 5x/10/45
TBJ klinis : 3100gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tebal, lunak , arah aksial
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+)
stasion : +1, UUK kanan anterior
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 7,6 g/dl

WBC : 7,5/mm3
PLT : 191.000
DDR :-

Diagnosa : G3P2A0 parturien aterm, kala 1 Fase aktif

Penatalaksanaan : Rencanakan partus pervaginam

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital dan kemajuan
persalinan
JAM (1 jam
03.00 kemudian)
WIT
S : ibu ingin meneran, ketuban pecah spontan

O : Ku : Baik , Kes : CM
TD = 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:24 x/m, SB=36,4C

St. Gen : K/L: CA (+/+)

St. Obs : TFU : 31cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 155 dpm
Kontraksi : 5x/10/55
TBJ klinis : 3.100gr
I : Perineum menonjol, vulva membuka
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
stasion : +4, UUK kanan anterior
A : G4P3A0 Parturien aterm , kala II + Anemia

P : Pimpin ibu meneran sesuai datangnya HIS

 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Jam 03.15 Lahir bayi perempuan,
Perineum meregang
BB 3200g, PB 48 cm, AS 8/9
Tampak suboksiput dibawah
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban jernih
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB, Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
dahi, muka, dagu dan seluruh
Dilakukan peregangan tali pusat
kepala
terkendali
Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa Jam 03:20 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh Perineum intak
lengan Perdarahan kala III-IV 100 cc
Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh
tungkai
PARTOGRAF
05.00
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 78x /m, RR: 20x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P4A0 partus maturus spontan + Anemia

P : - CoAmoxyclav Tab 625 mg 3x1 tab /PO

- Paracetamol tab 500 mg 2x1 tab/PO
- SF 1X1 tab/PO
- Edukasi KB
- Edukasi Hygene Vulva/Vagina
- Edukasi ASI Eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Terimakasih