LAPORAN JAGA MALAM

DOKTER MUDA
Minggu, 14 Agustus 2017
Dokter Konsulen dr. Ria Sp.OG

Dokter Muda Aloysia, Andi, Devi, Jetses, Josephin,

Febi, Fransiska, Gafri, Neng, Habu,
Intan, Marike.

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2017
 MELAPORKAN
1. Prosedur

2 Persalinan Pervaginam
Pasien 1
Nama Ny. Jamidse Mote /28tahun/Keuskupan dok II/KPS
Tanggal MRS: 12-08-2017 jam 20:15 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat 3 jam SMRS.

RPS Pasien G3P2A0 HPHT 14-10-2016, TP 21-07-2017, datang

dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan
bertambah kuat sejak pkl 15.00 WIT disertai lendir dan darah
Keluar air-air (-), gerak janin dirasakan aktif. Keputihan (-) gatal
(-) bau (-).
R. Kontrol kehamilan di PKM imbi 2x, di dr.Daniel,SP.OG 1x , TT (+)
Kehamilan 1x
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-), Riwayat TB (-).

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid

Menstruasi 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (-)

R. Sudah menikah sah 2 tahun

Pernikahan
Riw.Obs G3P2A0
I Cukup bulan/ RS/ Bidan/Spontan/Perempuan/ 2200gr/ 2th/ hidup
II Cukup bulan/ RS/ Bidan/ Spontan/ perempuan/ 2300gr/ 1th/ hidup
III Hamil ini

R. KB : (-)

R. Sosek : Suami : S1, Dinkes Prov.

Istri : S1, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 85 kg, TB: 150 cm,
TD : 120/80 mmHg, N: 85x/m, R: 20x/m, SB : 36,8C
St. Gen : K/L: CA (-/-)
St. Obs : TFU : 33 cm
LA :memanjang, punggung kanan, kepala 2/5
DJJ : 132 dpm
Kontraksi : 3x/10/35
TBJ klinis : 3.410 gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tipis lunak , arah axial
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (+)
stasion : +1,UUK kanan Anterior
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 12,3 g/dl

WBC : 13.300/mm3
PLT : 278.000
DDR : negatif

Diagnosa : G3P2A0 parturien 42 43 minggu + kala 1 Fase aktif

Penatalaksanaan : Rencanakan partus spontan

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital/ jam
Observasi kemajuan persalinan
JAM (3 jam
23.15 kemudian)
WIT
S : ibu ingin mengeran
O : Ku : Baik , Kes : CM
TD: 130/90 mmHg, N: 105x/m, R: 21 x/m, SB: 37,5C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 33 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 148 dpm
Kontraksi : 5x/10/45
TBJ klinis : 3.410 gr
I : Vulva/Vagina membuka perineum menonjol
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm ( lengkap )
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
stasion : +4 UUK Kanan Anterior
A : G3P2A0 parturien 42-43 minggu + Kala II
P : Pimpin Ibu meneran sesuai datangnya his
partograf
 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Perineum meregang Jam 23.25 Lahir bayi laki-laki, BB
Tampak suboksiput dibawah 3300g, PB 50 cm, AS 8/9
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban jernih
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal
Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB,
dahi, muka, dagu dan seluruh Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
kepala Dilakukan peregangan tali pusat
Hidung dan mulut dibersihkan terkendali
dengan kassa Jam 23:29 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh
Perdarahan kala III-IV 100 cc
lengan
Dengan pegangan samping badan, Ruptur Perineum grade II
dilahirkan trokanter depan dan Dilakukan perineuraphy
belakang, kemudian seluruh
tungkai
01.45
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 88x /m, RR: 21x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P3 A0 Partus Serotinus Spontan + Perineuraphy ec. Luka
Jalan Lahir
P : - Co.Amoxiclave 3 x 625 mg (PO)
- Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
- Livron B Plex 1 x 1 (PO)
- Edukasi Vulva Hygine
- Edukasi KB
- Edukasi Manajemen ASI eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Pasien 2
Nama Ny. Nova Sroyer /21tahun/Aspol SPN Deplat/KPS
Tanggal MRS: 14-08-2017 jam 02:00 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat 4 jam SMRS.

RPS Pasien G4P3A0 HPHT ? , TP ? , datang dengan keluhan mules-

mules yang semakin sering dan bertambah kuat sejak pkl 16:00
WIT disertai lendir bercampur darah. Keluar air-air (-), gerak
janin dirasakan aktif. Keputihan (+) gatal (-) bau (-)

R. Kontrol kehamilan di PKM Tanjung Ria 1x, TT (+) 1x

Kehamilan
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-), Riwayat TB (-).

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-) ayah pasien, jantung (-), asma (-),
alergi (-)
R. Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap
Menstruasi bulan, lama haid 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid
(+)

R. Tinggal bersama sudah 6 tahun, menikah sah 6 tahun.

Pernikahan
Riw.Ob G4P3A0
s I Cukup bulan/ RS/ dokter/Spontan/Laki-laki/ 3400gr/ 10th/ hidup
II Cukup bulan/PKM Biak/Bidan/Spontan/laki laki/3600gr/7Th/hidup
III Cukup bulan/RS/Bidan/spontan/perempuan/2600gr/4th/hidup
IV Hamil ini
R. KB : -

R. : Suami : SMA, IRT

Sosek Istri : SMA, Tukang Ojek
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 88 kg, TB: 153 cm, IMT kg/m2
TD : 140/90 mmHg, N: 90x/m, R: 20x/m, SB : 36,5C
St. Gen : CA (+/+)
St. Obs : TFU : 31 cm
LA :memanjang, punggung kanan, kepala 1/5
DJJ : 140 dpm
Kontraksi : 3x/10/45
TBJ klinis : 3100gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tipis, lunak , arah aksial
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
stasion : +1, UUK kanan anterior
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 7,6 g/dl

WBC : 7,5/mm3
PLT : 191.000
DDR :-

Diagnosa : G4P3A0 parturien aterm, kala 1 Fase aktif + anemia

Penatalaksanaan : Rencanakan partus spontan

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital dan kemajuan
persalinan
JAM (1 jam
03.00 kemudian)
WIT
S : ibu ingin meneran, ketuban pecah spontan

O : Ku : Baik , Kes : CM
TD = 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:24 x/m, SB=36,4C

St. Gen : K/L: CA (+/+)

St. Obs : TFU : 31cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 155 dpm
Kontraksi : 6x/10/55
TBJ klinis : 3.100gr
I : Perineum menonjol, vulva membuka
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
stasion : +4, UUK kanan anterior
A : G4P3A0 Parturien aterm , kala II + Anemia

P : Pimpin ibu meneran sesuai datangnya HIS

 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Jam 03.15 Lahir bayi perempuan,
Perineum meregang
BB 3200g, PB 48 cm, AS 8/9
Tampak suboksiput dibawah
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban jernih
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB, Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
dahi, muka, dagu dan seluruh
Dilakukan peregangan tali pusat
kepala
terkendali
Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa Jam 03:20 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh Perineum intak
lengan Perdarahan kala III-IV 100 cc
Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh
tungkai
PARTOGRAF
05.00
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 78x /m, RR: 20x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P4A0 partus maturus spontan + Anemia

P : - CoAmoxyclav Tab 625 mg 3x1 tab /PO

- Paracetamol tab 500 mg 2x1 tab/PO
- SF 1X1 tab/PO
- Edukasi KB
- Edukasi Hygene Vulva/Vagina
- Edukasi ASI Eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Terimakasih
Nama Ny. Hartini Wayoi /32 tahun/Padang Bulan/KPS
Tanggal MRS: 04-08-2017 jam 20:45 WIT

KU Mules-mules makin sering dan bertambah kuat disertai keluar

air-air dari jalan lahir 2 jam SMRS
RPS Pasien G3P2A0 HPHT 02-11-2016, TP 09-08-2017, datang
dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan
bertambah kuat sejak pkl 17.00 WIT disertai lendir darah, gerak
janin dirasakan aktif. Keputihan (-) gatal (-) bau (-)

R. Kontrol kehamilan di PKM Imbi 3x usia kehamilan 5 bulan dan 6

Kehamilan bulan, tempat praktik dr.Daniel, Sp.OG 2x, TT (+) 2x
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-),
Riwayat malaria (-)

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap

Menstruasi bulan, lama haid 3-4 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid
(+)

R. Sudah menikah dengan suami I (13 tahun), Suami II/sekarang

Pernikahan (1 tahun)
JAM (3 jam
23.15 kemudian)
WIT
S : ibu ingin meneran ketuban pecah spontan
O : Ku : Baik , Kes : CM
TD: 130/80 mmHg, N: 101x/m, R: 22 x/m, SB: 37,3C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 33 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 1/5
DJJ : 142 dpm
Kontraksi : 4x/10/45
TBJ klinis : 3.410 gr
I : vulva /vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : teraba tipis lunak
Pembukaan : 9 cm
Ketuban : (-) pecah spontan, mekoneal
stasion : +2,UUK kanan anterior
A : G3P2A0 parturien 42-43 minggu + Kala I tak maju
P : Rencanakan partus spontan
Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital dan kemajuan persalinan
Riw.Obs G3P2A0
I Cukup bulan/ RS/ Bidan/Spontan/perempuan/ 2700 gr/ 13th/ hidup
II Cukup bulan/ RS/ Bidan/ Spontan/ perempuan/ 3000gr/ 9th/ hidup
III Hamil ini

R. KB : -

R. Sosek : Suami : SMA, Polisi

Istri : SMA, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 65 kg, TB: 155 cm, IMT 28,9 kg/m2
TD : 120/80 mmHg, N: 78x/m, R: 20x/m, SB : 36,8C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 29 cm
LA :memanjang, punggung kiri, kepala 3/5
DJJ : 145 dpm
Kontraksi : 5x/10/50
TBJ klinis : 2.790 gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : Tipis lunak , arah axial
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (-), jernih
stasion : -1, SS teraba melintang
CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : Tidak dilakukan

Lab : Tidak dilakukan

Diagnosa : G3P2A0 parturien aterm, kala 1 Fase aktif

Penatalaksanaan : Rencanakan partus spontan

Observasi DJJ, HIS/30 menit
Observasi keadaan umum, tanda- tanda vital/ jam
Observasi kemajuan persalinan 4 jam kedepan
JAM (dua
22.50 setengah
WIT jam
kemudian)
S : ibu ingin meneran

O : Ku : Baik , Kes : CM
TD = 110/80 mmHg, N: 88x/m, R:22 x/m, SB=36,9C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 29 cm
LA : Memanjang, punggung kiri, kepala 0/5
DJJ : 155 dpm
Kontraksi : 5x/10/55
TBJ klinis : 2.790 gr
I : Perineum menonjol, vulva membuka
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) mekoneal
stasion : +3, UUK kiri anterior
A : G3P2A0 parturien aterm Kala II

P : Pimpin ibu meneran sesuai datangnya HIS

Observasi DJJ, HIS/ 5 menit
 Laporan Partus
Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS Spontan
Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di
vulva
Jam 22.56 Lahir bayi perempuan,
Perineum meregang
BB 2900g, PB 46 cm, AS 8/9
Tampak suboksiput dibawah
simpisis. Dengan suboksiput Air ketuban mekoneal
sebagai hipomoklion, kepala Bayi dikeringkan dan diselimuti
mengadakan defleksi maksimal Tali pusat dijepit dan dipotong
sehingga berturut-turut lahir UUB, Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
dahi, muka, dagu dan seluruh
Dilakukan peregangan tali pusat
kepala
terkendali
Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa Jam 23.05 lahir spontan plasenta
Dengan pegangan biparietal, lengkap
tarikan kebelakang dan ke depan, Dilakukan massase fundus uteri,
dilahirkan bahu depan dan kontraksi baik
belakang, dan kemudian seluruh Ruptur perineum grade 1
lengan Perdarahan kala III-IV 50 cc
Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh
tungkai
01.00
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80, N: 78x /m, RR: 20x/m, SB: 36,8C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada
A : P3A0 partus maturus spontan

P : - CoAmoxyclav Tab 625 mg 3x1 tab /PO

- Paracetamol tab 500 mg 2x1 tab/PO
- SF 1X1 tab/PO
- Edukasi KB
- Edukasi Hygene Vulva/Vagina
- Edukasi ASI Eksklusif
- Mobilisasi bertahap
Terimakasih