Identitas

IDENTITAS PENDERITA Nama Suami : Tn. Z

Nama : Ny. K Umur : 45
Umur : 41 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan Terakhir : SMA
Pendidikan Terakhir : SMP Agama : Islam
Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa
Suku/bangsa : Jawa Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Status : Menikah
Tangga
Alamat : Kedung
Status : Menikah banteng Rt03/04
Alamat : Kedung
banteng Rt03/04 Tanggal masuk RSMS : 03 Februari 2017

Tanggal periksa : 03 Februari 2017

Anamnesis
Keluhan Utama Keluhan Tambahan
Perut membesar Mudah lelah, pusing (+),
perdarahan dari jalan lahir (-),
keputihan (-), pusing (+), nyeri
saat senggama (+).
RPS
Pasien datang ke poli kebidanan dan kandungan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto pada hari Jumat, 03 Februari 2017 P0A3 dengan keluhan merasa ada
benjolan di perut bawah, yang baru disadari oleh pasien sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengaku mengalami menstruasi tidak teratur, dalam satu bulan pasien dapat
mengalami dua kali menstruasi selama 7-8 hari dengan perdarahan yang banyak dan
bergumpal-gumpal. Pada saat menstruasi mengaku mengganti pembalut lebih dari 6
dalam sehari. Pasien juga mengaku nyeri hebat pada perut bagian bawah setiap kali
menstruasi, nyeri saat menstruasi telah dirasakan semenjak pasien remaja, nyeri
dirasakan seperti disayat pisau. Selain itu, pasien juga mengaku ada nyeri saat
bersenggama. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan, pusing, lemas,
mual, dan muntah. Pasien juga menyangkal telah mengalami amenorrhea maupun
pernah menggunakan KB. Keluhan perdarahan dari jalan lahir disangkal, keluhan
keputihan disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat asma : disangkal Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat kejang : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit kandungan: disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 9 hari
Siklus haid : tidak teratur/2 kali dalam 1 bulan
Dismenorrhoe : ada
Jumlah darah haid : banyak (sehari ganti pembalut > 6 kali)
Riwayat Menikah
Pasien menikah sebanyak satu kali, pernikahan selama 10 tahun
Riwayat Obstetri
P0A3
Abortus uk 1 minggu
Abortus uk 2 minggu
Abortus uk 18 minggu
HPHT :-
Riwayat ANC
-
Riwayat KB
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB
Riwayat Ginekologi
Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Kuret : 3 kali, terakhir pada tahun 2014
Riwayat Keputihan : tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suaminya Kebutuhan hidup sehari-hari diakui tercukupi oleh penghasilan suami. Pasien
berobat ke Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan menggunakan BPJS-PBI. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayuran, pasien mengaku lebih sering
makanan instan, kopi dan gorengan.
 Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 85 kg

Keadaan gizi : Obesitas

IMT :85 kg/ (1,56m)2 = 34,9 kg/m2

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 96x/mnt

Suhu : 36,5oC

Pernafasaan : 20 x/menit

Status Generalis
Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : mesocephal, simetris

Mata : simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+ normal, isokor, diameter 3/3 mm, edema
palpebra -/-

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-/-)

Pemeriksaan leher

Trakea : deviasi (-)

Gld Tiroid : dbn

 Limfonodi Colli : dbn
Pemeriksaan Toraks

Paru

Inspeksi :dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi intercostal (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Palpasi :Vokal fremitus paru kanan = paru kiri, ketinggalan gerak (-)

Perkusi :sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi :SD vesikuler, RBH (-/-), RBK (-/-), Wh (-/-)

Jantung

Inspeksi :Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada sebelah kiri atas.

Palpasi :Teraba ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS, ictus cordis kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) N

Perkusi : timpani.

Palpasi : nyeri tekan (+) Hipogastrik

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Pemeriksaan ekstermitas

Superior : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
 supel didaerah yang dipalpasi, untuk bagian yang menonjol teraba
benjolan diameter 7x7 konsistensi kenyal, permukaan rata, berbatas
tegas, mobile.
Status Genitalia
Status Genitalia Eksterna
Mons pubis : Distribusi rambut pubis merata
Labia mayora : Massa (-), hiperemis (-)
Labia minora : Massa (-), hiperemis (-)
Introitus vagina :Fluksus (-), fluor albus (-), massa (-),hiperemis
(-), pembesaran kelenjar bartholini (-), perdarahan pervaginam (+)
segar
Ostium Uteri Externum: menutup
Portio : sebesar jempol tangan, permukaan licin, kenyal, tidak
rapuh, nyeri goyang (-)
Corpus Uteri : sebesar telor bebek
Adnexa parametrium :Adnexa parametrium dekstra teraba massa
kistik ukuran 7x7 cm, permukaan rata, batas tegas, mobile (+), nyeri (-)
Adneksa sinistra massa (-) nyeri (-).
Cavum Douglas : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 10,7 g/dl 13-16
Hematocrit 40 % 40-48
Leukosit 9,7 ribu/l 5-10
Trombosit 218 ribu/l 150-400
PT 9.5 detik
APTT 25.6 detik
KIMIA
KLINIK
Glukosa Sewaktu 106 mg/dl <180
Ureum 20,4 mg/dl 15-43
Creatinin 0,6 mg/dl 0,6-1,5
SGOT 25 u/L 0-34
SGPT 50 u/L 0-40
1. Pemeriksaan USG :
Ultrasonografi (USG) Abdomen :
Tampak gambaran massa ireguler, ruangan masa kistik
yang sebagian besar meliputi dinding uterus.
C. Diagnosis di VK IGD
P0A3, Usia 41 tahun suspek mioma uteri dd adenomiosis
dengan abortus berulang
Pulmo : Sd vesicular +/+,
RBH -/-, RBK -/-, WH -/-

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi: BU(+) N
Perkusi : pekak di daerah
masa
Palpasi : NT (+) regio bawah
abdomen
St. Genital :
TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,50C
Mata : Conjunctiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-).
Thorax :
Cor : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Sd vesicular +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/-
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU(+) N
Perkusi : pekak di daerah masa
Palpasi : NT (+) regio bawah abdomen
St. Genital :
Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin,
OUE tertutup, uterus sebesar telur bebek, adnexa dekstra teraba massa kistik ukuran 7x7 cm, permukaan rata,
batas tegas, mobile (+), nyeri (-), adneksa kiri dalam batas normal, darah (-), discharge (-).
Assessment
P0A3 41 tahun suspek mioma uteri dd adenomiosis dengan riwayat abortus berulang.
Planning
Observasi KU
Pro laparotomy explorasi tanggal 04 februari 2017
Mengambil sampel darah
Usaha darah
Terapi dul tab 2 buah (+)
Sabtu 04/02/2017 pukul 05.00 wib
Ruang Teratai
Subjectife
Pasien merasakan perut semakin membesar, merasa terdapat benjolan pada perut bagian bawah, perdarahan dari jalan lahir (-)
Objectif
KU : tampak sakit sedang/CM
Tanda Vital :
TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,50C
Mata : Conjunctiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-).
Thorax :
Cor : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Sd vesicular +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/-
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU(+) N
Perkusi : pekak di daerah masa
Palpasi : NT (+) regio bawah abdomen
St. Genital :
Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin, OUE t
OPERASI
Dimulai pukul 08.40 wib
Selesai pukul 09.15 wib
Jenis pembedahan laparotomy explorasi+adhesiolisis+reseksi adenomiosis. OSADA
Assessment sebelum pembedahan
Tumor uterus dd adenomiosis dengan perlengketan
Assessment sebelum pembedahan
Tumor uterus dd adenomiosis dengan perlengketan
S
a
b
t
u
0
4
/
0
2
/
2
0
1
7
p
u
k
u
l
1
0
Sabtu 04/02/2017 pukul 17.00 wib
Ruang Teratai
Subjectife
Pasien mengatakan nyeri luka bekas operasi, BAK
DC (+), BAB (-), FLATUS (+)
Objectif
KU : tampak sakit sedang/CM
Tanda Vital :
TD : 110/80 mmhg
N : 99 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,50C
Mata : Conjunctiva anemis(-/-),
sklera ikterik(-/-).
Thorax :
Cor : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Sd vesicular +/+, RBH -/-,
RBK -/-, WH -/-
Abdomen
Inspeksi : datar, kassa operasi (+),
Auskultasi : BU(+) N
Mata : Conjunctiva
anemis(-/-), sklera ikterik(-/-).
Thorax :
Cor : S1>S2, gallop (-),
murmur (-)
Pulmo : Sd vesicular +/+,
RBH -/-, RBK -/-, WH -/-

Abdomen
Inspeksi : datar, kassa operasi