Laporan Kasus Mati 2

HIV-AIDS DENGAN
TB MILIER
SELLY CINTYA GUSMAN

Prodi PPDS I
Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2017

1
TINJAUAN PUSTAKA

2
RALAT

Hal 17
Leher : kaku kuduk (-)

3
 TB milier : penyakit limfohematogen
sistemik akibat penyebaran kuman M.
Definisi Tuberculosis dari kompleks primer,
yang biasanya terjadi 2-6 bulan setelah
infeksi awal.

kuman Mycobacterium Tuberculosis, berbentuk batang,

ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.
faktor predisposisi : infeksi pada waktu kecil,
Etiologi malnutrisi, HIV/AIDS, mengkonsumsi alkohol, diabetes
melitus, penyakit ginjal kronik, dialisis, post
gatrectomy, transplantasi organ, kehamian, post
partum, dan keganasan, penggunaan obat-obat
imunosupresi

Dari semua pasien dengan

Epidemiologi Tuberkulosis, diperkirakan 1,5
% memiliki Tuberkulosis milier
4
 5 PATOGENESIS

TB Milier
tersangkut di
penyebaran (gambaran lesi
ujung kapiler, dan
Kuman TB hematogenik diseminata yang
membentuk
generalisata akut menyerupai butir
tuberkel
padi-padian)

5
 penurunan
nafsu
makan
diare demam

penurunan
mual berat
badan

batuk Manifestasi batuk

darah Klinik berdahak

sakit keringat
kepala malam

sakit perut mengiggil

nyeri dada
6
DIAGNOSIS

1.Gambaran klinis

1.Gambaran klasik foto thorak : tuberkel

halus (millii) yang tersebar merata diseluruh
lapangan paru

1.Lesi paru berupa gambaran

retikulonodular difus bilateral di belakang
bayangan milier yang dapat dilihat pada foto
toraks

Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi

7
8 PENATALAKSANAAN

1.Rawat inap

1.Panduan obat 2 RHZE / 4 RH. Pada keadaan khusus

(sakit berat), pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan
dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE
/ 7 RH, dan alternatif 2RHZE / 7R3H3

1.Pemberian kortikosteroid tidak rutin

8
 KOINFEKSI HIV - TB

WHO 8,6 juta kasus TB (2012) 1,1 juta TB HIV

75% di wilayah Afrika
2,9 juta kasus TB (2012), jumlah kematian karena
(2013) TB : 410.000 kasus, 160.000 orang wanita dengan
HIV positif.

Global Orang dengan HIV 30 X lebih berisiko untuk sakit

TB
Report > 25% kematian pada ODHA disebabkan oleh TB
320.000 orang meninggal karena HIV terkait
(2013) dengan TB
9
DIAGNOSIS TB - HIV

Pemeriksaan dahak SPS

Pemeriksaan tes cepat Xpert MTB/Rif

Pemeriksaan biakan dahak pada ODHA yang BTA

negatif

Pemeriksaan foto toraks

10
 Pengobatan ARV dimulai
dalam waktu 2-8 minggu
pertama setelah dimulainya
pengobatan TB dan dapat
ditoleransi baik.

11
 ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat seorang pasien wanita usia 40 tahun di
bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak
tanggal 27 Agustus 2017 pukul 18.00 dengan :

Keluhan utama : (autoanamnesis)

Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit
12
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lemah, letih,
Sesak nafas Pucat
lesu

Batuk BAB dan

Demam
berdahak BAK normal

Keringat Bercak putih

malam di lidah

Penurunan Penurunan
nafsu makan BB

13
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri
kepala

Nyeri
Kejang
perut

Tidak
ada
Perdarahan
Mual
Muntah
Luka di
sudut
mulut

14
RIWAYAT PENGOBATAN

Kontrol
HIV reaktif di
Poliklinik
Puskesmas 2 Rapid Tes Belum diberi
VCT RSUP
bulan yang HIV Reaktif obat
Dr. M. Djamil
lalu
Padang

15
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat
OAT

Tranfusi
Tidak Penyakit
ada keganasan

Penyakit
gula
16
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Suami
kedua
meninggal
karena HIV
(2011)

Rapid test
HIV pasien
nonreaktif
(2011)

Tidak ada
keluarga
menderita
TB

17
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL,
EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

Pembantu rumah tangga

Janda, menikah 2x

Suami pertama (2003), petani, cerai, status HIV tidak

diketahui, anak 1 perempuan 13 tahun
Suami kedua (2008) pedagang, anak tidak ada, meninggal

Anak tinggal dengan pasien, tes HIV belum

dilakukan

18
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL,
EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

Narkoba
Alkohol

Merokok
Tidak Tato
ada

Seks
Bebas

19
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : sakit sedang Tinggi Badan : 153 cm

Kesadaran : cmc Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg BMI : 20,5 kg/mm2
Nadi : 104 x/menit, (normoweight)
regular,
pengisian cukup Sianosis : Tidak ada
Nafas : 26 x/menit Edema : Tidak ada
Suhu : 38,0C Anemis : Ada
Ikterus : Tidak ada

20
 ...PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kulit : Kulit teraba hangat, turgor kulit

baik, skrofuloderma (-)
KGB : Tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening
Kepala : Normosefal
Rambut : Warna hitam tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera
tidak ikterik, pupil isokor
3mm/3mm, refleks cahaya +/+.
21
 ...PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Hidung : Deviasi septum tidak ada,

deformitas tidak ada
Gigi & mulut : Tampak membran putih di lidah
tersebar merata. Mukosa tidak
hiperemis, Tonsil T1-T1 hiperemis
(-), caries (-), atrofi papil lidah (-)
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid
tidak membesar, kaku kuduk (-)

22
 ...PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Paru
Paru Depan Paru Belakang
Inspeksi Inspeksi
Statis : normochest, simetris kiri Statis : Simetris kiri dan kanan
dan kanan, sela iga normal
Dinamis : Simetris kiri dan kanan
Dinamis : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi: Sonor, batas paru hepar RIC V Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2
kanan jari
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -
Ronkhi -/-, Wheezing -/- /-, Wheezing -/-

23
 ...PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Jantung Abdomen
Inspeksi : Inspeksi :
Iktus kordis tidak terlihat. tidak tampak
Palpasi : membuncit
Iktus kordis teraba 1 jari Palpasi :
medial LMCS RIC V seluas Hepar dan Lien
kuku ibu jari, tidak kuat angkat, tidak teraba
thrill (-).
Perkusi :
Perkusi :
timpani,
Batas kanan LSD, batas atas
RIC II, batas kiri 1 jari medial chestboard
RIC V, pinggang jantung (+). phenoment (-)
Auskultasi : Auskultasi :
Bunyi jantung murni, irama BU(+)N
teratur, bising (-), M1>M2,
P2<A2.
24
 ...PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (-)

Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan
Rectal Toucher : Tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak : Udem (-/-), reflek fisiologis (+/+),
reflek patologis (-/-)

25
 EKG
Irama : sinus takikardi QRS kompleks : 0,08 detik
HR : 104 x/menit, regular SV1 + RV5 : < 35
Gelombang P : normal R/S V1 :< 1
PR interval : 0,16 detik ST segmen : isoelektrik
Axis : normal Gelombang T : normal
Kesan : sinus takikardi

26
 HASIL LABORATORIUM

Hb : 8,8 g/dl
Hematokrit : 28%
Leukosit : 8.010 /mm3
Trombosit : 306.000 /mm3
LED : 10 mm / jam
Hitung Jenis : 0/0/2/90/8/0
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : mikrositik hipokrom
Leukosit : Jumlah normal, netrofilia shift to the right,
limfopenia
Trombosit : Jumlah normal, morfologi normal
Kesan : Anemia ringan mikrositik hipokrom, netrofilia shift to the
right, limfopenia

27
 HASIL LABORATORIUM
Urinalisa
Makroskopis Mikroskopis Kimia
Warna : Kuning Leukosit : 0-1 /LPB Protein : Negatif
Kekeruhan : + Eritrosit : 0-1 /LPB Glukosa : Negatif
Berat Jenis : 1,025 Silinder : Negatif Bilirubin : Negatif
pH : 5,5 Kristal : Negatif Urobilinogen : +
Epitel : Gepeng

Kesan : dalam batas normal

Feses Rutin
Makroskopis Mikroskopis

Warna : Coklat Lekosit : 1-2 LPB

Konsistensi : Lunak Eritrosit : 0-1 LPB
Darah : Negatif Telur cacing : Negatif
Lendir : Negatif
Kesan : dalam batas normal

28
 1.Dispnea

BB turun 1.Batuk

MASALAH
1.Oral
1.Demam
candidiasis

1.HIV
1.Anemia
AIDS
29
Diagnosis Kerja

Tuberkulosis Milier
HIV AIDS dengan Candidiasis Oral dan Wasting
Syndrome
Anemia ringan mikrositik hipokrom e.c
penyakit kronik

Diagnosis Banding

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP)

Anemia ringan mikrositik hipokrom e.c
defisiensi Fe

30
Pukul 18.30 pH : 7,4
pCO2 : 39 mmHg
pO2 : 87 mmHg
HCO3-: 20,4 mmol/L
Analisa gas Beecf : -0,2 mmol/L
darah SO2 : 96%
Kesan : dalam batas normal

X-ray Thorak PA
Kesan : TB Milier

Konsul Konsultan
Pulmunologi (via
telepon)
Kesan : TB milier
Anjuran :
OAT Kategori I
Cek SGOT/SGPT

31
Terapi Pemeriksaan anjuran
Istirahat/ ML TKTP 1675 kkal Retikulosit, MCV, MCH, MCHC
(karbohidrat 1.000 kkal, protein 63 gr, SGOT, SGPT, Albumin, Globulin
lemak 47 gr) / 02 2L/i Ureum, kreatinin
IVFD NaCl 0,9% 8 jam / kolf Natrium, kalium, clorida
Paracetamol 3 x 500 mg (po) SI, TIBC, Feritin
N-asetyl sistein 3 x 200 mg (po) HbsAg, Anti HCV
Flukonazol 1 x 150 mg (po) CD4
Cotrimoxazol 1 x 960 mg (po) BTA sputum I, II dan III
INH 1 x 300 mg (po) Ekspertise X-ray Thorak PA
Rifampisin 1 x 450 mg (po) GeneXpert sputum
Etambutol 1 x 750 mg (po)
Pirazinamid 1 x 1000 mg (po)
B6 1 x 10 mg (po)

32
Follow up

28 Agustus 2017 (07.00)

S/ sesak (+), batuk (+), demam (+), kuning (-), nyeri perut (-), gatal
(-), mual (-), muntah (-). Buang air kecil berwarna kemerahan
(+)
O/
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sakit sedang CMC 120/70 mmHg 92 x/menit 26 x/menit 37,9oC

33
Keluar Hasil
Labor:
Ekspertise A/
MCV : 77 fL X-ray Torak Tuberkulosis
MCH : 26 pg
MCHC : 33 %
PA : Milier
Retikulosit : 1,4 %
Cor : besar dan HIV AIDS
GDS : 178 mg/dl
bentuk normal dengan
Ureum : 18 mg/dl
Candidiasis
Kreatinin : 0,6 mg/dl Gambaran Oral dan
Albumin :3,4 g/dl
Globulin : 3,5 g/dl
infiltrat halus Wasting
SGOT : 45 u/L menyebar Syndrome
SGPT : 18 u/L dikedua
Natrium : 120 Mmol/L lapangan paru Anemia ringan
Kalium : 3,6 Mmol/L mikrositik
Clorida : 78 Mmol/L Sinus dan hipokrom e.c
Osmolaritas diafragma baik penyakit kronik
= 256 mosm/L
Kesimpulan : Euvolemic
Kesan :
hiponatremia, TB Milier hypotonic
hipoosmolar hyponatremia

34
Ekspertise X-ray
Torak PA :
Cor : besar dan
bentuk normal
Gambaran infiltrat
halus menyebar
dikedua lapangan
paru
Sinus dan diafragma
baik
Kesimpulan :
TB Milier

35
 Konsul Konsultan
Alergi Imunologi Hematologi Ginjal Hipertensi
Onkologi Medik
Kesan : HIV-AIDS dengan Kesan :
Candidiasis oral dan Kesan :
wasting syndrome Anemia ringan mikrositik
hipokrom e.c. penyakit Hiponatremi ec renal
Anjuran : kronis loss ec HIV-AIDS
Cotrimoxazole 1 x 960
mg DD/ Advis :
Fluconazol 1 x 150 mg Anemia ringan mikrositik IVFD NaCl 3%
ARV tunda setelah 2 hipokrom ec defisiensi besi 12 jam/kolf (2 kolf)
minggu pengobatan TB Advis : Cek SI, TIBC,
Cek CD4, HbsAg, Anti Feritrin Cek Natrium post
HCV koreksi

36
Follow up

30 Agustus 2017 (07.00)

S/ sesak (+) berkurang, batuk (+), demam (+), kuning (-), nyeri
perut (-), gatal (-), mual (-), muntah (-). Buang air kecil
berwarna kemerahan (+)
O/
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sakit sedang CMC 110/70 mmHg 84 x/menit 24 x/menit 37,7oC
 A/ Tuberkulosis Milier
Keluar Hasil Labor:
Feritin : 840,51 ng/ml
CD4 : 16 sel/uL
HbsAg: nonreaktif
AntiHCV: negatif
BTA I/II/III : -/-/-
HIV AIDS dengan
Candidiasis Oral dan
Wasting Syndrome
Anemia ringan
mikrositik hipokrom
e.c penyakit kronik
Hiponatremi ec renal
loss ec HIV-AIDS

Konsul Konsultan Hematologi Onkologi Medik

Kesan : Anemia ringan mikrositik hipokrom e.c penyakit kronik
Advis : Atasi penyakit dasar

38
Follow up

31 Agustus 2017 (02.00)

S/ penurunan kesadaran, sesak (+) meningkat, batuk (+), demam
(+), kejang (-) kuning (-)
O/
KU Kes TD Nadi
MAP Nafas T
Sakit Somnolen 100/70 80 84 24 37,7oC
berat GCS 13 mmHg x/menit x/menit
E4M5V4
Leher : kaku kuduk (-)
Paru
Paru Depan
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor, batas paru hepar RIC V kanan
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi +/+ basah halus
nyaring di kedua lapangan paru, Wheezing -/-
Paru Belakang
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor, peranjakan paru sulit dinilai
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi +/+ basah halus
nyaring di kedua lapangan paru, Wheezing -/-
Q-SOFA = 2
40
A/ Penurunan Kesadaran ec
Hipoksia
DD/
Hiponatremi
Toxoplasmosis Serebri
Sepsis ec Hospital Acquired
Pneumonia
TB milier
HIV AIDS dengan candidiasis
oral dan wasting syndrome
Anemia ringan mikrositik
hipokrom e.c penyakit kronik
P/ O2 5 L/menit
Pasang NGT diet, ganti diet
dengan makanan cair
IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
Inj. Meropenem 3 x 1 gr iv
Inf. Levofloxacin 1 x 750 mg iv
Inf Paracetamol 1 gr iv
Nebulisasi n-asetyl sistein 300
mg/8 jam
Pasang kateter, balance cairan
Kontrol intensif
Cek analisa gas darah,
hemoglobin, hematokrit,
leukosit, trombosit, elektrolit,
ureum, kreatinin, bilirubin total
Konsul neurologi
41
Pukul 02.30
S/ penurunan kesadaran, sesak (+) meningkat, batuk (+), demam
(+), kejang (-) kuning (-)
O/
KU Kes TD MAP Nadi Nafas T
Sakit Somnolen 100/70 73 110 32 38,8oC
berat GCS 13 mmHg x/menit x/menit
E4M5V4

Keluar Hasil A/ Penurunan Kesadaran

Laboratorium Analisa gas darah ec Hipoksia
Hb : 8,6
pH : 7,50 Sepsis ec Hospital
g/dl
Hematokrit pCO2 : 38 mmHg Acquired Pneumonia
pO2 : 58 mmHg
: 26%
HCO3-: 29,6 mmol/L
TB milier
Leukosit :
15.730/mm3 Beecf : 6,4 mmol/L HIV AIDS dengan
Trombosit SO2 : 92% candidiasis oral dan
: 371.000/mm3 Kesan : wasting syndrome
Natrium : 136
Mmol/L alkalosis metabolik, Anemia ringan
Kalium : 3,5 hipoksemia mikrositik hipokrom
Mmol/L
Clorida : 98
e.c penyakit kronik
Mmol/L P/ O2 NRM 10 L/menit
Kesan : Anemia, 42
Leukositosis
Pukul 07.00
S/ penurunan kesadaran, sesak (+), batuk (+), demam (-), kejang (-)
kuning (-)
O/
KU Kes TD MAP Nadi Nafas T
Sakit Somnolen 100/70 80 100 28 37oC
berat GCS 13 mmHg x/menit x/menit
E4M5V4

Keluar Hasil Laboratorium A/ Penurunan Kesadaran ec

Ureum : 27 mg/dl Hipoksia
Kreatinin : 0,8 mg/dl Sepsis ec Hospital
Total Bilirubin : 0,7 mg/dl Acquired Pneumonia
Bilirubun direk : 0,1 mg/dl
TB milier
Bilirubin indirek : 0,6 mg/dl
SGOT : 35 u/L HIV AIDS dengan
SGPT : 47 u/L
candidiasis oral dan
wasting syndrome
Kesan : dalam batas normal
Skor PSI : 100 (Kelas IV) Anemia ringan mikrositik
SOFA score : 5 hipokrom e.c penyakit
kronik 43
 Konsul Konsultan
Pulmunologi Penyakit Tropik Hematologi Konsul
Infeksi Onkologi Medik Neurologi
Kesan : Kesan : Kesan :
Penurunan Kesadaran
Kesan :
Sepsis ec Hospital
ec Hipoksia Acquired Pneumonia Anemia ringan Ensefalopati
Sepsis ec Hospital mikrositik metabolik
Acquired Pneumonia
HIV AIDS dengan hipokrom e.c
TB milier
candidiasis oral dan
penyakit kronik Anjuran :
wasting syndrome
Anjuran : Sepsis ec Hospital
Terapi sesuai
Anjuran : penyakit
Nebulisasi n-asetyl Acquired
sistein 300 mg/8 jam IVFD NaCl 0,9% Pneumonia dalam
6jam/kolf
Inj. Meropenem 3 x 1
gr iv Antibiotika lanjut Advis :
Inf. Levofloxacin 1 x Cek procalcitonin Tranfusi PRC
750 mg iv
Kultur sputum, urin,
sampai Hb 10
OAT dilanjutkan
darah mg/dl
Kultur sputum

44
Pukul 16.00
S/ penurunan kesadaran, sesak (+), batuk (+), demam (+), kejang (-)
O/
KU Kes TD MAP Nadi Nafas T
Sakit Soporous 80/50 60 115 30 38oC
berat GCS 10 mmHg x/menit x/menit
E3M4V3

Mata : konj. anemis (-) Keluar Hasil Laboratorium

Jantung : cardiomegali (-), Procalcitonin : 0,61 ng/ml
murmur (-) (moderate risk to severe sepsis)
Paru : bronkhovesikuler, Analisa gas darah
rhonchi (+/+), pH : 7,43
wheezing (-/-)
pCO2 : 51 mmHg
Abdomen : bising usus (+) pO2 : 38 mmHg
normal
HCO3-: 33,9 mmol/L
Extremitas: akral teraba dingin Beecf : 9,6 mmol/L
SO2 : 74%
Kesan : hipoksemia 45
SOFA score = 7
 Konsul Konsultan Penyakit
Tropik Infeksi
Kesan : Syok Sepsis ec Hospital
Acquired Pneumonia
A/ Anjuran :
Syok Sepsis ec Hospital Loading NaCl 0,9% 30 cc/kgBB
Acquired Pneumonia dalam 3 jam sampai MAP 65
atau urin output
Penurunan Kesadaran 0,5cc/kgBB/jam
ec Hipoksia
Bila target MAP tidak tercapai,
TB milier drip Norepinephrine 0,01
HIV AIDS dengan ug/kgBB/menit titrasi naik per
candidiasis oral dan 15 menit sampai MAP 65
wasting syndrome Bila dosis Norepinephrine
sudah sampai 0,1
Anemia ringan ug/kgBB/menit namun
mikrositik hipokrom e.c MAP<65, drip Hidrocortisone
penyakit kronik 2 x 100 mg iv
Kontrol intensif/15 menit
Evaluasi urin, bendungan paru,
pengisian nadi 46
 Daftar Kontrol Intensif Pasien

Pukul TD (mmHg) MAP Nadi (x/mnt) Nafas (x/mnt) Suhu (C)

16.00 80/50 60 110 30 38

16.15 80/60 66 112 28 38
16.30 90/60 70 106 28 38,2
16.45 90/50 63 108 26 38,4
17.00 80/50 60 106 28 38,5
17.15 80/50 60 100 28 38,4
17.30 80/50 60 110 29 38,3
17.45 80/60 66 108 30 38,2
18.00 80/60 66 112 28 38,2
18.15 90/60 70 110 32 38,3
18.30 90/60 70 106 30 38,2
18.45 80/60 66 110 28 38
19.00 80/50 60 110 32 38

47
Pukul 19.00
S/ penurunan kesadaran, sesak (+), batuk (+), demam (+), kejang (-)
O/
KU Kes TD MAP Nadi Nafas T
Sakit Soporous 80/50 60 110 32 38oC
berat GCS 10 mmHg x/menit x/menit
E3M4V3

Mata : konj. anemis (-) A/

Jantung : cardiomegali (-), Syok Sepsis ec Hospital
murmur (-) Acquired Pneumonia terkontrol
Paru : bronkhovesikuler, norepinefrin
rhonchi (+/+), Penurunan Kesadaran ec
wheezing (-/-) Hipoksia
Abdomen : bising usus (+) TB milier
normal HIV AIDS dengan candidiasis
Extremitas: akral teraba dingin oral dan wasting syndrome
Jumlah urin : 150 cc (urin Anemia ringan mikrositik
cukup) hipokrom e.c penyakit kronik
48
P/
Drip Norepinefrin 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9% titrasi naik tiap
15 menit sampai MAP 65, mulai dari 0,01 g/kgBB/menit,
maksimal 0,1 g/kgBB/menit.
IVFD NaCl 0,9% 6jam/kolf (three way)
Kontrol intensif/15menit
Daftar Kontrol Intensif Pasien
TD Nadi Nafas Suhu Norepinefrin
Pukul MAP
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (/kgBB/menit)
19.15 80/40 53 112 29 38,3 0,01 g
19.30 80/50 60 108 30 38 0,02 g
19.45 80/50 60 110 28 38 0,03 g
20.00 80/60 66 110 28 38 0,04 g
20.15 80/60 66 106 30 38 0,04 g
20.30 80/60 66 108 30 38,2 0,04 g
20.45 90/60 70 108 32 38 0,04 g
21.00 90/60 70 104 32 38 0,04 g 49
Pukul 21.00
S/ penurunan kesadaran, sesak (+), batuk (+), demam (+), kejang (-)
O/
KU Kes TD MAP Nadi Nafas T
Sakit Soporous 90/60 70 104 32 38oC
berat GCS 10 mmHg x/menit x/menit
E3M4V3

Mata : konj. anemis (-) A/

Jantung : cardiomegali (-), Syok Sepsis ec Hospital
murmur (-) Acquired Pneumonia belum
Paru : bronkhovesikuler, teratasi
rhonchi (+/+), Penurunan Kesadaran ec
wheezing (-/-) Hipoksia
Abdomen : bising usus (+) TB milier
normal
Extremitas: akral teraba dingin HIV AIDS dengan candidiasis
oral dan wasting syndrome
Jumlah urin : 100 cc (urin
cukup) Anemia ringan mikrositik
hipokrom e.c penyakit
SOFA score = 9 kronik 50
P/
Pertahankan dosis norepinefrin, target MAP 65
Kontrol intensif per jam

Daftar Kontrol Intensif Pasien

TD Nadi Nafas Suhu Norepinefrin
Pukul MAP
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (/kgBB/menit)
22.00 90/60 70 110 30 38 0,04 g
23.00 80/60 66 110 34 38,2 0,04 g
00.00 80/60 66 108 32 38 0,04 g
01.00 90/60 70 106 32 38 0,04 g
02.00 90/60 70 110 34 38,2 0,04 g
03.00 90/60 70 110 35 38 0,04 g
04.00 80/60 66 112 35 38 0,04 g
05.00 80/50 60 110 36 37,8 0,04 g 51
1 September 2017 (05.00)
S/ penurunan kesadaran, sesak (+), batuk (+), demam (+), kejang (-)
O/
KU Kes TD MAP Nadi Nafas T
Sakit Soporous 80/50 60 110 36 37,8oC
berat GCS 6 mmHg x/menit x/menit
E2M2V2

Mata : konj. anemis (-) A/

Jantung : cardiomegali (-), Syok Sepsis ec Hospital
murmur (-) Acquired Pneumonia belum
Paru : bronkhovesikuler, teratasi
rhonchi (+/+), Penurunan Kesadaran ec
wheezing (-/-) Hipoksia
Abdomen : bising usus (+) TB milier
normal
Extremitas: akral teraba dingin HIV AIDS dengan candidiasis
oral dan wasting syndrome
Jumlah urin : 400 cc (urin
cukup) Anemia ringan mikrositik
hipokrom e.c penyakit
kronik 52
P/
Lanjut Titrasi naik norepinefrin per 15 menit sampai MAP 65
Kontrol intensif tiap 15 menit

Daftar Kontrol Intensif Pasien

TD Nadi Nafas Suhu Norepinefrin
Pukul MAP
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (/kgBB/menit)
05.15 80/50 60 108 32 38 0,05 g
05.30 80/50 60 106 32 38 0,06 g
05.45 70/40 50 110 34 38,2 0,07 g
06.00 70/p - Halus 35 38 0,08 g
06.15 70/p - Halus 35 38 0,09 g
Jumlah urin: 75cc (urin cukup)

53
Pukul 06.30
Pasien apneu. Tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba,
EKG flat. Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan dokter,
keluarga, perawat dan dokter muda dengan COD : Syok
Sepsis ec Hospital Acquired Pneumonia

7 September 2017
Keluar hasil kultur sputum:
Ditemukan Candida spp

Keluar hasil kultur darah:

Darah tidak ditemukan pertumbuhan kuman ( steril )

54
 DISKUSI KASUS
55

Telah dirawat pasien wanita, 40 tahun di Bangsal Penyakit Dalam RSUP

Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis :

Syok Sepsis ec Hospital Acquired Pneumonia

HIV-AIDS stadium IV
TB Milier
Anemia sedang mikrositik-hipokrom ec penyakit kronis
Hiponatremi ec renal loss ec HIV AIDS

55
 Rapid Test Candidiasis
BB>10kg
HIV Reaktif Oral HIV AIDS
Suami ke2 Stadium IV
CD4 16 Wasting
HIV AIDS
sel/ml syndrome

56
 demam lama
batuk berdahak
BB

foto toraks PA
kesan TB Milier

TB MILIER

57
Angka TB pada ODHA 40X lebih tinggi

Tingkat mortalitas HIV-TB 4X lebih tinggi

CD4 <100 cells/mL, TB ekstraparu dan

milier 70% dari seluruh bentuk TB

Gillespie dan Bamfoed (2009) :

infeksi diseminata (penyakit milier) dapat muncul
tanpa adanya bukti infeksi paru aktif
58
Pasien TB-HIV
pemeriksaan GeneXpert

Pemeriksaan lain
Interferon-gamma release assays (IGRA)

59
 Pemberian OAT pasien HIV (+) = HIV (-)

Prinsip pengobatan pasien TB-HIV : OAT 2 minggu, lalu

terapi ARV tanpa memperhatikan jumlah CD4.

Pasien TB-HIV / CD4< 200 sel/mm3, diberikan

kotrimoksazol sebagai profilaks primer 960 mg/hari
hingga OAT selesai atau CD4 naik >200 sel/mm3 pada
pemeriksaan 2 kali interval 6 bulan berturut-turut

60
Anemia SI menurun
Mikrositik
penyakit TIBC meningkat
hipokrom Feritiin normal
kronis

61
 Rawatan hari ke-4:
Penurunan kesadaran
Q-SOFA = 2
Sepsis ec
Nafas > 22 x/menit
Paru : Bronkovesikuler, rh
HAP
+/+ basah halus nyaring

62
 angka kejadian HAP pada pasien HIV sebanyak 24 kasus per 1000
pasien rawatan per tahun
Franzeti et all
(Italy, 2006)

Pasien HIV berisiko 25X lebih besar menderita pneumonia karena

rendahnya nilai limfosit CD4 dan tingginya jumlah RNA-HIV
Skor Pneumonia Severity Index (PSI) pada pasien 100 (Kelas
Risiko IV) dengan risiko mortalitas sedang

6 kuman patogen penyebab 80% HAP adalah Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, E.coli, Acitenobacter sp, dan
SENTRY Enterobacter sp.
Amerika

63
64
Terapi sepsis berdasarkan International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock (2012)
resusitasi cairan
terapi antibiotik intravena pada pasien diberikan Meropenem 3 x
1 gr dan Levofloxacin 1 x 750 mg

Current International guide line

merekomendasikan bahwa Norepinefrin dan dopamine mempunyai

ekuivalensi untuk terapi syok septik

SSC (2012)

Pemberian steroid pada sepsis merupakan salah satu rekomendasi

sebagai support hemodinamik dan terapi tambahan jika pasien dengan
syok sepsis gagal terapi resusitasi cairan dan vasopresor, yaitu drip
hidrokortison intravena 200 mg per hari.

64
 penyebab utama
MJ Fine kematian : gagal napas
dkk (42,5%), aritmia jantung
(8%), dan sepsis (5,3%).

65
 66 TABEL KONTROL BALANCE
CAIRAN
Input Output
Tanggal Balance
Infus Oral Urine Feses Muntah IWL
27-28 Agustus
750 cc 500 cc 600 cc 100 - 360 +190 cc
2017
28-29 Agustus
1500 cc 1000 cc 1200 cc 150 - 720 +430 cc
2017
29-30 Agustus
1500 cc 1000 cc 1200 cc 200 - 720 +380 cc
2017
30-31 Agustus
2000 cc 900 cc 1200 cc 200 - 720 +780 cc
2017
31 Agustus
2000 cc 900 cc 1200 cc 100 - 720 +880 cc
1 Sept 2017
67
TERIMA KASIH