LAPORAN JAGA

KAMIS, 9 NOVEMBER 2017

IDENTITAS

Nama Tn. M
Umur 61 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
No. RM 998764
Tanggal Pemeriksaan 23 November 2017
Status Perkawinan Kawin
Negeri Asal Indonesia
Agama Islam
Tanggal Lahir 8 Agustus 1956
Suku Minang
KELUHAN UTAMA

Nyeri dada sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri dada sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Durasi >20 menit, Nyeri dada seperti rasa
dihimpit. Nyeri menjalar ke punggung. keringat dingin (+). Mual (+), muntah (-), sesak (+) sejak 6
hari sebelum masuk rumah sakit tidak menciut dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan.
riwayat PND (+), DOE (+), OP (+), kaki sembab (-)
Berdebar-debar (-), pusing (-), pingan (-)
Faktor resiko CAD: Hipertensi (+) rutin minum captopril. Smoker (+). DM (-). FH (-)
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Payakumbuh dengan CHF Fc. III + UAP + AKI
RIFLE I.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Stroke (-)
Asma (-)
Gastritis (-)
FAKTOR RESIKO KARDIOVASKULER

Hipertensi (+)
DM (-)
Merokok (+)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Sedang

Kesadaran CMC
Tekanan Darah 138/72 mmHg
Nadi 86x/menit
Nafas 18 x/menit
Suhu Afebris
Tinggi Badan 160 cm
Berat Badan 60 kg
Body Mass Index 23,43 (normal)
 Kepala : Simetris, normosefal
Rambut : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Deviasi septum nasi (-), tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
KGB : Tidak ada pembesaran KGB superfisial
JVP : 5 + 2 cmH2O
 Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral linea mid clavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas atas RIC II, batas kanan linea sternalis dextra
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rh +/+ Wh -/-
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : Tidak ada kelainan

Anus : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Edem -/-
LABORATORIUM RUTIN

Hb : 13,1 g/dl
Leukosit : 3660
HT : 37 %
Trombosit : 145000
GDS/Ureum/Creatinin/CrT : 114/35/1,6/--
Na/K/Cl/Ca : 125/3,3/88/7,6
PT/APTT : 11,5/ 50,2
Troponin I : 0,2
HbSAg : NR
TIMI SCORE

Usia 61 tahun :0
Faktor Risiko CAD :0
Diketahui CAD : 0
ASA 7 hari :0
Nyeri/Angina :1
ST deviasi :0
Biomarker :1
2
GRACE SCORE

Usia 61 tahun : 55
Heart rate 86 : 7
SBP 138 : 37
Cr 1,6 : 14
Killip II : 21
Arrest : 0
Peningkatan marka : 15
ST deviasi : 0
149
 Sinus Rythm, QRS rate 74 x/ menit, axis N, P wave N, PR interval 0,12, QRS durasi 0,08, ST-T
change (-), Q patologis II,III,aVF, LVH (-), RVH (-).
DIAGNOSIS

NSTEMI TIMI 2/7 GS 149

CHF Fc II ec HHD
Susp CAP
TINDAKAN

IVFD RL 1 kolf/24 jam

Furosemid 1x40mg
Aspilet 1x80 mg,
Lasix 1x40mg
Colpidogrel 1x75mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Atrovastatin 1x4mg
alprazolam 1x0,5 mg,
laxadin 1x10 mg,
PCT infus 1 gr