OBSTRUCCIN INTESTINAL

KEVIN SORALUZ FARAS

MR2 GASTROENTEROLOGA
HBAAA
 DEFINICIN:

Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y

los gases en un segmento del intestino.

Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la

patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y
tratamiento precoz.
Epidemiologa

Las causas ms frecuentes son:

-Bridas y adherencias postoperatorias(60-
70%) Intestino delgado
-Hernias (15-20%)
-Tumores (10-15%) I. grueso
El nivel ms frecuente de asentamiento de
obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.
 Causas ms frecuentes segn grupo de
edad
Nios

Recin nacido Malformaciones congnitas

leo meconial

Lactante Megacolon congnito

Infancia Invaginacin intestinal

 Adultos:

Edad media:
Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%)
Hernia estrangulada

Ancianos:
Cncer de colon
Fecaloma
 CLASIFICACIN
Presentacin Localizacin Intensidad Patogenia

Aguda Intestino Completa Mecnica:

delgado: - simple

Subaguda - proximal - estrangulacin

- asa cerrada
(yeyuno)
Crnica - distal Funcional:
(ilen)
- paraltica
- pseudo-obs
Intermitente
Incompleta
Intestino
Normalidad (suboclusin)
grueso
clnica
 Clasificacin segn la patogenia

Obstruccin mecnica (leo mecnico)

Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico,
anatmico o estructural que impide la progresin del
contenido intestinal.
Obstruccin paraltica (leo paraltico)
Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un
obstculo.

Obstruccin mecnica

Obstruccin mixta
Obstruccin paraltica
 CAUSAS MS FRECUENTES DE CADA TIPO

leo mecnico: leo paraltico (adinmico)

Adherencias Postoperatorio
Hernias Pancreatitis/clico nefrtico
Neoplasias Peritonitis
Abscesos Metablico (hipoK+)
Vlvulos Sepsis
EII
DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA
CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL

Antecedentes personales Sugiere

Ciruga abdominal previa Sd. adherencial

Hernia inguinal o crural Estrangulacin herniaria
Cambios en el hbito Cncer de colon
intestinal
Clicos biliares leo biliar

Encamamiento prolongado Fecaloma

Cardiopata previa Isquemia mesentrica
 FISIOPATOLOGA

1. FASE LESIONAL O INICIAL

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
3. FASE TERMINAL
1. FASE LESIONAL O INICIAL

DISTENSIN
ABDOMINAL

Alteraciones en motilidad intestinal

Acumulacin de gas
Acumulacin de lquidos
Acumulacin de la flora intestinal
PROLIFERACIN
BACTERIANA
1. FASE LESIONAL O INICIAL

Alteraciones en motilidad intestinal:

OBSTRUCCIN cambio mioelctrico Hiperperistalsis
(intest. lucha: dolor abd. clico + oleada peristltica)
Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de
contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por
relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist.
Neuroentrico parietal)
Acumulacin de gas:
Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%).
Fermentacin bacteriana (CH4).
Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica
(CO2).
Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).
 1. FASE LESIONAL O INICIAL

Acumulacin de lquidos (Phidrosttica>20 cmH2O)

- Deglucin Secuestro de lquidos
(H2O y electrolitos)
- Jugos digestivos menor superficie de absorcin.
- Hipersecrecin refleja en respuesta a la distensin.
Acumulacin de la flora intestinal
Estancamiento contenido intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (GRAM- y ANAEROBIOS).
Prdida lquidos, absorcin
Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

A) Secuestro progresivo de lquidos:

P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS
EDEMATIZADAS y lquido entre asas.
PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por
rebosamiento y aspiracin NG teraputica.

COMPENSADA POR:
DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + - Respuesta
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS adrenrgica ( RVP).
- Activacin del
(Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE SRAA ( Na+, K+ y
H+).
(Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica) - Secrecin de ADH.
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas
Hiperpresin intraluminal
Agresin Bacteriana
Inflamacin (EDEMA asas) Acmulo de radicales libres,
activ. Cel. Inflamatorias
(citoquinas, quimioquinas, NO,
enz. Proteolticas):LOCAL y
SISTMICO

Fracaso MICROCIRCULACIN
Dificultad irrigacin y drenaje venoso
ISQUEMIA parcial (progresiva)total SRIS
GANGRENA PERFORACIN
PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
C) Traslocacin bacteriana:
Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas)
ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a
circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o
transperitoneal) SEPSIS
 PROLIFERACIN
BACTERIANA

ISQUEMIA TISULAR Liberacin de ENDOTOXINAS

(fracaso de funcin al peritoneo
barrera y del
peristaltismo)
TRANSLOCACIN
BACTERIANA

Bacterias en Sepsis
Aumento de
hgado endotoxina circulante

Bacterias en cavidad
peritoneal (CONTENIDO
FECALOIDEO)

Bacterias en vena Cambios tisulares Generacin de

porta tardos por radicales libres
isquemia
3. FASE TERMINAL

Shock Sptico
Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)
Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):
Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de
asas intestinales
GRAVE COLAPSO
Dificulta retorno venoso VCI
CARDIOVASCULAR(dbito cardiaco)
Comprime RIN: I. Renal
RESPIRATORIO (hipoxia)
Comprime DIAFRAGMA
I. Renal(oligoanuria)
Comprime CORAZN II. HTIC y coma.

SRIS FMIO y muerte

 DISTENSIN INTESTINAL
(AUTOPERPETUADA)

Prdida de
agua y Edema y estasis
elctrolitos Absorcin
venosa
secrecin
Hemorragia
Vmito Presin
Deshidratacin intraabdominal Isquemia
reflejo
Traslocacin
K, Cl,
Hipoventilacin Bacteriana Perforacin
Alcalosis
Metablica (atelectasias)
Peritonitis 2aria
Oliguria,
GC, PVC, SHOCK
Taquicardia,
FMIO SHOCK
HIPOVOLMICO
Hipotensin SPTICO
Muerte
OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:

- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica).

- Hiperamilasemia (necrosis intestinal).
- Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis).
- Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al
ayuno)
- LDH plasmtica (gangrena intestinal).
- Hemoconcentracin
CLNICA

Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Distensin abdominal
Ausencia de emisin de heces y gases
 RESUMEN
LEO MECNICO LEO MECNICO LEO ADINMICO
SIMPLE COMPLICADO
DOLOR Clico/ intermitente. Continuo con Continuo, sordo,
ABDOMINAL Intensidad progresiva exacerbaciones. difuso.
Intenso desde el Poco intenso
inicio
VMITOS Gran volumen. Poco volumen. Tardos,
Biliogstricos al Muy tempranos, tipo intermitentes.
inicio, despus reflejo. Tipo rebosamiento.
fecaloideos Frecuentes. Fecaloideos
DISTENSIN Localizada Localizada Difusa
ABDDOMINAL

AUSENCIA DE S, a veces S, a veces Si

HECES Y GASES emisiones diarreicas emisiones diarreicas
 TACTO RECTAL
OBLIGATORIO!!!
Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin
Fecalomas
Tumores de implantacin baja
Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas
Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas
Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)
DATOS ANALTICOS

LEUCOCITOSIS

Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS

ELECTROLITOS

GASOMETRA ARTERIAL

ORINA

OTROS
DATOS ANALTICOS

ESTRANGULACIN INTESTINAL
Hiperamilasemia de origen mal conocido
Dx. diferencial con pancreatitis aguda:
Ca bajo
Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis

INFARTO INTESTINAL
Aumento de LDH y CPK plasmticas
Aumento de dialdehido-malnico plasmtico
 RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE
Bipedestacin y decbito supino.
-Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio.
-Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin.
I-Intestino delgado distendido:
localizacin central
vlvulas conniventes
II-Colon distendido:
zonas lat y parte sup del abdomen
haustras
 Estrangulacin

Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa

cerrada.
Presencia de pseudotumor.
Ausencia de vlvulas conniventes.
Fijacin de asa afectada: no cambia de localizacin
Niveles hidroareos escasos.
 leo biliar:
Paso de un clculo, a travs de la pared de la
vescula biliar al intestino delgado.

Signos rx:
-Aerobilia
-Obstruccin total o parcial del Intestino
delgado
-Gran cantidad de lquido en las asas
dilatadas
-Puede verse el clculo si contiene
suficientes sales clcicas
Intestino grueso:
La semiologa radiolgica depende de la competencia o no de la
vlvula ileocecal:
Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del
ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado.
Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con
escasa dilatacin cecal.
Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.
 OTROS ESTUDIOS

Ecografa: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el

gas intestinal. No obstante, permite detectar asas
edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido
libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de
leo reflejo.

Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una

tumoracin obstructiva o estenosante para diagnosticarla y
comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo
intestinal puede ser diagnstico y teraputico.
OTROS ESTUDIOS

Colonoscopia: Menos til por la difcil preparacin colnica del

paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera
el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se
sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga
urgente) o diagnstica (neoplasias).

TAC y RMN: Valoracin de patologas no diagnosticadas por

los anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de
asas, participacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Tratamiento Mdico preoperatorio

SNG
Reposicin de lquidos y electrlitos
Medida de la PVC y monitorizacin del GC
Tto. Alcalosis Metablica: NaCl Lactato de Ringer
Tto. Acidosis Metablica: Bicarbonato de Na
ATB de amplio espectro
Vendajes elsticos en m.inferiores.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Estrangulacin distensin abdominal en las Rx durante el
perodo de descomprensim (sonda) CIRUGA.

La obstruccin parcial persiste 48 72hrs. se transforma en

una obstruccin completa LAPAROTOMIA.

Si la descompresin con SN no produce una mejora

significativa clnica y radiolgica 24 48 hrs. CIRUGA.
OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO

INDICACIONES DE CIRUGA:

Falta de alivio de los sntomas con tratamiento

expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.

Empeoramiento de los sntomas bajo observacin.

 MOMENTO PTIMO PARA LA
INTERVENCIN

Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)

Reposicin hidroelectroltica.
Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
Descompresin gastrointestinal
Hematocrito >= 36%
Administracin de antibiticos de amplio espectro
Reconocimiento y tratamiento de enfermedades
coexistentes.
 La clave para el tratamiento
quirrgico de pacientes con
obstruccin del intestino delgado es
intervenir antes que aparezca
gangrena intestinal
 Sd. Ogilvie

Pseudoobstruccin aguda del colon

Ancianos, encamados, con enfermedades crnicas o
traumatismos
Si dimetro cecal >12cm , riesgo perforacin
Tto:
1. Descompresin con enemas y tto de apoyo
2. Colonoscopia descompresiva
3. Reseccin
4. Neostigmina
 RESUMEN TTO
SOI

Obstruccin Obstruccin
mecnica adinmica

CA Colon
I.D. I.G.

Diverticulitis

Vlvulos

Intususcepcin
Obstruccin Obstruccin
Recidivante postoperator
ia
Sd. Ogilvie
OBSTRUCCIN MECNICA

1. I.D. Reseccin + Anastomosis 1

-Colon (D) y transverso : Reseccin +

Anastomosis 1

2. I.G.
-Colon (I), sigma y recto
1. Prtesis autoexpansible (temporal)
2. I. Hartmann (*)
3. Reseccin 1 + Anastomosis 1
(previo lavado intraoperatorio)
4. Colectoma Subtotal con
ileosigmoidostoma o ileorrectostoma
(*)