By.

Aza / L / 22 hari / MR : 6360 / Umum

MRS : 26-02-2016 / 19.37 WIB
INA-CBG : K-1-40-II
DPJP : dr. Vita Indriasari, SpBA
KU: Keluar BAB lewat luka operasi
AK:
Sejak 2 minggu SMRS, orang tua pasien mengeluh keluar BAB lewat luka bekas operasi diperut
anaknya, keluhan sebelumnya diawali jahitan luka operasi terbuka, keluhan tidak disertai dengan kembung,
muntah, demam. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat saat lahir usus berada diluar perut, tidak terbungkus selaput, riwayat kebiruan dan sesak
tidak ada, karena keluhannya kemudian pasien dibawa ke RSHS. Karena pada saat itu ruangan di RSHS tidak
tersedia maka pasien dirujuk ke RS-Advent. Saat usia 1 hari di RS Advent, pasien dilakukan operasi
penutupan perut dan pasien dirawat di NICU, pada saat 7 hari sesudah operasi luka operasi terbuka dan
tampak feses keluar dari luka operasi
Saat hamil, ibu pernah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi hasilnya dikatakan normal. Riwayat ANC teratur
setiap bulan ke bidan. Pasien lahir dari ibu, P2A0, usia gestasi cukup bulan, lahir spontan, ditolong bidan,
langsung menangis, berat badan lahir 2600 gr. Pasien sudah disuntik vitamin K dan segera dirujuk ke RSHS.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : CM
N : 140x/mnt
R : 32x/mnt S : 36,5oC
Kepala : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, air mata (+), mukosa mulut
dan bibir lembab
Thoraks : Bentuk dan Gerak simetris, VBS Ki=Ka, Rh -/-, Wh -/-

Status Lokalis
Abdomen :
I : datar, tampak luka operasi terbuka di abdomen tengah ukuran 4 x 5 cm, dasar
usus, tampak perforasi di intestinal (sulit dinilai) feses (+) cair. granulasi (+),Kulit
sekitar luka kemerahan. Anoperineal: anus (+)
A : bising usus normal
P : lembut
Foto Rontgen
 LABORATORIUM

PT/APTT/INR 12,4/23,7/1,11
Hb 13,9
Ht 41
L 8.100
T 32.000
B/E/Batang/Segmen/L/M 0/1/0/58/33/8
SGOT/SGPT 63/53
Ur/Cr 18/0,26
GDS 128
Na/K 126/4,9
Bilirubin Total/Direk 1,97/1,38
Albumin/Protein total 2,6/4,4
CRP 111,5
 Diagnosis kerja:
Perforasi Intestinal pada pasien Gastroschisis yang sudah dilakukan Skin Closure + Wound Dehisence
+ Hiponatremia + Dehidrasi Ringan

Manajemen :
Diet ASI adlib
Infus RL M : 240cc D: 144cc
8 jam 1 : 122 + 80 = 102 cc/8jam -----> 13 cc/ jam
16 jam 2 : 122 + 160 = 282 cc/16 jam -----> 18 cc/ jam

Koreksi natrium 12 X 0,6 X 2,4 = 17 meq

M : 2,4 x 2 = 5meq tercukupi dalam cairan rehidrasi
Cefotaxim 2 x 125 mg IV
Metronidazol 3 x 24 mg IV
Rawat perforasi intestinal (sebagai stoma ) dan rawat luka operasi

K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440