Delayed Post Traumatic Vasospasm

Leading to Ischemia in a Patient with

Mild Traumatic Brain Injury
Jean-Edouard Loret1,2*, Ilyess Zemmoura1, IQROMMATUL LAILA
Benjamin Daumas- Duport3, Kvin Buffenoir2,
Jrme Paulus4 and Olivier Hamel2 012116417

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2015
 ABSTRACT

Artikel ini menerangkan gejala iskemik pasca

traumatik vasospasme pada pasien cedera otak
ringan.

Seorang perempuan 17-tahun mengalami adanya

hemiparesia kiri, kebingungan dan mydriasis kanan 14
hari setelah cedera kepala sedang yang
mengakibatkan luka memar otak dan perdarahan
subarachnoid cisternal basal. Supraclinoidal bilateral
arteri carotis interna vasospasme dan bagian depan
(anterior) dan arteri cerebral tengah didiagnosa
menderita stroke.
 ABSTRACT

Dia tidak menjalani decompressive craniectomy

dan balloon angioplasty. Pasien dengan cedera
otak ringan dan lesi serius pada hasil tomografi
awal harus dievaluasi dengan strategi skrining
awal menggunakan precomputed tomographic
angiografi dan transcranial doppler untuk
mendiagnosis posttraumatic vasospam.
 INTRODUCTION

Trauma sub-arachnoid hemorrhage

(tSAH) diakui yang paling sering pada
trauma lesi pada otak. Namun, akan
menjadi kasus pertama gejala iskemik
pasca-traumatic vasospasm (PTV) setelah
cedera otak traumatis ringan (TBI),
gambaran TBI dengan Glasgow Coma
Scale (GCS) skornya tidak kurang dari
13.
 CASE REPORT

Seorang perempuan berusia 17 tahun jatuh dari tangga dan

mengalami cedera kepala dengan kehilangan kesadaran
sementara. Glasgow Coma Scale (GCS)14. CTSCAN
menggambarkan adanya luka memar basifrontal kiri, hematom
tipis pada subdural frontal kanan bersifat konveks dan frontal
kiri falx cerebri, garis tengah mengalami pergeseran kurang
dari 5 mm, tSAH dengan prepontine, chiasmatic dan sylvian
cisternal darah (gambar 1).
 Gambar 1

Figure 1 Axial initial CT scan showing a prepontine sub-

arachnoid hemorrhage (a) and left basifrontal contusion, thin
subdural hematomas of the right frontal convexity and the left
frontal falx cerebri, midline shift < 5 mm (b).
Skor CT rotterdam [1] adalah 3. Selama hari-hari
berikutnya, orientasi penuh, tanpa defisit neurologis
focal, dan sakit kepala berat berkurang karena
efek analgetik yang diminum, Hasil CT-SCAN tetap
sama. 9 hari setelah jatuh tidak ada tanda defisit
neurologis apapun. Pada hari ke 14, dia tiba-tiba
mengalami hemiparesia kiri, penurunan kesadaran
dan fluktuasi mydriasis kanan. Gcs skor adalah 10.
CT-SCAN baru menunjukkan hypodensity di frontal
hemisfer dekstra (gambar 2).
Figure 2 Axial CT scan on day 14 showing
new hypodensity in the right frontal lobe.
CT-Angiografi (CTA) menunjukkan penyempitan
bilateral supraclinoidal arteri karotid internal (ICA)
(gambar 3)

Figure 3 Left
anterolateral view of
the circle of Willis by
3D reconstructed
CTA showing a
narrowing of the
supraclinoidal left
(arrow head) and
right (double arrow
head) internal
carotid arteries.
Difusi Weighted Magnetic Resonance Imaging (MRI)
menggambarkan iskemia akut di bagian anterior
kanan dan kanan tengah arteri cerebral (gambar 4).

Figure 4 Diffusion
weighted MRI
(b1000) on day 14
confirming ischemia
interritories of the
right anterior and the
right middle cerebral
arteries.
Pasien tidak mengkonsumsi obat yang
menginduksi vasospasm.
Mengingat kondisi pasien yang
memburuk dan adanya penemuan
radiologis, diputuskan untuk
decompressive craniectomy.
Setelah operasi, pasien menjalani
pengelolaan Endovaskuler arteri
karotid internal vasospasm. Arteri
femoralis cannulated, dan kateter
NPDTM utusan 6-Perancis (Cordis
Warren, NJ, USA) ditempatkan di
arteri karotis interna.
Beberapa hari kemudian, hemiparesia hampir seluruhnya
teratasi. Dia telah diberikan pengobatan dan rehabilitasi
fisik 2 minggu kemudian dengan kelemahan wajah kiri,
lumpuh ektremitas atas sebelah kiri dan keluhan ringan
bagian depan. Hasil neurologis akhir menurut skala hasil
diperpanjang Glasgow 3 bulan adalah pemulihan baik
atas (GOS-E 8) . Dia melanjutkan sekolah di tingkat yang
sama. Cranioplasty dilakukan dua bulan setelah
craniectomy.
 DISKUSI
Pada Pre-Ct SCAN, tSAH dikenali dari otopsi sebagai trauma
lesi otak yang paling sering, juga dikenali sebagai prediksi
dari hasil klinis yang lebih buruk dan telah diusulkan sebagai
sebuah faktor penyebab delayed PTV, Namun usulan ini belum
diterangkan sepenuhnya. Vasospasm yang dihasilkan dari
aneurysmal SAH merupakan komplikasi terkenal, yang terjadi
hingga 40% pasien tetapi menghasilkan gejala neurologis
iskemik hanya dalam 50% dari kasus vasospasm, dan
biasanya dimulai sekitar 3 hari setelah onset SAH. Risiko
vasospam maksimal dalam 7 hari, tetapi resiko bisa bertahan
hingga 2 minggu.
Insiden PTV sebenarnya pasti, tetapi dengan kepala
cedera parah, dan repeated transcranial doppler (TCD)
dan penggunaan rasio lindegaard , kira-kira 40%. PTV
tampaknya lebih umum pada pasien hyperthermia, skor
awalnya rendah dan pada pasien muda . Menurut
zubkov & al, tidak ada pasien dengan awal skor hingga
12 menderita PTV. CT-SCAN faktor risiko tidak jelas
dikenal pasti. Banyak laporan mengkonfirmasi bahwa
adanya perdarahan subaraknoid setelah cedera kepala
berpengaruh secara signifikan pada insidens PTV.
Jumlah dan lokasi perdarahan subarachnoid juga
dapat berperan dalam prognosis TBI. Selanjutnya PTV
dapat dilihat pada pasien dengan perdarahan
intraventrikular, subdural hematoma dan parenchymal
kontusio tetapi tidak pada orang-orang dengan CT-
SCAN biasa, edema serebral atau hematoma
ekstradural. Dalam ringkasan, pasien muda (< 45
tahun), dengan tSAH cisterna basalis dan kontusio
basifrontal atau basitemporal di awal CT-SCAN
kepala, mungkin menggambarkan PTV.
 Tujuan mendefinisikan pasien berisiko tinggi PTV
supaya bisa memberikan perawatan pencegahan
untuk populasi.
Oral Nimodipine (60 mg setiap 4 jam) harus
dikelola setelah aneurysmal SAH selama 21 hari
untuk mencegah vasospasm . Namun demikian tidak
terdapat bukti bahwa pengobatan pencegahan ini
harus diajukan setelah tSAH.
TCDdapat digunakan untuk deteksi arteri vasospasm
CTA merupakan pemeriksaan pilihan untuk mendiagnosa
arteri serebral vasospasm
Tinggi tingkatan korelasi CTA tampaknya kurang tepat pada
kuantifikasi tingkat vasospasm dan penilaian distal arteri
dibanding DSA.
Recommandations ini dapat diterapkan untuk manajemen tSAH,
tetapi paparan sinar-x harus dipertimbangkan.
Decompressive craniectomy pada infark ringan pada arteri
serebral secara signifikan mengurangi kematian dan kecacatan.
patients with diffusion weighted MRI infarct volume > 145cm3
who were treated within 48 hours of stroke onset. In HAMLET
(Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with
Life-threatening Edema Trial) 22% dari pasien yang dirawat
dilakukan pembedahan arteri serebral tengah ditambah arteri
serebral posterior atau anterior penanganan pasien. Oleh
karena itu, mempertimbangkan usia pasien, penanganan pasien
yang mengalami volume dan tertunda kerusakan neurologis yang
kita akan rekomendasikan penggunaan hemicraniectomy dalam
kasus-kasus seperti PTV iskemik.
 KESIMPULAN

screening strategies mungkin berguna untuk awal

mendiagnosa PTV dan mencegah kerusakan iskemik pada
pasien muda dengan TBI (bahkan ringan atau sedang) dan
basal cisternal tSAH atau basal serebral contusion pada
awal CT SCAN. Meskipun mengidentifikasi faktor-faktor
risiko PTV tidak jelas, dan efisiensi dari setiap obat
pencegahan saat ini tidak pasti, studi diperlukan untuk
menilai pasien yang benar-benar membutuhkan pemeriksaan
lengkap ini dan pengobatan pencegahan pasca-traumatic
serebral vasospasm.
CRITICAL APPRAISAL
JOURNAL
 Judul :

Delayed Post Traumatic Vasospasm Leading to

Ischemia in a Patient with Mild Traumatic Brain Injury
Sudah sesuai dengan isi penelitian
 ABSTRACT

Terdiri dari 4 paragraf

Komponen : introduction, case report,discussion,

conclutions

lebih dari dari 250 kata

Ada kata kunci

Laporan kasus
 ANALIS PICO
KRITERIA JAWAB PEMBENARAN & CRITICAL THINKING

P Ya pasien muda (< 45 tahun), dengan cedera kepala ringan

I tidak Tidak ada intervensi

C tidak

O Ya berguna untuk mendiagnosa awal PTV dan mencegah

kerusakan iskemik pada pasien muda dengan TBI (bahkan
ringan atau sedang) dan basal cisternal tSAH atau basal
serebral contusion pada awal CT SCAN.
Terima
Kasih