JOURNAL READING

Oleh:
Raisya Farah Monica
Pembimbing:
dr. Hasymi Hanafi, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SYARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2017
Pendahuluan
Transient Ischemic episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan oleh iskemia fokal
pada otak, atau retina, sumsum tulang belakang , tanpa menyebabkan
Attack (TIA) infark akut pada tubuh.
June 2009 2 juta individu didiagnosis dengan TIA

Minor Stroke Dengan kriteria National Institues of Health Stroke Scale (NIHSS) < 3
(Stroke ringan) Di China, 3 juta pasien baru dengan onset setiap tahun, 30% = stroke
ringan

stroke memiliki tingkat kekambuhan

berisiko : stroke berulang dan Oleh karena itu, intervensi dini
10-20% dalam 3 bulan dan biasanya
melumpuhkan serebral pada sangat penting untuk pasien
terjadi dalam 2 hari pertama setelah
tahap awal stroke minor/ TIA
onset awal (5,6).
Guideline Amerika terbaru

Dosis awal
clopidogrel
oral 325 mg
(Clop)
aspirin (ASA)

metodologi Hankey dan Eikelboom

Clop + ASA >>> ASA

lebih efektif, risiko perdarahan rendah pada pasien yang berisiko tinggi stroke berulang
Tujuan Penelitian (Cochrane)
untuk mengeksplorasi keefektifan Clop + ASA dalam studi klinis skala besar yang
diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir, untuk mencegah kejadian vaskular iskemik
dan untuk mencirikan risiko kejadian perdarahan pada tahap awal pasien TIA / minor
stroke yang berisiko tinggi stroke berulang dan kemungkinan perdarahan rendah.
Metode Penelitian Prosedur eksperimen

Systematic review dan meta-analisis dari penelitian yang dipublikasikan, tidak ada
persetujuan pasien atau persetujuan etis yang diperlukan untuk penelitian ini.
Perancangan dan implementasi penelitian ini sesuai dengan kriteria Preferred
Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis (PRISMA)
Metode Penelitian Kriteria Kelayakan
RCT
TIA / stroke minor yang berusia 18 tahun
intervensi: case: Clop + ASA, kontrol: ASA saja

Inklusi Hasil: stroke berulang, mortalitas vaskular, infark miokard (MI), dan kejadian
hemoragik mayor

studi yang tidak dipublikasikan

studi tanpa penilaian dari indeks pengukuran
studi dengan data yang hilang, sehingga analisis statistik tidak dapat dilakukan
Ekslusi Penelitian yang diterbitkan ulang
Metode Penelitian Strategi Pencarian
PubMed, Cochrane, EMBase, Medline, dan Web of Science

aspirin, antiplatelet therapy, cerebral ischemia, clopidogrel,

minor stroke, randomized controlled trial, dan transient
ischemic attack

Pembacaan judul dan abstrak membaca full-text

Metode Penelitian Pengambilan data dan
Pengukuran Hasil
Lembar ekstraksi data yang diujicobakan digunakan dengan informasi berikut meliputi:
judul penelitian, jumlah pasien, usia rata-rata pasien, persentase pasien laki-laki, mendapat dosis obat dari
kelompok percobaan, mendapat dosis obat dari kelompok kontrol, interval waktu dari timbulnya gejala
memasuki studi, durasi pengobatan, dan persentase pasien yang tidak menindaklanjuti

Investigator akan mengekstrak semua data dari laporan. Ketidaksepakatan diselesaikan melalui
konsultasi. Bila perlu, kami menghubungi pengarang yang sesuai melalui e-mail untuk mendapatkan data
yang akurat. Hasil utama meliputi stroke rekuren, dan MI dan mortalitas vaskular adalah hasil sekunder,
dan kejadian hemoragik utama adalah untuk hasil keamanan.
Metode Penelitian Evaluasi risiko bias dan
penilaian kualitas penelitian
Risiko bias dinilai dengan Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions versi 5.1.0

Setelah ditinjau , pembagian risiko bias (unclear, low, high) ditetapkan dengan berdasarkan :
) random sequence generation
) blinding of personnel and participants
) allocation concealment
) blinding of outcome assessment
) selective reporting
) incomplete outcome data, and other sources of bias
Metode Penelitian Evaluasi risiko bias dan
penilaian kualitas penelitian
Penilaian kualitas penelitian dilakukan dengan menggunakan formulir GRADE.
kualitas tinggi (perkiraan hasil tidak akan mungkin berubah oleh penelitian lebih
lanjut),
kualitas sedang (perkiraan hasil kemungkinan akan dapat berubah oleh
penelitian lebih lanjut)
kualitas rendah (perkiraan hasil nya sangat mungkin dapat diubah oleh penelitian
lebih lanjut)
Kualitas yang sangat rendah (tetap tidak yakin akan perkiraan hasil nya).
Metode Penelitian Analisis Statistik

RR dengan CI 95% dari hasil

I2 dalam tes heterogenitas
Eggers test dan Eggers funnel plot
HASIL PENELITIAN
9.527
Hasil Utama: Stroke berulang

Clop + ASA : 8,38%

ASA : 10,99%
Hasil Utama: Stroke berulang
Hasil Sekunder: IM dan mortalitas vaskuar

Clop + ASA : 2,33%

ASA : 2,13%
Hasil Sekunder: IM dan mortalitas vaskuar
Hasil Keamanan

Clop + ASA : 0,33%

ASA : 0,21%
Hasil Keamanan
DISKUSI
Metaanalisis pertama menunjukkan bahwa dua
terapi antiplatelet dapat menurunkan kejadian
stroke berulang dan mortalitas vaskular, tanpa
meningkatkan risiko perdarahan bila dibandingkan
dengan terapi monoantiplatelet untuk pasien
stroke minor / TIA
meta analisis lain menunjukkan hasil yang
berlawanan, yaitu pasien dengan penyakit
vaskular yang menggunakan Clop + ASA mungkin
mengalami peningkatan risiko perdarahan fatal

Oleh karena itu, efek dari dua obat antiplatelet saat digunakan dalam kombinasi memerlukan penelitian
lebih jauh

Beberpa tahun terakhir sejumlah besar hasil penelitian telah dilaporkan, peneliti mengevaluasi
keamanan dan kemanjuran pengobatan dengan Clop + ASA dibandingkan dengan ASA saja untuk
pasien stroke TIA / mino
Hasil primer dan sekunder
menunjukkan bahwa kejadian stroke berulang dapat diturunkan secara bermakna dengan pengobatan
Clop + ASA (RR = 0,76, 95% CI = 0,67-0,87, P <0,0001), dan mortalitas MI dan vaskular adalah tidak
berubah secara signifikan dengan perlakuan semacam itu (RR = 1,08, 95% CI = 0,83-1,41, P = 0,56)

Temuan ini tidak sesuai dengan hasil meta-analisis sebelumnya

Dalam penelitian ini dapat didukung dari USG Dopple Transkraniaal : sinyal mikroemboli sebanding
dengan risiko kejadian stroke berulang dan risiko vaskular lainnya.

CARES + CLAIR (Clop + ASA untuk mengurangi infakr) , menunjukkan bahwa , terapi kombinasi Clop
+ ASA secara signifikan mengurangi sinyal microembolic. Oleh karena itu, risiko stroke berulang
serta kejadian vaskular lainnya dikurangi dengan terapi kombinasi juga.
Hasil keamanan
menunjukkan bahwa Clop + ASA tidak menyebabkan peningkatan risiko kejadian perdarahan mayor (RR =
1,55, 95% CI = 0,72-3,36, P = 0,26).
Beberapa kemungkinan alasan ketidakkonsistenan dengan hasil penelitian lain meliputi:

Pemilihan pasien
populasi dalam penelitian ini adalah pasien stroke minor/ TIA yang berisiko tinggi untuk stroke
berulang pada tahap awal dan kemungkinan rendah pendarahan. Namun, beberapa penelitian lain
mencakup pasien dengan jenis stroke lain atau pasien dengan kelainan vaskular lainnya. Dengan
demikian, risiko potensial untuk pendarahan pada pasien dari penelitian ini secara inheren lebih tinggi.

Dosis dan durasi pengobatan

dalam penelitian SPS3, dosis obat adalah 325 mg / hari dan durasi pengobatan adalah 3,5 tahun.
Parameter perawatannya ini lebih besar dari pada penelitian lainnya, sehingga mungkin menyebabkan
peningkatan kejadian perdarahan mayor dalam hasil.
Menggabungkan Clop + ASA adalah terapi antiplatelet yang manjur. Oleh karena itu, perlu
menyeimbangkan efek terapeutik dengan potensi risiko perdarahan untuk mengoptimalkan manfaat
bagi pasien. Hasilnya menunjukkan bahwa mengkonsumsi Clop + ASA awal tampaknya merupakan
terapi yang aman dan efektif untuk pasien stroke TIA / minor.

Kami percaya bahwa studi POINT yang sedang berlangsung, di Amerika Serikat dan studi serupa
lainnya mungkin memberikan bukti untuk mendukung hipotesis kami di masa depan
Keterbatasan penelitian:
terbatasnya jumlah penelitian, a metanalisis hanya mencakup 5 studi sulit untuk membuat
kesimpulan yang dapat diandalkan
Hanya pasien dengan TIA / stroke minor dan terapi Clop + ASA vs. ASA yang disertakan, akibatnya,
cakupan yang sempit mungkin berdampak pada kesimpulan dari ekstrapolasi
Waktu mulai untuk pengobatan berkisar antara 24 jam sampai 3 bulan setelah gejala awal.
Pengobatan dini dapat menghasilkan prognosis yang baik. Dengan demikian, perbedaan pada waktu
mulai pengobatan antara penelitian dapat mempengaruhi efek akhir pengobatan.
Dosis Clop + ASA dan waktu pengobatan dalam studi yang disertakan sangat bervariasi. Karena
dosis Clop + ASA yang lebih tinggi yang diberikan untuk jangka waktu lama meningkatkan risiko
komplikasi perdarahan. Cakupan waktu yang luas dapat menyebabkan perbedaan hasil antara
penelitian kami dan penelitian lainnya
Kesimpulan

Penelitian selanjutnya harus berfokus dalam menentukan :

apakah terapi Clop + ASA juga sesuai untuk jenis stroke iskemik lainnya;
Dosis obat dalam darah yang aman untuk pasien dengan stroke minor/TIA dengan
Clop + ASA
dosis dan durasi pengobatan yang optimal dari Clop + ASA untuk pasien dengan
stroke minor/ TIA tahap awal.

Percobaan klinis dengan skala besar dapat memberikan jawaban atas pertanyaan-
pertanyaan ini dan membimbing pendekatan berbasis bukti untuk pengobatan
penyakit ini
TERIMAKASIH