CRISIS

DREPANOCTICA
JAV I ER A . BE TA NCOU RT - 1 3 6 38 4
DI A N A S . CORT ES -
DA N I E LA CU L L A R -
Es una de las hemogloninopatas estructurales
ms comunes en el mundo.

Es un defecto de herencia autosmica recesiva

caracterizado por la presencia de hemoglobina S
(HbS) en el eritrocito.

Producto de la sustitucin de un nico nucletido

(timina por adenina) en el codn 6 de la b-
globulina en el cromosoma 11, que resulta en la
sustitucin de cido glutmico por valina.
Predomina en raza negra. (frica 40% de la poblacin)
Colombia, poblacin en riesgo:
Choco
Antioquia
Valle del cauca
Nario
Prevalencia:
- Raza negra: 1/375 RN.
- Hispanos: 1/1200 RN.
 El depsito de Hb
Ante la desoxigenacin desnaturalizada sobre la
Sustitucin de los aa
se polimeriza alterando membrana del glbulo
hidrfobos de la Hb S
su solubilidad rojo acta de dos
maneras:

Producindose DHT 2) Afecta las bombas 1) distorsiona la pared

celular e incremento de inicas de la membrana hacindolo ms rgido y
la adherencia al y la salida de cationes dndole una forma de
endotelio del GR hoz o media luna
La falciformacin puede
precipitarse por hipoxia,
bajos niveles de pH, el
fro, la deshidratacin del
eritrocito e. infecciones.
Una vez sucede la adhesin eritrocitaria se activan clulas
inflamatorias con expresin de molculas de adhesin como
leucocitos y macrfagos.

Tambin hay activacin del sistema de la coagulacin con

mayor actividad trombtica y disfuncin biolgica del oxido
ntrico (NO)

Llevando a: estasis vascular y posteriormente lesin por

reperfusin
 Inhibe la hemostasia, agregacin
Es un producto del endotelio que plaquetaria y molculas de
regula el tono vascular adhesin (VCAM-1)
produciendo VD

Reacciona con la Hb formando

Oxido Ntrico (NO)
Meta Hb y nitrato

La actividad VD del NO slo es

posible si la Hb se encuentra
dentro del eritrocito
Niveles ms altos de dimetil arginina asimtrica un
inhibidor endgeno de la oxido ntrico sintetasa

Se libera Arginasa 1, la cual metaboliza arginina

en ornitina disminuyendo el sustrato para la
En presencia de hemolisis intravascular
sntesis de NO.

Inhibicin de la bioactividad del Se libera la Hb al plasma y esta barre el NO convirtindolo

NO con disfuncin endotelial en nitrato por un proceso de desoxigenacin
 Vasoconstriccin
(endotelina)

Vasculopata
Relacionada con
proliferativa
Disminucin crnica de
NO
HTP

Activacin de molculas
de adhesin (VCAM-1)

Complicaciones por ACV, priapismo, ulceras Factor de riesgo para

hemolisis crnica IV en miembros inferiores HTP
Nacimiento: pacientes asintomticos por
presencia de HB fetal
Primeras mx: 4-6 meses de vida cuando sus
niveles dismunuyen
Mx Clx: por vasooclusion y hemolisis que
conducen a isquemia e infartos tisulares
Afectacion de multiples rganos (hueso,
pulmones, cabeza, rion)
Hay crisis repetidas o ausencia de sntomas por
tiempo prolongado
 Palidez Cutnea

Icteria

Crecimiento y desarrollo retardado

Hepato-esplenomegalia en los primeros

aos (auto esplenectoma)

Cambios esquelticos

HB SS: anemia crnica, aumento del GC,

cardiomegalia, no tolera ejercicio.
 NIOS CON
DREPANOCITOSIS

Exceso de eritrocitos
daados sobrepasa su
capacidad de filtro
PRINCIPAL CAUSA
DE
MORBIMORTALIDAD
impidiendo su funcin
EN < DE 5 AOS
inmunolgica
Filtro fagoctico, elimina cell
daadas y microorganismos
circulantes fibrosis progresiva
Produce anticuerpos Samonella spp
Participa en la activacin del S. Aureus
LA SUSCEPTIBILIDAD Streptococo pneumoniae
complemento (properdina ) A INFECCIONES Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae
 Espacio de Circulacin
Hemolisis y alta reas de
medula ose se lenta , crisis OSTEOMIELITIS
demanda de O2 Hematopoyesis necrosis sea
amplia vaso oclusiva

Infeccin por la enterobacteria Edwarsiella Infeccin por Parvovirus B19

tarda x isquemia e infartos a nivel intestinal con Sx gripales leves en nios sanos
aumento de su permeabilidad y estasis a nivel Afecta gravemente pact con patologas que
de la va biliar por la vaso oclusin. cursan con hemlisis
Causa aplasia medular al infectar los
Infecciones respiratorias por Micoplasma y precursores eritroides en la mdula sea y
Chlamydia asociadas a Sr de trax agudo sangre perifrica
produciendo cese temporal de la
Infecciones virales x VIH VHB y VHC eritropoyesis por 7 a 10 das
associadas a procedimientos como transfusiones vida media de GR + corta (5-15 das) y
o exanguineo transfusiones genera anemia severa.
 la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografa de trax que
compromete por lo menos un segmento pulmonar, con presencia de dolor
torcico, fiebre 38.5, taquipnea, sibilancias o tos

MANEJO
FACTORES DE RIESGO 50 % de los
- Oxigeno suplementario (SaO2 > 94%)
pacientes
- Manejar la crisis dolorosa
presentan por lo
- infeccin por grmenes atpicos y virus - Terapia respiratoria menos un
(Mycoplasma, Chlamydia) - Administrar lquidos EV
- Altos niveles de Hb e hiperviscosidad - Terapia antibitica (cefalosporinas 3G, episodio de STA.
- Embolismo graso asociado con infarto de macrolidos y en casos severos vancomicina Mas frecuente en
mdula sea - Broncodilatadores (pact con hiperreactividad nios < 9 aos
- Infartos pulmonares (crisis de dolor torcico) bronquial)
- Hipoventilacin asociada a administracin de - Transfusin de GR (mejorar la oxigenacin, sin
opioide para las crisis dolorosas llevar la Hb >10 mg/dl)
- Asma - Exanguino transfusin (sin RTA/ a transfusin de
GR)
Eventos caractersticos y causa importante de hospitalizacin
MANEJO

Multidisciplinario (pediatra,
Desencadenantes: procesos infecciosos, temperaturas hematlogo, especialista
extremas, deshidratacin, hipoxia y estrs del dolor, psicologa y
fisioterapia) + abordaje
agresivo con opioides, con
El dolor tiene componente neuroptico con liberacin de sistema de analgesia
mediadores inflamatorios y modificacin de receptores de controlada por el paciente
fibras A y C
(PCA), aines, hidratacin,
terapia fsica y de
Caractersticas del dolor: generalmente lancinante, urente, con relajacin
alodinia; puede ser localizado o generalizado

reas ms afectadas: extremidades, articulaciones, huesos

largos, abdomen y trax
 CARACTERSTICAS MANEJO

agudo de tamao del bazo Expansores de Volumen

Hb basal > 2 gr/dl Inicio: cristaloides mientras
Reticulocitosis se realiza transfusin con
sangunea.
Trombocitopenia(ocasiones)
Mas de 2 eventos previos
Colapso circulatorio y transfusiones
muerte esplenectoma

mayor frecuencia en
nios menores de 3
aos homocigotos
 Afecta principal/ arteria
cartida interna, cerebrales
media y anterior, polgono de
Willis.
INFARTOS
Causa dficit neurolgico INFARTOS
SILENTES DE
MAYORES
segn el territorio cerebral LA SUSTANCIA
afectado. 11 % < 14 BLANCA
aos 22 %
Lesiones isqumicas o
trombticas en el 75% de los
casos con predominio en la
infancia.
hemorrgicos en el 25% de
los casos con predominio en
paciente adulto con Hb SS.
 TERAPIA DE TRANSFUSIN
EL ESTUDIO STOP CRNICA
Mantiene los niveles de Hb SS debajo
Multicentrico prospectivo, aleatorizado, del 30%
controlado, doble ciego.
Incluy 130 nios de 2 y 16 aos con Dx
de drepanocitosis, sin antecedente de Previene los infartos en el 80% de los
ACV, Eco doppler transcraneal anormal pacientes peditricos
velocidad de flujo > 200 cm/seg.

63 recibieron transfusiones regulares Disminuye el riesgo de ACV primario

67 recibieron cuidados bsicos

11 nios que recibieron cuidados bsico

Ecografa doppler transcraneal puede
1 de los que recibi terapia transfusional detectar nios con > riesgo de infarto
cuando tienen velocidades de flujo >
Presentaron ECV 200 cm/seg.
En el hemograma se le observa anemia
hemoltica (nivel de reticulocitos elevado)
Volumen corpuscular medio (VCM) normal o
disminuido
Datos clnicos o antecedentes que nos
orienten a la presencia de drepanocitosis.
Realizar extendido de sangre perifrica:
Alteraciones en la morfologa del glbulo rojo:
clulas densas (pequeas y deshidratadas) y en
forma de hoz o disco
Prueba de drepanocitosis:
comprende preparacin de
drepanocitosis en metasulfitos (prueba
de ciclaje)
La prueba confirmatoria es la
electroforesis o separacin
cromatogrfica de Hb en Ph alcalino.
Tambin estn disponibles
actualmente la cromatografa liquida
de alta resolucin y el anlisis del ADN
El tamizaje neonatal
La educacin a padres
Vacunacin
Profilaxis antibitica en el
paciente menor de 5 aos.
Estudio PROPS (Prophylaxis with oral penicillin in
children with sickle cell anemia):
menores de 3 aos con la administracin diaria
de penicilina oral, 105 nios recibieron 125 mg
de penicilina V potsica dos veces al da y 110
recibieron placebo, despus de 15 meses de
seguimiento se observ una disminucin del 84%
en la incidencia de infeccin por S. pneumoniae
en el grupo tratado con penicilina comparado
con el grupo de recibi placebo (2 de 105 vs 13
de 110 pacientes; p=0.0025).
Dosis recomendada es de 62.5 mg VO dos veces
al da para los menores de 1 ao y 125 mg dos
veces al da de 1-5 aos.
ACIDO FOLICO: Muy til en crisis vaso oclusivas o infecciones; dosis 1mg/dia.
TERAPIA TRANSFUSIONAL: Para el manejo de complicaciones agudas (crisis aplsicas y
secuestro esplnico ).
TRANSFUSIONES CRONICAS: Prevenir recurrencia de ACV en pacientes que ya han tenido uno
previamente o estn en riesgo.
 SUPRESION
INHIBICION DE LA MEDULAR ,
SINTESIS DE ADN ERITROPOYESIS
INEFECTIVA

DISMINUYE
AUMENTO EN LA
ADHESION A
PRODUCCION DE
CELULAS
HB F
ENDOTELIALES

DISMINUYE MEJORA
POLIMERIZACION DESHIDRATACION
DE HB S DEL GR

Disminuye la frecuencia de crisis
vasooclusivas
Episodios de sndrome de trax agudo
Las admisiones a los servicio de urgencias
La estancia hospitalaria y la necesidad de
transfusiones sanguneas
Puede inducir neutropenia, anemia,
trombocitopenia, elevacin de enzimas
hepticas y nauseas.
DOSIS: Max 30 mg/kg/da.
Antes de iniciar se recomienda realizar
hemograma completo con diferencial y
reticulocitos, bioqumica sangunea,
electroforesis de Hb con cuantificacin del
porcentaje de Hb F.
Dosis inicial es de 15-20 mg/kg y debe
incrementarse mximo 5 mg/kg cada 8
semanas con recuento de leucocitos con su
diferencial, reticulocitos, perfil bioqumico
(LDH, bilirrubinas, Creatinina, BUN, AST-ALT),
el tratamiento debe ser monitorizado
mensualmente.
nica terapia curativa para la anemia de
clulas falciformes, se requiere tener un
antgeno leucocitario humano (HLA).
Supervivencia del 85-95% en pacientes con
drepanocitosis que han sido trasplantados y
una mortalidad solo del 5-10%, est
indicado en nios de 12-16 aos con
drepanocitosis severa y complicaciones
como ACV, sndrome de trax agudo y crisis
vaso oclusivas recurrentes.
Se public un anlisis de datos de 44
pacientes con hemoglobinopatas
incluyendo anemia de clulas
falciformes, en Europa y Estados
Unidos un periodo de 2 aos de
supervivencia libre de eventos en los
pacientes incluidos con drepanocitosis
que han recibido clulas de cordn
umbilical de hermanos HLA 21
compatibles.
BIBLIOGRAFIA
- MARGARITA QUINTERO, M.D. , ALEJANDRA JIMNEZ HERNNDEZ, M.D. ANEMIA DE CELULAS
FALCIFORMES. Revista Gastrohnup Ao 2012 Volumen 14 Nmero 2 Suplemento 1: S27-S35.
- Alfonso J. Ayala Viloria1 , Henry J. Gonzlez Torres2 , Gabriel J. David Tarud. Anemia de clulas
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- https://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/sca
- BEHRMAN, Kliegman, Jenson, Nelson. Tratado De Pediatria.Vol II. 19 edicin. McGraw-Hill
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- DraC. Eva Svarch. Fisiopatologa de la drepanocitosis. Instituto de Hematologa e Inmunologa.
Ciudad de La Habana, Cuba.