ARTRALGIA

Disusun Oleh:
Siti Norhasanah S.Ked
FAB 117 016
Pembimbing:
dr. Bambang Supriadi, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
PALANGKA RAYA
SEPTEMBER 2017

1
SENDI
Definisi Sendi
Sendi
Sendi adalah pertemuan antara dua tulang atau
lebih, sendi memberikan adanya segmentasi pada
rangka manusia dan memberikan kemungkinan
variasi pergerakan diantara segmen-segmen serta
kemungkinan variasi pertumbuhan
Anatomi sendi
Jenis-jenis sendi
 Fisiologi Sendi
Sebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Keseluruhan daerah
sendi dikelilingi sejenis kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang
disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang
menghasilkan cairan sinovial untuk meminyaki sendi.
Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat
pada tulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi
gerakan yang dapat dilakukan.
Rawan sendi yang melapisi ujung-ujung tulang mempunyai
mempunyai fungsi ganda yaitu untuk melindungi ujung tulang agar
tidak aus dan memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin,
serta sebagai penahan beban dan peredam benturan.
...Fisiologi Sendi
Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan
sinovial pada saat bergerak terjadi tekanan
yang mengakibatkan cairan bergeser ke
tekanan yang lebih kecil.
Sejalan dengan gerakan ke depan, cairan
bergeser mendahului beban ketika
tekanan berkurang cairan kembali ke
belakang.
...Fisiologi Sendi
Sinovium menghasilkan cairan sinovial
yang berwarna kekuningan, bening, tidak
membeku, dan mengandung leukosit.
Asam hialuronidase bertanggung jawab
atas viskositas cairan sinovial dan
disintesis oleh pembungkus sinovial.
Cairan sinovial mempunyai fungsi sebagai
sumber nutrisi bagi rawan sendi.
NYERI
Definisi
Nyeri
International Association for Study of Pain
(IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan
emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.
Mekanisme nyeri
ARTRALGIA
Definisi
Artralgia adalah Nyeri pada sendi
yang dimana nyeri ini dapat terjadi di 1
atau lebih sendi
Epidemiologi
Berdasarkan data dari Centers for Disease
Control and Prevention, 1 dari 3 orang
dewasa di Amerika menderita nyeri sendi
akut atau pun kronik.
Wanita 2x lebih banyak dibandingkan laki-
laki.
Osteoarthritis paling banyak, diikuti
rheumatoid artritis, dan gout.
 Etiologi
Umur
Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan
bertambahnya umur.
Jenis Kelamin
Lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya
peran hormonal
Genetic
Suku
Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang orang Amerika asli
dari pada orang kulit putih. berkaitan dengan perbedaan cara hidup
maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan
pertumbuhan.
Kegemukan
Topik bahasan
Osteoartritis
Reumatoid Artritis
Gout
OSTEOARTRITIS
Definisi Osteoartritis
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit
degenerasi pada sendi yang melibatkan
kartilago, lapisan sendi, ligamen, dan tulang
sehingga menyebabkan nyeri dan
kekakuan pada sendi (CDC, 2014).
Epidemiologi Osteoartritis
The National Arthritis Data Workgroup (NADW)
Data tahun 2007 hingga 2009 prevalensi naik sekitar 1
dari 5 atau 50 juta jiwa yang didiagnosis.
Estimasi insiden osteoartritis di Australia lebih besar
pada wanita dibandingkan pada laki-laki dari semua
kelompok usia yaitu 2,95 % : 1,71% tiap 1000 populasi
Di Asia, China dan India menduduki peringkat 2
teratas sebagai negara dengan epidemiologi
osteoartritis tertinggi yaitu berturut-turut 5.650 dan
8.145 jiwa yang menderita osteoartritis lutut
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013
hasil dari wawancara pada usia = 15 tahun rata-rata
prevalensi penyakit sendi/rematik sebesar 24,7%.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Etiologi pasti dari penyakit ini sampai
sekarang masih belum jelas. Berbagai faktor
yang erat hubungannya dan diduga
merupakan faktor resiko terjadinya OA antara
lain :
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor Demografi
- Usia
- Jenis Kelamin
- Ras/Etnis
b. Faktor Genetik
c. Faktor Gaya Hidup (Merokok)
d. Faktor Metabolik
- Obesitas
- Osteoporosis
2. Faktor Biomekanis
- Riwayat trauma
- Kelainan anatomis
- Pekerjaan : Pekerja fisik berat yang banyak
menggunakan kekuatan yang bertumpu pada
sendi.
- Aktivitas fisik
- Olahraga berat
 PATOGENESIS
Faktor-faktor
Resiko OA

Inflamasi
Degradasi Remodelling Cairan sendi
 Mengubah keseimbangan
Degradasi metabolisme rawan sensi

Kelebihan produk hasil

degradasi Akumulasi
sendi

Menghambat fungsi
rawan sendi

Respon imun Proses

inflamasi
Remodeling

DNA
Faktor Kolagen
Pertumbuhan Proteolikan

Proses Perbaikan
Kondrosit IGF-1 rawan sendi
Growth
Hormon
Merangsang sintesis
TGF-
kolagen dan
proteoglikan
CSF
Menekan
stromelisin
 Inflamasi cairan
sendi

Fibrinogenik
Fibrinolitik

Pelepasan
mediator Bone angina
Penumpukan trombus dan kimiawi subkondral
kompleks lipid pembulud
darah subkondral

Iskemik dan Rasa

nekrosis jaringan sakit
subkondral
 Tanda dan Gejala Klinis
- Nyeri Sendi
- Hambatan gerakan sendi
- Kaku pagi
- Krepitasi
- Pembesaran sendi (deformitas)
- Pembengkakan sendi yang asimetris
- Tanda-tanda peradangan
- Perubahan gaya berjalan
 Pemeriksaan Diagnostik
Gambaran Radiografi sendi pada OA :
a.Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (
lebih berat pada bagian yang menanggung beban).
b.Peningkatan densitas tulang subkondral ( sklerosis ).
c. Kista pada tulang
d. Osteofit pada pinggir sendi
e. Perubahan struktur anatomi sendi.
 Penatalaksanaan

1. Terapi non Farmakologi

- Edukasi
- Penurunan Berat Badan
- Terapi fisik dan terapi kerja
2. Terapi Farmakologi
- Analgesik
- OAINS
- Analgesik Topikal
- Opioid Analgesik
- Kortikosteroid
- Injeksi intra artikular
3. Terapi Pembedahan

Penatalaksanaan osteoarthritis dengan cara operasi

dirancang untuk membuang badan-badan yang lepas,
memperbaiki jaringan penyokong yang rusak, atau
untuk menggantikan seluruh sendi.

Bedah artroskopi memungkinkan pelaksanaan

berbagai macam prosedur operasi dengan
morbiditas yang lebih kecil daripada operasi biasa.
 Bentuk operasi lain yang dipakai untuk
mengatasi osteoarthritis adalah osteotomi
angulasi.
Penggantian sendi panggul dan lutut secara
total telah berhasil mempertahankan fungsi
sendi sehingga mendekati fungsi normal, pada
banyak orang yang menderita osteoarthritis
RHEUMATOID ARTHRITIS
 DEFINISI

Reumatoid artritis adalah penyakit autoimun

yang ditandai dengan inflamasi sistemik kronik
dan progresif, dimana sendi merupakan target
umum..
 Prevalensi Reumatoid artritis di Indonesia sebanyak
kurang dari 0,4%.
Lebih banyak ditemukan pada perempuan terutama
pada usia 45-65 tahun dibandingkan dengan laki-laki
dengan rasio 3:1.
Onset penyakit sering terjadi pada sekade ke 4 dan
ke 5. Prevalensi semakin meningkat seiring
bertambahnya usia dimana masa puncaknya pada
usia 65-75 tahun.
Multifaktorial reaksi
autoimun
 Jenis kelamin
Riwayat keluarga yang menderita Reumatoid
Artritis
Usia
Paparan salisilat dan merokok
Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari
Makanan tinggi vitamin D, konsumsi teh
berhubungan dengan penurunan risiko.
Faktor Predisposisi
Genetik
Variasi alel HLA (HLA DR4) yang mengkode MHC kelas II
Non MHC seperti reseptor Fc, reseptor TNF, reseptor NK
Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian Reumatoid Artritis,
dengan angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Pada kembar
monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya Reumatoid
Artritis lebih dari 30%.
Faktor Presipitasi
Infeksi
Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab penyakit. Seperti
pada tabel berikut :
Agen Infeksi Mekanisme Patogenik
Mycoplasma Infeksi sinovial langsung, superantigen
Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung
Retrovirus Infeksi sinovial langsung
Enteric bacteria Kemiripan molekul
Mycobacteria Kemiripan molekul
Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul
Bacterial cell walls Aktifasi makrofag
MANIFESTASI KLINIS
Gejala Artikular
Poliartritis (Sendi yang terlibat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi
awal bisa tidak simetris), Kaku pagi hari lebih dari 1 jam, Artritis erosif, Deformitas
swan neck finger, deformitas Boutunierre
Sendi yang terlibat Frekuensi keterlibatan (%)
Metakarpofalangeal (MCP) 85
Pergelangan tangan 80
Interfalang proksimal (PIP) 75
Lutut 75
Metatarsofalangeal 75
Pergelangan kaki 75
Bahu 60
Midfoot (tarsus) 60
Panggul 50
Siku 50
Akromioklavikular 50
Vertebra servikal 40
Temporomandibular 30
Sternoklavikular 30
Gejala ektraarttikular

Konstitusional: demam, anoreksia, kelelahan

(fatigue), kelemahan
Nodul Reumatoid: lokasi paling sering terjadi
pada bagian siku
Mata: keratoconjungtivitis sicca, sklertitis,
episkleritis
Kardiovaskular : pericarditis, efusi pericardial
Paru-paru: efusi pleura, interstitial fibrosis
Hematologi: anemia penyakit kronik,
eosinofilia
Ginjal : Amylordosis, glomerulus
 KRITERIA DIAGNOSIS
Menurut American College of Rheumatology
Gejala dan tanda
1 Kaku pagi hari (morning stiffness)
2 Artritis pada 3 sendi atau lebih
3 Artritis pada sendi tangan
4 Artritis simetrik
Definisi
Kaku pada sendi dan sekitarnya di pagi hari, yang berlangsung dalam waktu
minimal 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
Minimal 3 area sendi mengalami pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi
(bukan penulangan saja) yang diamati oleh dokter secara simultan. Keempat
belas sendi yang mungkin terkena adalah sendi PIP, sendi metakarpofalangeal,
pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi metatarsofalangeal
kiri dan kanan.
Minimal 1 area sendi mengalami pembengkakan, pada pergelangan tangan,
metakarpofalangeal, atau interfalang proksimal.
Keterlibatan sendi secara bersamaan di area yang sama pada kedua sisi tubuh
(artritis bilateral pada sendi interfalangeal proksimal, metakarpofalangeal, atau
metatarsofalangeal dapat diterima tanpa simetris absolut).
 STADIUM RHEUMATOID
ARTHTRITIS
1. Stadium sinovitis
Perubahan dini pada jarigan sinovial yang ditandai dengan
hiperemis, edema karena kongesti, nyeri saat bergerak
dan istirahat, bengkak, kaku.

2. Stadium destruktif
Terjadi kerusakan sinovial, juga terjadi kerusakan pada
jaringan sekitarnya

3. Stadium deformitas
Terjadi perubahan secara progresive dan berulang,
deformitas dan gangguan fungsi sendi menetap.
PATOFISIOLOGI
 The American Collage of Rheumatology Subcommitte on
Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan
pemeriksaan laboratorium dasar: darah perifer
lengkap, faktor reumatoid, laju endap darah atau C-
reactiveprotein (CRP).
Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga
direkomendasikan karena akan membantu dalam
pemilihan terapi.
Foto polos dan MRI
 Rekomendasi evaluasi Reumatoid Artritis awal
Pemeriksaan Penunjang Penemuan yang mennunjang
C- Reactive protein Meningkat > 0,7 picogram/mL
Laju endap darah Meningkat > 30 mm/jam
Hb & Hematokrit Sedikit menurun
Jumlah leukosit Mungkin meningkat
Jumlah trombosit Biasanya meningkat
Fungsi hepar Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat

Reumatoid Factor 30 % hasil negatif pada stadium awal diulang

6-12 bulan
Foto Polos sendi Normal atau osteopenia atau erosi dekat celah
sendi pada stadium awal
ACPP Sensitivitasnya meningkat bila dikombinasi
dengan pemeriksaan reumatoid factor
Cairan Sinovial celah sendi (stadium dini) Jumlah leukosit 5.000 - 50.000/mm3

Urinalisis Hematuria mikroskopik atau protein uria bisa

ditemukan pada kebanyakan penyakit jaringan
ikat
Tujuan Terapi RA

1. Mengurangi inflamasi
2. Meringankan rasa nyeri
3. Mempertahankan fungsi
4. Melindungi struktur artikulasi
5. Mengontrol keterlibatan sistemik
 NON-FARMAKOLOGI

Istirahat akan meringankan gejala dan bisa menjadi salah satu faktor penting
dalam terapi.

Splinting dapat berguna dalam mengurangi pergerakan yang tidak diinginkan

pada sendi yang mengalami inflamasi.

Olahraga (exercise) bertujuan mempertahankan mobilitas sendi dan kekuatan

otot.

Berbagai alat bantu gerak dapat membantu mengatasi sendi yang mengalami
deformitas sehingga rasa sakit berkurang dan fungsi dapat terdukung.

Edukasi pada pasien dan keluarganya akan membantu meningkatkan kesadaran

akan potensi akibat dari RA serta membuat penyesuaian gaya hidup.

Operasi, bertujuan melaksanakan pengurangan disabilitas serta pengurangan

rasa nyeri. Operasi tangan yang rekonstruktif juga dapat meningkatkan fungsi
kosmetis dan fungsi pergerakan. Bentuk-bentuk operasi di antaranya adalah
arthroscopic synovectomy
 FARMAKOLOGI

Berikut adalah obat-obat yang dapat digunakan untuk terapi RA.

1. Kontrol gejala dari proses inflamasi lokal dengan

NSAID
Penggunaan obat-obat seperti aspirin dan NSAID
(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) lainnya memiliki efek
minimal terhadap perkembangan penyakit, tetapi mereka sangat
efektif dalam mengurangi gejala inflamasi dengan bekerja
memblok aktivitas enzim COX.

2. Terapi Glukokortikoid
Glukokortikoid oral dosis rendah dapat mensupresi gejala
inflamasi dan menghambat perkembangan erosi tulang. Terapi
glukokortikoid sistemik dapat memberikan terapi gejala yang
efektif pada pasien dengan RA.
3. Agen Antisitokin
Sitokin dijadikan sasaran obat antagonis dalam menangani
penyakit inflamasi yang dimediasi sel T, misalnya RA. Efeknya
mencakup perlambatan kerusakan sendi dan perbaikan
disabilitas.

4. Agen Biologis Lainnya

Contoh imunomodulator biologis adalah rituximab, antibodi
monoklonal yang berikatan dengan antigen CD20 pada limfosit
B, dan CTLA4Ig (Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4-
IgG1) yang dapat mencegah aktivasi sel T. CTLA4Ig ditemukan
membantu meringankan gejala RA secara signifikan pada pasien
yang telah menerima methotrexate.
5. Terapi Imunosupresif
Obat-obat imunosupresif seperti azathioprine, leflunomide,
cyclosporine, dan cyclophosphamide efektif dalam
penanganan RA.. Obat-obat ini memberikan berbagai efek
samping (contoh: neoplasma akibat cyclophosphamide),
oleh karena itu terapi imunosupresif disimpan untuk pasien
yang gagal diterapi dengan DMARD dan terapi antisitokin.

Metabolisme leflunomide akan menghambat enzim pada

jalur biosintesis pirimidin. Kerja utama leflunomida adalah
inhibisi proliferasi limfosit T. Efek pada pasien RA berupa
kontrol gejala RA dan perlambatan kerusakan sendi.
Leflunomide juga bisa digunakan secara kombinasi dengan
methotrexate
GOUT
 Definisi & epidemiologi

Gout adalah akibat gangguan metabolisme

abnormal purin, berupa tingginya asam urat di
dalam darah
Lelaki : umumnya dewasa
Perempuan: usia postmenopause.
Tipikal: meningkatnya pool asam urat,
hyperuricemia, episode artritis acute dan
chronic, penimbunan crystals asam urat
 Epidemiologi (lanjutan)

Prevalensi 5 to 17% total pasien gout. Premenopausal gout

17% of all women with gout; ditambah ada riwayat kel yang
terkena gout (strong family history of gout).
Bila ada wanita muda kena gout cleance asam urat kurang
dan gangguan fungsi ginjal
Most women with gouty arthritis :
postmenopausal and elderly,
Hypertension yang disebabkan gangguan fungsi ginjal,
Menerima obat diuretics.
Bisa juga sebelumnya ada kelainan sendi.
Metabolisme Purin dan Pirimidin
Metabolisme Purin dan Pirimidin (lanjt)
Hasil akhir: asam urat
Guanin & hipoxantin xantin asam urat
Katabolisme purin
Hasil akhir katabolisme purin pada manusia adalah asam
urat
99% asam urat manusia didapat dari substrat oleh
nukleosida purin fosforilase (komponen penting pada
purin salvage pathway)
Xantin oksidase:
sangat aktif pada hati, usus halus, ginjal
menghambat pembentukan asam urat
pegang peranan penting pada keadaan hiperurikemia dan gout
Pada orang normal (dalam jumlah kecil): asam urat (berasal dari
metabolisme asam nukleat oleh flora bakteri dalam usus) diabsorbsi dan
langsung diekskresi
Katabolisme purin (lanjutan)
Pada manusia pemecahan asam urat menjadi CO2 +
NH3 tidak tergantung dari flora usus
Asam urat pada manusia akan difiltrasi oleh glomerulus
dan direabsorbsi dan sebagian disekresikan pada tubulus
proximal loop dari Henle dan direabsorbsi lagi oleh
tubulus distalis
Total ekskresi asam urat manusia dalam 24 jam = 400-
600 mg
Aspirin (dosis tinggi): menghambat ekskresi dan
reabsorbsi asam urat
 Endapan asam urat dapat bertumpuk di dalam atau
sekitarsendi
Tophi: tumpukan asam urat pada sendi
Penumpukan kristal urat pada jaringan meliputi fagositosis
dari kristal oleh lekosit polimorfonulear pada sendi dan dapat
menyebabkan reaksi peradangan akut (acute gouty arthritis)
Peradangan yang kronis pada sendi karena penumpukan tophi
dapat menyebabkan kerusakan pada sendi
Pengendapan asam urat dapat dicegah dengan membuat urine
jadi alkalis sehingga asam urat yang terjadi lebih mudah larut
Kristal urat berbentuk jarum
 Penyebab hiperurikemia :

1. Ekskresi urat yang terganggu:

Gangguan pada ginjal menyebabkan peningkatan serum urat
walaupun produksinya normal
2. Ekskresi asam urat yg berlebihan karena overproduksi:
a. Sekunder karena penyakit lain, misal: keganasan, psoriasis
b. Gangguan enzim:
PPRP sintetase nukleotida purin
Defisiensi HGPRT PPRP sintesis de novo nukleotida purin

Defisiensi glukosa 6P-ase katabolisme purin
pembentukan asam urat
c. Sebab yang tidak diketahui
 Serangan gout

Sendi yang sering terkena

Sendi metatarsophalangeal ibu jari
Sendi tarsal
Pergelangan kaki,
Lutut
Pada pasien usia tua sendi-sendi di jari-jari mungkin inflamasi.
Serangan awal pada 3 - 10 hari,
Pada beberapa orang gejala bisa hilang sampai episode
serangan berikutnya
 Acute gout & tophus
Penumpukan asam urat pada sendi
menyebabkan bentuk menonjol, disebut
tophusMungkin tidak ada sinovitis, tetapi
menjadi tophus-tophus / tophi (tonjolan yang
terasa nyeri)
Gambaran klinis
 Laboratorium

Cairan sinovial pada sendi kristal

Topus diaspirasi untuk diperiksa lab kristal MSU crystals
Urine kristal asam urat
Serum uric acid
Radiography (rontgen)
Terapi gout/hiperurikemi
Menurunkan kadar asam urat dengan
obat, jika pengendalian BB, diet makanan
rendah purine, banyak minum, pembatasan
intake ethanol dan menghindari
pemakaian obat diuretik
Diet pada gout/rendah purin
KH tinggi
Rendah lemak
Kurangi makanan tinggi purin: kedelai, jamur, caulit
flower, spinach (bayem),
Kurangi daging kaya purin (sardines, hati, sapi, babi,
domba tidak frekuen
Hindari alkohol
Banyak minum
Non-fat milk, low-fat yogurt, buah, sayuran tinggi protein
mengeluarkan urat/reduksi serum urat
Tujuan Diet
Adalah untuk mencapai dan
mempertahankan status gizi optimal serta
menurunkan kadar asam urat dalam darah
dan urin
Syarat diet Penyakit Gout Artritis
1. Energi sesuai kebutuhan tubuh
2. Protein cukup (yaitu 1,0 1,2 g/kg BB atau 10-15% dari
kebutuhan energi total)
3. Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai
kandungan purin >150 mg/100 g.
4. Lemak sedang yaitu 10-20% dari kebuth energi total. Lemak
berlebih dapat menghambat pengeluaran asam urat atau
purin mel urin
5. KH dapat lebih banyak (65-75%) dari keb energi total
pada kegemukan, KH kompleks
6. Vitamin & mineral sesuai kebut
7. Cairan rata2 : 2-2 L/hari
Makanan mengandung purin
1. Kadar purin tinggi (100-1000mg purin/100 bahan makanan)
sebaiknya dihindari: otak, hati, jantung, ginjal, jeroan, ekstrak
daging/kaldu, bouillon, bebek, ikan sardin, makarel, remis, kerang
2. Kadar purin sedang (9-100mg purin/100 bahan makanan) dibatasi
: maksimal 50-75 g (1 1 ptg) daging, ikan atau unggas, atau 1
mangkok (100g) sayuran sehari. Daging sapi dan ikan kec termsk
dlm kel 1, ayam, udang kacang kering dan hasil olah, seperti tahu
dan tempe, asparagus, bayam, daun singkong, kangkung, daun dan
biji melinjo.
3. Kadar purin rendah (dapat diabaikan), dapat dimakan setiap
hari: nasi, ubo, singkong, jagung, roti, mi, bihun, tepung beras, cake,
kue kering, puding, susu, keju, telur; lemak dan minyak; gula;
sayuran dan buah-buahan (kecuali sayuran dalam kelompok 2).
Kesimpulan
...Kesimpulan
Daftar pustaka
Guyton, Arthur C., Hall, John E., 2007. BUKU AJAR FISIOLOGI
KEDOKTERAN Edisi 11. Alih bahasa : Irawati, et al. Jakarta : EGC
Harris ED Jr., , Etiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis.
Dalam: Textbook of Rheumatology.Philadhelpia:Saunders Co
Hirmawan, Sutisna., . PATOLOGI. Jakarta : Bagian Patologi Anatomik
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp : 437, 1
Kumar,V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007. BUKU AJAR PATOLOGI
Edisi 7. Jakarta : EGC
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, Wahyu I., Setiowulan, W.,
2000. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN Edisi Ketiga Jilid Kedua. Jakarta :
Media Aesculapius
Nasution.. Aspek Genetik Penyakit Reumatik dalam Noer S (Editor)
Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Balai penerbit FKUI.
Price, SA. Dan Wilson LM., Patofisiologi: Konsep Klinik Proses-Proses
Penyakit bag 2. Jakarta: EGC.
Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta :
Dian Rakyat,