SIROSIS HATI

PERSEPTOR: Sumartini Dewi, dr., Sp.PD-KR., M.Kes

HUSNA BULKIS DASOPANG

VIENA NISSA MIEN FADLILLAH
Sirosis Hati

Definisi :
Keadaan patologis yang menggambarkan STADIUM AKHIR FIBROSIS
HEPATIK yang berlangsung secara PROGRESIF dan ditandai dengan
DISTORSI DARI ARSITEKTUR HEPAR dan PEMBENTUKAN NODULUS
REGENERATIF yang terjadi akibat nekrosis hepatoseluler
Epidemiologi

Lebih dari 40% pasien sirosis adalah asimptomatis.

Di Negara barat yang tersering akibat alkoholik sedangkan di
Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C.
Menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-
rata prevalensi sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat
di bangsal Penyakit Dalam, atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien
penyakit hati yang dirawat.
Perbandingan prevalensi sirosis pada pria:wanita adalah 2,1:1 dan
usia rata-rata 44 tahun. Umur rata-rata terbanyak antara golongan
umur 30 - 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun.2
KLASIFIKASI
Berdasarkan klinis:
sirosis hati kompensata
yang berarti belum ada gejala klinis yang nyata
sirosis hati dekompensata
ditandai dengan gejala-gejala klinis yang jelas misalnya: ascites,
edema dan ikterus

Berdasarkan morfologi:
macronoduler
besar nodul > 3mm
mikronoduler
besar nodul < 3mm
campuran
yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular
 Penyakit infeksi Bruselosis
Skistosomiasis
Ekinokokkus
Toksoplasmosis

ETIOLOGI
Virus hepatitis (sering di Indonesia adalah Hep. B (40-50%) dan Hep. C (30-
40%)
Sitomegelovirus
Penyakit keturunan dan metabolik Defisiensi -1 Antitripsin
Penyakit Gaucher
Intoleransi Fruktosa Herediter
Sindrom Fanconi
Penyakit Simpanan Glikogen
Tirosinemia Herediter
Galaktosemia
Hemokromatosis
Penyakit Wilsons
Obat dan toksin Alkohol
Obstruksi Bilier
Kolangitis Sklerosis Primer
Amiodaron
Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik
Arsenik
Sirosis Bilier Primer
Penyebab lain / tidak terbukti Penyakit Usus Inflamasi Kronik
Pintas Jejunoileal
Fibrosis Kistik
Sarkoidosis
PATOGENESIS
NORMAL: hati mempunyai sel stellata yang berperan dalam keseimbangan
pembentukan matriks ekstraselular dan proses degeneratif sel
PATOLOGIS:
hepar terpapar dengan faktor-faktor tertentu yang berlangsung secara terus-menerus (eg: Hepatitis
dan bahan-bahan hepatotoksik)

Reaksi inflamasi: hepatosis dan sel Kuppfer melepaskan sitokin seperti TGF-

Ini akan mengaktivasikan sel-sel Stellata

terjadi miofibroblast-like conformation yang menghasilkan pembentukan fibril kolagen Tipe-1

berdeposit di sinusoid-sinusoid

keadaan ini akan menyebabkan fibrosis hepar

Sel-sel hepatosit disekitarnya pula mengalami regenerasi sedangkan dikelilingnya telah mengalami
kekakuan
HASIL AKHIR:
Hati akan mengkerut, bentuk tidak teratur dan nodulasi sel hati dipisahkan oleh pita fibrosis yang
padat dan lebar .Ukuran nodulus sangat bervariasi, dengan sejumlah besar jaringan ikat
memisahkan pulau parenkim regenerasi yang sususannya tidak teratur.
PATOFISIOLOGI
Manifestasi klinik

Merupakan komplikasi dari gangguan fungsi hepar dan hipertensi porta yang
disebabkan oleh fibrosis dan gangguan vaskularisasi
Tidak berdasarkan etiologi
Nekrosis hepar Terganggunya fungsi
hepar
Fungsi metabolisme
Karbohidrat, protein dan lipid
Hipoglikemi
protein plasma asites dan edema
detoksikasi amonia encephalopathy hepatik
 Fungsi detoksifikasi
obat, toksin, sisa metabolisme dan hormon
androgen dan estrogen
Ginekomastia
bulu tubuh
Virilizasi dan Gangguan menstruasi
Spider nevi
Palmar eritem
ADH dan aldosteron
Edema
 Fungsi hemostasis dan hematologi
Sintesis faktor pembekuan darah
Resiko perdarahan
PT memanjang
Fungsi sintesis dan eksresi empedu
absorpsi lemak dan vitamin larut lemak
BAB berwarna seperti dempul
Metabolisme bilirubin
Hiperbilirubinemia jaundice
urobilinogen urin berwarna seperti teh
 Perubahan biokimiawi
AST dan ALT
Bilirubin
Albumin
Alkaline phosphatase
Jaundice
Ginekomastia
Palmar eritem
Spider Nevi
Liver Nail
Dupuytren contracture
Fibrosis Hipertensi porta

Vena porta membawa darah dari GI tract, spleen, pankreas, dan vesika felea ke
sinusoid dalam hepar V. hepatika V. cava inferior
Tekanan St. porta normal 5 10 mmHg
Pada Sirosis
Fibrosis pada sinusoid obstruksi tek. V. porta (> 10 mmHg)
PORTOSYSTEMIC
ANOSTOMOSES
 Hipertensi porta

Pembuluh darah tekanan

Kolateral V. sistemik V. lienalis
Gastroesophaeal junction
Dinding anterior abdomen Congestive
Rectum Splenomegaly

Varices Anemia
Varices esophagus Trombositopenia
Caput medussae Leukopenia
Hemorroid
 Varises Esophagus

Tidak ada varises Varises kecil Varises besar

 Gangguan fungsi
Hipertensi porta
hepar

Asites
Hepatik Ensefalopatik
 Cirrhosis Hepatis

Albumin Intra hepatic

Vasc. Resistance

Plasma oncotic press Portal venous press

Ascites

Na. Retention Effective intravas. vol

Aldosteron Renal perfusion

Plasma
Renin activity
Asites
 Patogenesis
Hepatik Ensefalopati
Toxins

NH3
Shunting
Failure to GABA-BD
metabolize receptors
NH3

Bacterial action
Protein load
STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Stadium Hepatik Ensefalopati

Stage Mental state Neurologic signs

1 Mild confusion: limited attention Incoordination, tremor,
span, irritability, inverted sleep impaired handwriting
pattern

2 Drowsiness, personality changes, Asterixis, ataxia, dysarthria

intermittent disorientation

3 Somnolent, gross disorientation, Hyperreflexia, muscle

marked confusion, slurred speech rigidity, Babinski sign

4 Coma No response to pain,

decerebrate posture
Komplikasi lain

Spontaneous bacterial peritonitis

72 % disebabkan batang gram (-) : E. coli, klebsiella
Kriteria diagnostik : PMN > 250 pada cairan ascites
Sindroma hepatorenal
 sirosis
(Advanced)

Imunitas menurun

intestine Translokasi Bacteri

RES
Sumber lain
Bacteremia Transient

Prolonged Bacteremia
Complement
Colonization Ascites

Spontaneous Bacterial Peritonitis * RES Reticulo-

endothelial
system
DIAGNOSIS
 Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan
fisik, laboratorium dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan
biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik
aktif yang berat dengan sirosis hati dini.
Sirosis Alkoholik
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
hasil laboratorium.
Bentuk lain dari penyakit liver kronis (co: hepatitis virus
kronis, penyakit liver autoimun atau metabolik) harus
dipertimbangkan atau disingkirkan,
Biopsi liver dapat membantu untuk mengkonfirmasi
diagnosis, tetapi pada pasien yang masih melanjutkan
konsumsi alkohol tidak dilakukan hingga minimal 6 bulan
untuk menentukan residual, penyakit nonresidual.
Sirosis karena Hepatitis B dan C

Diagnosis membutuhkan evaluasi laboratorium termasuk tes

kuantitatif HVC RNA dan analisis genotip HCV, atau serologis
hepatitis B termasuk HBs Ag, anti-HBs, HBeAg (Hepatiitis B e
antigen), anti HBe, da kadar HBV DNA kuantitatif.
KOMPLIKASI
1. Hipertensi Porta
Hipertensi porta diakibatkan oleh
kombinasi simultan dari dua proses
hemodinamik, diantaranya :
1) peningkatan resistensi
intrahepatik terhadap lintasan aliran
darah melalui liver akibat sirosis dan
regenerasi nodul, serta 2)
meningkatnya aliran darah
splanchnic akibat vasodilatasi
didalam splanchnic vascular bed.
 Penyebab hipertensi porta dapat
dikategorikan menjadi prehepatik,
intrahepatik, dan posthepatik.
Komplikasi primer dari hipertensi
porta yaitu varises gastroesofagus
dengan perdarahan, asites, dan
hipersplenisme.
Diagnosis Hipertensi Porta
Pasien dengan hipertensi porta biasanya mengalami
trombositopenia, perbesaran limpa, atau mengalami asites,
ensefalopati dan atau varises esofagus dengan atau tanpa
perdarahan.
Identifikasi varises dengan endoskopi.
Pencintraan abdomen dengan CT scan atau MRI dapat
membantu dalam menunjukkan noduler pada liver dan mencari
perubahan hipertensi porta dengan sirkulasi intraabdomen
kolateral.
Jika diperlukan, prosedur radiologis dapat dilakukan untuk
menghitung wedged-to-free gradient yang ekuivalen dengan
tekanan porta.
2. Perdarahan Varises

Sebanyak 5-15% pasien sirosis berkembang varises tiap

tahunnya dan diestimasi sebagian besar pasien dengan
sirosis dapat berkembang varises sepanjang hidupnya.
Sepertiga pasien denga varises dapat mengalami
perdarahan.
3. Splenomegali dan Hipersplenisme

Manifestasi klinisnya yaitu limpa yang membesar dan

terjadinya thrombocytopenia serta leukopenia pada pasien
sirosis. Beberapa pasien mengalami nyeri abdomen bagian
kiri atas yang berkaitan dengan pembesaran limpa.
4. Asites
Definisi : akumulasi cairan didalam rongga peritoneum. Penyebab
utamanya yaitu hipertensi porta yang berkaitan dengan adanya
sirosis.
Pasien biasanya mengalami penambahan ukuran lingkar perut
yang diikuti dengan edema perifer. Jika cairan asitesnya masif,
fungsi respirasi dapat terganggu, dan pasien mengalami sesak
napas. Pasien yang asites masif seringkali malnutrisi dan
mengalami penyusutan otot serta kelemahan dan kelelahan
berlebih.
Diagnosis dengan melakukan pemeriksaan fisik ditambah
dengan pencitraan abdomen. Jumlah asites juga dapat diketahui
melaluui ultrasound ataupun CT scan.
5. Peritonitis Bakteri Spontan
Merupakan komplikasi yang sering terjadi dan berat yang
ditandai dengan infeksi cairan asites abdomen tanpa sumber
intraabdomen.
Mikroorganisme yang sering terlibat yaitu Eschericia coli dan
bakteri usus lainnya. Bakteri gram positif seperti Streptococcus
viridans, S. Aureus dan Enterococcus sp dapat ditemukan.
Diagnosis SBP ditegakkan saat sampel cairan mengandung
netrofil >250/mm3. Bedside culture harus dilakukan saat cairan
asites diambil. Pasien dengan asites bisa muncul demam,
gangguan status mental, peningkatan sel darah putih, dan nyeri
abdomen atau rasa tidak nyaman di abdomen. Peritoneal taps
penting untuk membuat diagnosis.
6. Sindrom Hepatorenal
Hepatorenal syndrome (HRS) merupakan suatu bentuk gangguan
fungsional ginjal tanpa adanya patologi pada ginjal yang terjadi
pada sekitar 10% pasien dengan sirosis tahap lanjut
Diagnosis dibuat ketika adanya sejumlah besar asites pada
pasien yang mengalami peningkatan kreatinin secara progresif.
HRS tipe 1 ditandai dengan adanya gangguan fungsi ginjal secara
progresif dan adanya penurunan klirens kreatinin secara
signifikan dalam 1-2 minggu. HRS tipe 2 ditandai dengan adanya
penurunan laju filtrasi glomerulus dengan peningkatan serum
kreatinin tapi tetap stabil dan berkaitan dengan outcome yang
lebih baik dibandingkan dengan HRS tipe 1.
7. Hepatik Ensefalopati
Merupakan komplikasi yang serius dan didefinisikan sebagai
perubahan status mental dan fungsi kognisi yang terjadi pada
pasien dengan gagal liver.
Manifetasi klinis yang muncul diantaranya perubahan status
mental, edema otak, perubahan kepribadian, ataupun
kebingungan, pasien bias sangat mengantu dan sulit untuk
dibangunkan.
Pada pasien sirosis, ensefalopati seringkali dijumpai sebagai
hasil dari hal yang memicu terjadinya ensefalopati seperti
hipokalemia, infeksi, peningkatan diet protein, atau gangguan
elektrolit.
8. Malnutrisi
Terjadi akibat gangguan metabolism energi (katabolisme
meningkat), intake yang kurang, perubahan pada absorpsi
nutrisi.

9. Abnormalitas Koagulasi
Terjadi penurunan sintesis faktor pembekuan (vitamin K, Faktor
II, VII, IX, dan X) dan gangguan kllirens anticoagulan.
Pasien juga mengalami trombositopenia akibat hipersplenisme.
10. Gangguan Tulang
Terjadinya osteoporosis sering terjadi pada pasien dengan
penyakit liver karena malabsorpsi vitamin D dan kurangnya
asupan kalsium.
Dual x-ray absorptiometry (DEXA) berguna untuk menentukan
osteoporosis atau osteopenia pada pasien dengan penyakit liver
kronis.

11. Gangguan Hematologi

Manifestasi hematologi yang mungkin muncul yaitu anemia
akibat beragam penyebab diantaranya hipersplenisme, hemolisis,
defisiensi besi, dan defisiensi folat akibat malnutrisi.
TATALAKSANA
 Terapi ditujukan untuk mengurangi progresi
penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang
bisa menambah kerusakan hati, pencegahan
dan penanganan komplikasi.
Bila tidak ada koma hepatik, diberikan diet yang
mengandung protein 1 gr/kgBB dan kalori sebanyak
2000-3000 kkal/hari.
 Pada sirosis alkoholik, berhenti konsumsi alkohol adalah kunci
utama untuk pasien dengan alcoholic liver disease.
Obat oral pentoxifyline yang menurunkan produksi TNF alfa dan
sitokin proinflamasi lainnya.
Studi terbaru menunjukkan penggunaan inhibitor TNF alfa
seperti infliximab atau etanercept tanpa adanya efek samping
berbahaya.
Pemberian obat untuk mengurangi kecanduan alkohol seperti
acamprosate calcium telah digunakan. Asetaminofen juga biasa
digunakan pada pasien dengan gangguan liver dengan dosis
tidak lebih dari 2 gram perhari.
 Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog
nukleosida) merupakan terapi utama. Lamivudin sebagai terpai
lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama
satu tahun.
Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan
mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa
diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu
selama 4-6 bulan.
Pada hepatitis C kronik; kombinasi interferon dengan ribavirin
merupakan terpai standar.
Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5
MIU tiga kali seminggu dikombinasi dengan ribavirin 800-1000
mg/hari selama 6 bulan.
 Pengobatan Sirosis Dekompensata
1. Asites
Tirah baring, diet rendah garam (5,2 gram atau 90 mmol/hari). Diet
rendah garam dikombinasikan dengan obat-obatan diuretik. Awalnya
dengan pemberian spironolakton (100-200 mg sekali sehari).
Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat, bisa dikombinasi
dengan furosemid (20-40 mg/hari). Pengeluaran asites (parasentesis)
dan dilindungi dengan pemberian albumin.
2. Ensefalopati hepatic
Penggantian protein hewani menjadi protein nabati. Diperlukan hidrasi
dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Laktulosa, neomisin dan
metronidazole sebagai antibiotic ajuvan, diet protein dikurangi sampai
0,5 gr/kgBB/hari, serta pemberian suplemen zink.
3. Varises esophagus
Nonselective beta blocker
(propranolol atau nadolol) atau
dengan variceal band ligation. Waktu
perdarahan akut, bisa diberikan
perasat somatostatin atau oktreotid,
diteruskan dengan tindakan
skleroterapi atau ligasi endoskopi.

4. Peritonitis bacterial spontan

diberikan antibiotika seperti
sefotaksim intravena, amoksilin, atau
aminoglikosida.
5. Sindrom hepatorenal
Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan
garam dan air. Saat ini pasien diobati dengan midodrine (alfa agonist)
diiringi dengan octreotide dan albumin intravena. Terapi paling baik
yaitu transplantasi liver
6. Malnutrisi
Suplemen vitamin.
7. Abnormalitas Koagulasi
Pemberian vitamin K parenteral dan factor-factor koagulasi
8. Gangguan tulang
Bifosfonat
PROGNOSIS
 Prognosis sirosis dipengaruhi etiologi, beratnya kerusakan hati,
komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.
Klasifikasi Child-Pugh menilai prognosis pasien sirosis yang akan
menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin,
albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati juga status nutrisi.
Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup
selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-
turut 100, 80, dan 45%.
DAFTAR PUSTAKA

1. Siti Nurdjanah. Sirosis Hati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2006. 101:445 48
2. Siti Maryani Sutadi. Sirosis Hepatitis. Fakultas Kedokteran Ilmu Penyakit Dalam.
USU Digital Library. 2003. 1 7
3. Bacon, R.B. Cirrhosis and Its Complications. Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. 302:
1971-83.
4. Heuther, S.E. Cirrhosis. Understanding Pathophysiology, 3rd Edition. Mosby,Inc.
2004. 34: 1008-10