PERTANYAAN UNTUK PIMPINAN/STAF RS

1. Siapa saja yang bertanggung jawab mengawasi seluruh

kegiatan PPI di RS?

2. Apa yang dikerjakan oleh penanggung jawab PPI?

3. Apakah dokter pernah dilibatkan dalam program-program

PPI?

4. Apakah perawat pernah dilatih dan turut bertanggung jawab

dalam mengendalikan infeksi di rs?

5. Apakah housekeeping pernah dilatih mengenai pengendalian

infeksi?

6. Apakah tersedia fasilitas cuci tangan yang cukup di semua

area pelayanan pasien?
7. Apakah anda diwajibkan untuk mencuci tangan setelah
melakukan absensi?

8. Apakah anda diwajibkan untuk mencuci tangan setelah

mengunjungi pasien?

9. Bagaimana cara mensterilisasi alat endoskopi?

10. Apakah diwajibkan untuk membuang sampah medis pada

tempat sampah khusus?

11. Berapa lama aturan waktu pemindahan pasien meninggal ke

kamar jenazah?

12. Dimana anda membuang jarum suntik setelah digunakan?

13. Apakah dalam bekerja menggunakan penutup rambut dan
apron?

14. Apakah anada memahami prosedur cuci tangan ?

15. Apakah anda memahami tentang PPI ?

PERTANYAAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

1. Apakah terdapat fasilitas cuci tangan di area pelayanan anda?

2. Apakah terdapat himbauan untuk mencuci tangan di semua area

pelayanan anda?

3. Apakah terdapat himbauan untuk mencuci tangan sebelum

menyentuh pasien?

4. Apakah anda tau dan setuju bahwa anda menggunakan alat yang
seharusnya single use menjadi re-use?

5. Apakah anda mengerti perbedaan sampah medis dan non

medis?

6. Apakah setelah meninggal, keluarga segera dipindahkan ke kamar

jenazah?
7. Apakah makanan disajikan dengan penutup dan tampak bersih?

8. Apakah anada memahami prosedur cuci tangan ?

9. Apakah anda memahami tentang PPI ?

YANG HARUS DISIAPKAN

1. Terdapat petunjuk cuci tangan di setiap fasilitas cuci tangan

2. Tersedia fasilitas cuci tangan dan alkohol handrubs di setiap kamar

pasien dan fasilitas umum

3. Setiap tenaga kesehatan bekerja dengan menggunakan APD

4. Terdapat fasilitas cuci tangan yang cukup di semua area pelayanan pasien

5. Terdapat himbauan (poster, banner) untuk mencuci tangan sebelum

menyentuh pasien

6. Terdapat tempat sampah medis dan non medis di setiap area pelayanan
pasien

7. Terdapat safety box di setiap troli obat dan tindakan

DOKUMEN DAN LAPORAN-LAPORAN

1. Sertifikat pelatihan PPI

2. Absen dan notulen rapat koordinasi

3. Absensi pelatihan, absensi rapat

4. Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika (bersama

Sp.PK)

6. Absensi pelatihan hand hygiene

7. Absensi pelatihan tindakan invasif

8. Absensi pelatihan managemen limbah

9. Hasil pemeriksaan air

10. Laporan surveillance dan evaluasi berkala

11. Laporan kultur kuman, analisa outbreak

12. Lembar surveillance PPI

13. Absensi dan notulen rapat rutin

14. Rekomendasi PPI

15. Absensi dan notulensi rapat evaluasi tahunan PPI

16. Informed concent

17. Surat edaran

18. Check list pemakaian alat

19. MoU dengan RS pemilik incinerator

20. Daftar hadir pelatihan

21. Laporan bulanan (13)

22. Daftar hadir (2)

LAPORAN BULANAN

1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri

2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
4. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
5. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis
6. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan
informasi
7. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah
mungkin
8. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-
angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar
9. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan
bukti ilmiah
10. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
11. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat
12. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen
13. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan
DAFTAR HADIR

1. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

dan praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian

2. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon

terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.