ACLS

Penngertian ACLS
Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)
adalah serangkaian penanganan klinis untuk
perawatan darurat serangan jantung, stroke,
dan keadaan darurat medis lainnya serta
pengetahuan dan keterampilan dalam
melakukan penanganan
 Ruang lingkup ACLS
1. Tata laksana jalan nafas
2. Terapi listrik Defibrilasi, Kardioversi, Aed, dan
Pacu jantung
3. Perawatan pasca henti jantung
4. Bradikardi
5. Takikardi
6. Sindroma koroner akut
7. Hipotensi, syok dan edema paru akut
 Bradikardi
Bradikardi denyut jantung < 60x/menit
Bradikardi menimbulkan masalah jika
simptomatik (< 50x/menit):
Sesak nafas
Nyeri dada
Pusing, kesadaran menurun
Lemah/hampir pingsan/pingsan
Hipotensi/syok
Akral dingin+penurunan produksi urin
Bradikardi
Algoritme Bradikardi Secara Umum
Bradikardi

HR < 60x/menit HR 50x/menit (bradiaritmia)

Ringan,asimptomatis kondisi klinis sesuai

Tidak perlu terapi

Identifikasi dan atasi penyebab :

1. Pertahankan patensi jalan nafas : bantu nafas jika perlu
2. Oksigen (jika hipoksemia)
3. Identifikasi irama ; monitor TD dan oksimetri
4. Akses IV
5. EKG 12 sadapan; jangan menunda terapi
 Lanjutan...
Apakah bradiaritmia menyebabkan :
1. hipotensi?
tidak 2. Penurunan kesadaran?
Monitor dan
observassi 3. Tanda-tanda shock?
4. Nyeri dada iskemik?
5. Gagal jantung akut?
Ya
Atropin
Jika atropin tidak efektif :
pacu jantung transkutan atau
Dopamin drip atau
Epinefrin drip

Perkembangan :
konsultasi ahli
pacu jantung transvena
Algoritme berdasar gambaran EKG
Tidak ada blok AV derajat II tipe 2
dan blok AV total / derajat III
Atropin sulfat 0.5 mg iv (max 3 mg)
Perhatikan monitor EKG dan lihat
respon peningkatan denyut jantung
Dosis atropin sulfat sudah 3
mg belum ada respon
Belum ada respon
Epinefrin 2-10 g/menit atau
dopamin 2-10 g/menit
Belum ada respon
Pertimbangkan konsul ahli
dan pemasangan pacu
jantung transvena
Blok AV derajat II tipe 2 dan
blok AV total / derajat III
segera pasang pacu jantung
transkutan sambil menunggu
pemasangan pacu jantung
transvena
Cari dan tangani penyebab :
hipovolemia, hipoksia,
hipokalemia, hipoglikemia,
hipotermia, asidosis, toksin,
tamponade jantung, tension
pneumothorax, thrombosis,
dan trauma
Takikardia
 Definisi
Takikardia adalah aritmia dengan denyut jantung
> 100 x/mnt
Ketika menghadapi pasien takikardia, upaya yang
harus dilakukan adalah menentukan apakah
takikardia merupakan penyebab primer dari
gejala yang ada atau sekunder dari yang
mendasari.
Evaluasi dan tatalaksana takiaritmiadisimpulkan
dalam algoritma takikardia
 klasifikasi
Takikardia dapat dikasifikasikan dalam
berbagai cara, berdasarkan : pemunculan
kompleks QRS, denyut jantung dan regularitas.
Takikardia kompleks QRS sempit Takikardia kompleks QRS ebar (QRS >/=
0,12 detik
-Sinus takikardia -Takikardia ventrikular dan fibrilasi
-Fibrilasi atrium ventrikular
-Flutter atrium -SVT dengan aberan
-Re-entri nodus AV -Takikardia pre-eksitasi
-Takikardia atrium (termasuk bentuk -Irama pacu ventrikel
otomatisasi dan re-entry)
-Multifocal atrial tachycardia (MAT)
-Takikadia penghubung
 Tatalaksana
EVALUASI AWAL :
Hipoksemia merupakan penyebab utama takikardia ->
evaluasi awal dipusatkan pada peningkatan kerja
pernapasan (takipnea, retraksi intercosta, pernapasan
abdominal paradoksal) dan saturasi oksihemoglobin
dengan bantuan pulse oksimetri.

Jika oksigenasi tidak adekuat -> pasien akan

meningkatkan pernapasan -> beri suplementasi O2,
pasang monitor, evaluasi tekanan darah dan buat akses
vena, jika tersedia buat EKG 12 sadapan. Selama tata
laksana evaluasi status klinis pasien dan identifikasi
penyebab takikardia.
 Algoritme Takikardi dengan Nadi
Nilai kesesuaian dengan kondisi klinis
1
HR biasanya 150x/menit jika takiarimia

Identifikasi dan atasi penyebab :

Jaga patensi jalan nafas
Oksigen (jika hipoksemia 2
Identifikasi irama; monitor TD dan
oksimetri

4
Apakah takiaritmia menyebabkan:
Hipotensi? Synchronized cardioversion
Penurunan kesadaran? Ya Pertimbangkan sedasi
Tanda-tanda syok? Jika kompleks QRS sempit dan
Nyeri dada iskemik? 3 regular pertimbangkan adenosin
Gagal jantung akut?

Tidak
 Akses iv dan EKG 12
Pertimbangkan adenosin. Hanya
Ya jika QRS kompleks regular dan
5 QRS lebar 0.12detik 6
monomorfik
Tidak Pertimbangkan infus obat aritmia
Pertimbangkan konsultasi ahli
Akses iv dan EKG 12
MANEUVER vagal
Adenosin (jika QRS kompleks
7
teratur)
Beta blocker atau calcium
channel blocker
Pertimbangkan konsultasi ahli

Keterangan kotak 4
adenosin diberikan jika HR <150, tidak ada disfungsi ventrikel kiri, tidak ada hipotensi

Keterangan kotak 6
adenosin diberikan hampir menyerupai pada PSVT, yang membedakannya : pemberian
sebanyak 3x, yaitu 6 mg bolus dan dapat dilanjutkan dengan 12 mg,bila belum berubah
dilanjutkan dengan pemberian ke 3 sebanyak 12 mg. Dalam memberikan tx adenosin pada
takikardi dengan kompleks QRS lebar sebaiknya sudah tersedia difibrilator
 Obat-obatan infus anti aritmia
Procainamid
Dosis 20-50 mg/menit sampai aritmia terhenti
Dosis max 17 mg/kgBB
Dosis rumatan 1-4 mg/menit
Jangan diberikan jika terdapat gagal jantung atau QT
memanjang
Amoidaron
Dosis pertama 150 mg diberikan dalam 10 menit
Dosis rumatan 1 mg/menit selama 6 jam
Sotalol
100 mg (1.5mg/kg) dalam 5 menit
Tidak nboleh diberikan jika terdapat QT memanjang
SKA (Sindroma Koroner Akut)
 Definisi
Acute Coronary Syndrome (ACS) meliputi
kondisi-kondisi dimana pada dasarnya memiliki
patologi yang sama yaitu oklusi arteri
Pengertian ACS merujuk pada sekumpulan
keluhan dan tanda klinis yang sesuai dengan
iskemia miokardium akut
Klasifikasi : Unstable angina (UA), Non ST
segment elevation myocardial infarction
(NSTEMI) dan ST segment elevation myocardial
infarction
 Perbedaan UA, NSTEMI, dan STEMI
menurut ACC dan AHA
Jenis Nyeri dada EKG Enzim jantung
APTS Angina pada Depresi segmen T . Tidak meningkat
waktu Inversi gelombang
istirahat/aktivitas T. Tidak ada
ringan (CGS III-IV). gelombang Q
Cresendo angina.
Hilang dengan
nitrat
NSTEMI Lebih berat dan Depresi segmen Meningkat
lama (>30 menit) ST. Inversi minimla 2x nilai
tidak hilang gelombang T batas atas normal
dengan nitrat,
perlu opium
STEMI Lebih berat dan Hiperakut T. Meningkat
lama (>30 menit) Elevasi segmen T. minimla 2 kali nilai
tidak hilang Gelombang Q. batas atas normal
dengan nitrat, Inversi gelombang
perlu opium T
Sifat nyeri dada tipikal
Lokasi : substernal, retrosternal dan prekordial
Sifat : ditekan, terbakar, ditindih beban berat, ditusuk, dipelintir, dan diperas
Penjalaran : lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula,
perut dan lengan kanan
Nyeri membaik atau menghilang saat istirahat atau obat nitrat
Faktor pencetus : lat. Fisik, emosi, udara dingin dan sesudah makan
Gejala penyerta : mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas, dan
lemas

Pemeriksaan fisik
Seperempat pasien infark anterior megalami manifestasi hiperaktivitas
simpatis dan setengah pasien infark inferior menunjukkan hiperaktivitas
parasimpatis. Pada pasien IMA terjadi disfungsi ventrikel yaitu, S3 dan S4
gallop, penurunan intensitas S1 dan split paradoksal S2.
Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apical sementara
karena adanya disfungsi katup mitral dan perikardial friction rub. Pada
minggu pertama dapat ditemukan peningkatan suhu sampai 38 derajat.
Algoritme Sindrom Koroner Akut
 Simptom mengarah kepada iskemia atau infark

Penilaian dan tatalaksana EMS dan persiapan RS

Monitor, lakukan ABC, siapkan diri untuk melakukan RJP dan defibrilasi
Berikan aspirin dan jika diperlukan berikan oksigen, nitrogliserin, dan morfin
Jika ada, pasang EKG 12 sadapan; jika ada ST elevasi, informasikan RS, catat waktu
onset dan kontak pertama dengan tim medis
RS yang dituju harus memobilisasi sumber daya untuk perawatan STEMI
Jika akan dilakukan fibrinolisis pre-hospital, periksa check list terapi fibrinolitik

Penilaian awal di IGD segera (< 10 menit)
Cek tanda vital; evaluasi saturasi oksigen
Pasang akses intravena
Anamnesis singkat, terarah dan
pemeriksaan fisik
Lengkapi check list fibrinolitik dan cek
kontraindikasi
Periksa cardiac marker, elektrolit dan
koagulasi
Periksa chest X-ray (< 30 menit setelah
pasien sampai di IGD)
Tatalaksana umum di IGD segera
Jika saturasi O2 < 94%, start O2 4L/menit,
pertahankan saturasi >90%
Aspirin 160-325 mg (jka belum diberikan oleh
EMS)
Nitrogliserin sublingual / spray (tidak boleh
pada TD<90 mmHg atau >/= 30 mmHg lebih
rendah dari TD awal, bradikardia <50x/mnt atau
takikardia >100x/mnt tanpa gagal jantung, dan
infark ventrikel kanan)
Morfin IV jika nyeri dada tidak berkurang
dengan nitrogliserin
Lanjutan..
Kajian EKG 12 sadapan

ST elevasi atau baru ST depresi atau inversi gelombang T Normal atau perubahan ST segmen/
ataucuriga LBBB baru; dinamis; sangat mungkin terdapat gelombang T non diagnostik UA risiko
sangat mungkin terjadi iskemi Unstable Angina / Non- rendah/ intermediet
luka ST-elevasi miokard Stelevasi Miokard Infark (NSTEMI)

Pertimbangkan admisi ke chest pain

Mulai tatalaksana unit/tempat perawatan yang sesuai dan
Troponin meningkat / pasien risiko
tambahan sesuai indikasi lakukan :
tinggi
Jangan tunda reperfusi Pemeriksaan cardiac marker serial
Pertimbangkan strategi invasif jika :
-Nyeri dada refrakter Ulangi EKG/monitoring segmen ST
-Deviasi ST berulang / menetap kontinyu
Onset simptom
> 12 jam -Terjadi VT Pertimbangkan tes diagnosis non-invasif
</= 12 jam -Hemodinamik tidak stabil
-Tanda-tanda gagal jantung Terdapat 1/> keadaan di bawah :
-gambaran tinggi risiko tinggi
< 12 jam ya -perubahan EKG dinamik yang sesuai
Mulai terapi tambahan sesuai indikasi iskemia
Strategi reperfusi -nitrogliserin -peningkatan troponin
Pilihan terapi ditentukan Heparin
Pertimbangan : beta bloker oral,
tidak
keadaan pasien dan
center klopidogrel, Gp IIb/IIIa inhibitor Pemeriksaan pencitraan diagnostik non
Target : invasif/fisiologis memberi hasil
- Door to balloon time
ya abnormal
(PC I) Rawat di ruang bermonitor
- Door to needle Nilai status risiko tidak
(fibrinolisis) < 30 mnt Lanjukan terapi aspirin, heparin
Jika tidak ada bukti iskemia/infark
ACE i/ARB, Statin
dapat dipulangkan dengan follow up
Hipotensi/Syok dan Edema Paru
Akut
Hipotensi/Syok dan Edema Paru Akut
Hipotensi TDS < 100 mmHg
Syok kumpulan gejala akibat perfusi selular
tidak mencukupi dan asupan O2 tidak cukup
memenuhi kebutuhan metabolik
Edema paru akut timbunan cairan di pembuluh
darah dan parenkim paru akibat gagal jantung
akut
Gagal jantung akut penurunan fungsi jantung
yang mendadak dengan atau tanpa didahului
kelainan jantung
 Tanda dan Gejala Syok
Gejala tergantung penyakit dasar mekanisme
kompensasi :
- peningkatan tahanan vaskular perifer : kulit
pucat dan dingin, olliguria
- Tonus saraf adrenergik meningkat takikardi,
berkeringat, cemas, mual, muntah
- Hipoperfusi organ vital berupa iskemia
miokard nyeri dada &/ sesak, insufisiensi
serebral ditandai perubahan status mental
 Tanda dan Gejala Syok
Syok kardiogenik : hipoperfusi, TDS<90 mmHg
atau MAP turun lebih dari 30 mmHg, urin , 0,5
ml/kgBB/jam, HR>60/menit, kongsti organ
jelas/tidak jelas, tampak low output syndrome,
dan syok
Right ventricle failure : CO rendah, JVP
meningkat, hepatomegali, hipotensi sampai
syok
 Tanda dan Gejala Edema Paru
Sesak terutama saat aktifitas
Batuk dengan riak berbuih kemerahan
Sesak bila berbaring disertai kardiomegali
Iktus bergeser ke lateral
Braditakhiaritmi
Gallop
Ronkhi basah basal bilateral paru
Wheezing (asthma cardiale)
Akral dingin dan basah
Saturasi O2 <90% sebelum pemberian O2
Foto polos tampak batswing appearance
Algoritme Hipotensi/Syok dan Edema Paru Akut
Tanda klinis: syok,
hipoperfusi, gagal jantung
kongestif, edema paru akut
Apakah masalahnya?

Edema paru akut Masalah volume Masalah pompa Masalah irama

Tindakan pertama bila syok (-) Berikan: Bradikardi

O2 & intubasi kalau perlu cairan atau
Nitroglicerin/nitrat SL transfusi Takikardi
Furosemide IV 0,5- cairan spesifik
1mg/kgBB Pertimbangkan:
Vasopresor
Morphin IV 2-4 mg

Tekanan Darah?
Tentukan tekanan
darah,
lanjutkan ke
Tindakan kedua TD < 70 mmHg TD 70-100 mmHg TD 70-100 mmHg Tensi > 100
tanda/gejala syok (+) tanda/gejala syok (+) Tanda/gejala syok (-) mmHg

Norepinefrin Dopamine Dobutamine Nitroglycerin

0,5 30 /mint 2 20 g/kg/mnt 2 20 10 20 g/mnt IV
IV IV g/kg/mnt IV atau
Isosorbiddinitrat IV

Tindakan lini kedua:

Nitrogliserin/nitrat bila TD > 100 mmHg
Dopamin bila TD 70-100mmHg dgn tanda syok
Dobutamin bila TD > 100mmHg tanpa tanda syok

Pertimbangkan diagnostik dan terapi lanjut:

-Temukan penyebab - Tambahan prosedur diagnostik lain
- Bedah - Kateterisasi arteri pulmonal
- Intraortic ballon pump - Tambahan obat-obatan
- Angiografi dan intervensi koroner