Anda di halaman 1dari 36

KASUS BANGSAL NEUROLOGI

STROKE NON HEMORAGIK


Oleh :
ARDILLA RUKMANA KARYA, S.Ked
( G1A202163)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI
RSUD. RADEN MATTAHER PROV. JAMBI
2015
Nama : Ny. M
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kuala Tungkal
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 26 Mei 2015
1. Keluhan Utama :Kelemahan pada anggota gerak kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Lokasi : Lengan dan tungkai kiri
Onset : mendadak saat bangun tidur
Kualitas : kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri
Kuantitas : ADL dibantu keluarga
Kronologis :

Seorang Perempuan, berusia 60 tahun, dibawa


oleh keluarga ke IGD RSUD Raden Mattaher atas
rujukan dari RS ahmad daud Kuala Tungkal. 1 hari
SMRS, saat bangun tidur tiba-tiba pasien merasa
anggota geraknya pada bagian sebelah kiri terasa
lemah dan sulit digerakkan. Bicara pelo (-), mulut
mencong (-), sakit kepala (-), Mual (-), muntah (-),
Riwayat trauma kepala (-), kejang (-). Riwayat
hipertensi ada sejak lima tahun yang lalu, tidak
terkontrol dan tidak rutin minum obat. Os tidak
pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
DM disangkal, riwayat penyakit jantung juga
disangkal
Gejala penyerta : (-)
Faktor yang memperberat : (-)
Faktor yang memperingan : (-)

Riwayat penyakit dahulu:


Riwayat mengalami keluhan yang sama (-)
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita


keluhan yang sama
Riwayat penyakit hipertensi ada, yaitu ortu
(ayah) kandung pasien
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami
pasien telah meninggal sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien memiliki 9 orang anak. Pasien
menggunakan BPJS untuk pembiayaan selama
pasien dirawat di RSUD Raden Mattaher Jambi.
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1 Hemiparesis sinistra 26.05.15 hipertensi 26.05.15
1. Status Presens
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 20 x/I

2. Status Internus
Kepala :
Mata : Edema palpebra (-/-), CA (-/-), SI (-/-), pupil
bulat, isokor, 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+)/(+)
Visus: ka: 6/6, ki: 6/6
THT : Dalam batas normal
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah
hiperemis (-)
Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi
(-), benjolan (-)
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, tidak kuat angkat,
batas jantung dalam batas normal, BJ I dan BJ II regular,
gallop (-), mur-mur (-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Soepel, nyeri tekan (-), undulasi (-), shifting
dullness (-), bising usus (+) N, hepar dan lien tidak teraba
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
3. Status Psikitus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Biasa
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
4. Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (+)

Leher
Sikap : Lurus
Pergerakan : Baik, TAK
Kaku kuduk : (-)

Nervus kranialis
Tidak ada kelainan
Anggota gerak atas:
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan baik menurun
Kekuatan +5 +3
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis meningkat Normal
R. Patologis (-) (-)
Sensibilitas : Menurun Normal
Anggota gerak bawah:
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan baik menurun
Kekuatan +5 +3
Tonus hipertoni Eutoni
Klonus (-) (-)
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologi Normal Normal
R. Patologis (-) (+)
Sensibilitas : normal Normal
F. Gerakan Abnormal

Tremor : Tidak ada


Atetosis : Tidak ada
Miokloni : Tidak ada
Khorea : Tidak ada

G. Alat Vegetatif

Miksi : Terpasang kateter


Defekasi : Normal
H. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dapat diperiksa


Romberg tes : Tidak dapat diperiksa
Disdiadokokinesis: Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Ataxia : Tidak dilakukan
Pemeriksaan lain :
Darah rutin : 26 mei 2015
WBC : 9,4 103/mm3 (3.5-10.0)
RBC : 3,96 106/mm3 (3.80-5.80)
HGB: 12,8 g/dl (11.0-16.5)
HCT : 36,6 % (35.0-50.0)
PLT : 225 103/mm3 (150-390)
PCT : 146 % (.100-.500)

Kimia darah : 26 mei 2015


Faal Ginjal
Ureum : 22,5 mg/dl (15-39)
Kreatinin : 0,8 mg/dl (P = 0,6 1,1)
Elektrolit
Natrium : 139,16 mmol/L (135-148)
Kalium : 4,11 mmol/L (3,5 5,3)
Chlorida : 100,42 mmol/L (98-110)
Calcium: 1,20 mmol/L (1,12-1,23)
S:Seorang Perempuan, berusia 60 tahun,
dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Raden
Mattaher atas rujukan dari RS ahmad daud
Kuala Tungkal. 1 hari SMRS, saat bangun tidur
tiba-tiba pasien merasa anggota geraknya pada
bagian sebelah kiri terasa lemah dan sulit
digerakkan. Bicara pelo (-), mulut mencong (-),
sakit kepala (-), Mual (-), muntah (-), Riwayat
trauma kepala (-), kejang (-). Riwayat
hipertensi ada sejak lima tahun yang lalu, tidak
terkontrol dan tidak rutin minum obat. Os tidak
pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya. DM disangkal, riwayat penyakit
jantung juga disangkal.
O: Kesadaran: Composmentis, GCS: 15 E:4
M:6 V: 5
Tekanan darah: 180/ 90 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 20x/i
O:
Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,2 oC
Respirasi : 24 x/i
A:
Diagnosa Klinis :
Hemiparesis dextra
Parese N. VII dextra sentral dan N XII dextra
sentral
Hipertensi grade I
Diagnosa Topis : Hemisferium cerebri sinistra
Diagnosa Etiologi : Susp. Stroke non hemoragik
Tx :
Non-medikamentosa:
Bed rest
Fisioterapi dan terapi wicara

Medikamentosa:
O2 2-4 liter/menit
IVFD RL + drip sohobion 1 amp 20 gtt/i
Ranitidine inj 2 x 1 amp
Citicholin inj 2 x 500 mg
PO:
Trombo Aspilet 1 x 1 tab
Amdixal 1 x 10 mg
Captopril 2 x 25 mg
Mx :
Pantau vital sign, kekuatan motorik,dan
sensorik, GDS.

Ex :
Berikan penjelasan kepala pasien dan
keluarga mengenai penyakit dan
penatalaksanaannya.

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Stroke adalah menifestasi klinik dari
gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung
dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya
penyebab lain selain gangguan vaskuler.
(Definisi WHO)
Usia lanjut (resiko meningkat setiap
pertambahan dekade)
Hipertensi
Merokok
Penyakit jantung (penyakit jantung
koroner, hipertrofi ventrikel kiri, dan
fibrilasi atrium kiri)
Hiperkolesterolemia
Riwayat mengalami penyakit
serebrovaskuler
Stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau
trombosis intrakranial. Selain itu juga dapat
diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
Setiap proses yang mengganggu aliran
darah menuju otak menyebabkan timbulnya
kaskade iskemik yang berujung pada
terjadinya kematian neuron dan infark
serebri.
Anamnesa :

Beberapa gejalah umum yang terjadi


pada stroke meliputi hemiparese,
monoparese, atau tetraparese, hilangnya
penglihatan monokuler atau binokuler,
diplopia, disartria, ataksia, vertigo, afasia,
atau penurunan kesadaran tiba-tiba.
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaaan kepala dan leher untuk


mencari tanda trauma, infeksi, dan iritasi
meningens. Pemeriksaan terhadap faktor
kardiovaskuler penyebab stroke
membutuhkan pemeriksaan fundus okuler
(retinopati, emboli, perdarahan), jantung
(ritmik ireguler, bising), dan vaskuler
perifer (palpasi arteri karotis, radial, dan
femoralis).
Pemeriksaan Neurologi

mencakup pemeriksaan status mental


dan tingkat kesadaran, pemeriksaan
nervus kranial, fungsi motorik dan
sensorik, fungsi serebral, gait, dan
refleks tendon profunda. Tengkorak dan
tulang belakang pun harus diperiksa dan
tanda-tanda meningitis pun harus dicari.

Gejala-gejala neurologi yang timbul


biasanya bergantung pada arteri yang
tersumbat.
Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai
dasar pembelajaran dan mungkin pula
menunjukkan faktor resiko stroke seperti
polisitemia, trombositosis, trombositopenia,
dan leukemia) stoke (hipoglikemia,
hiponatremia) atau dapat pula menunjukkan
penyakit yang diderita pasien saat ini
(diabetes, gangguan ginjal). Selain itu
diperlukan juga gambaran radiologi dan CT
scan.
Target managemen stroke non hemoragik
adalah untuk menstabilkan pasien dan
menyelesaikan evaluasi dan pemeriksaan
termasuk diantaranya pencitraan dan
pemeriksaan laboratorium dalam jangka
waktu 60 menit setelah pasien tiba.

Keputusan penting mencakup perlu tidaknya


intubasi, pengontrolan tekanan darah, dan
menentukan resiko atau keuntungan dari
pemberian terapi trombolitik
Airways,Breathing, Circulation
Pengontrolan gula darah
Pengontrolan tekanan darah
Pengontrolan demam
Pengontrolan edema serebri (bila ada)
Pengontrolan Kejang
Terapi Trombolitik
Terapi Antikoagulan
Terapi Hemorologi
Terapi Anti Platelet
Terapi Neuroprotektif
Pembedahan
Stroke berikutnya dipengaruhi oleh
sejumlah faktor, yang paling penting adalah
sifat dan tingkat keparahan defisit
neurologis yang dihasilkan. Usia pasien,
penyebab stroke, gangguan medis yang
terjadi bersamaan juga mempengaruhi
prognosis.