Anda di halaman 1dari 9

Laporan Jaga

Selasa, 20/06/2017-Rabu, 21/06/2017


14.00 - 07.00 WIB
Identitas pasien
Nama : Fendria
Umur : tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : islam
MRS : 18 juni 2017
Ruang : VIP
Keluhan utama : Nyeri Perut kanan atas yang memberat sejak 1 hari
SMRS

RPS :nyeri dirasakan sejak 5 hari SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk.


Awalnya nyeri dirasakan diperut kanan atas, namun sejak 1 hari SMRS
nyeri menjalar ke pinggang bagian belakang. Nyeri yang dirasakan
pasien hilang timbul, tidak membaik ataupun memburuk dengan
makan. Apabila nyeri timbul pasien mengatakan merasa sesak nafas.
Pasien mengatakan sudah beberapakali merasakan keluhan yang sama
dan sudah berobat ke dokter serta diberikan lansoprazol. Mula (+),
muntah (-), BAK lancar, BAB seperti kotoran kambing. Pasien
mengatakan alergi dengan ranitidine.
RPD : magh (+)
RPK : HT (-), DM (-), kanker (-), jantung (-)
RSE : pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur
Pemeriksaan generalisata
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 72 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 c
Pemeriksaan fisik
Kulit : Sawo Matang, turgor kulit baik
Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak mudah di cabut
Mata : conjungtiva anemi (-/-), sclera (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil
isokor (+/+)
Telinga : serumen (+) jejas (-)
Hidung : deviasi septum (-)
Leher : pemb KGB (-), deviasi trakea (-), jvp 5+2, kaku kuduk (-)
Dada : simetris
Paru : I : simetris kiri kanan
p: nyeri tekan (-)
p: sonor (+/+)
A: ves (+/+), ronkhi (+/+) basal paru, wheezing (-/-)
Jantung I: Iktus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: DBN
A: BJ 1 dan 2 regular, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen I: cembung, spider nevi (-)


A: BU (+) normal
p: nyeri tekan(+), nyeri tekan hipocondriac, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba
p: timpani

EXTR : Edema (-./-), akral hangat, CRT < 2detik, kekuatan dbn

Pem Lab : WBC : 14, 95


RBC : 4, 17
HGB : 11,4
HCT : 31,3
PLT : 353
GDS : 75
Diagnosis : Susp. Kolelitiasis
DD : Koledokolitiasis
Dispepsia
Terapi
Farmakologi : Diet rendah lemak
Non Farmakologi : Inj. Omeprazol 2x1
Inj. Ceftriaxon 1x2
IVFD RL 20 gtt
Anjuran
pemeriksaan : USG Abdomen
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam