Curiculum Vitae: Dr.dr.

Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
3. Dewan Pengawas RS Cicendo Bandung
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th
2005-2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind)
Th 2008-2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta
PENDIDIKAN: Metropolitan) 2008-2010
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA

1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY

2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 1
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
PATIENT SAFETY

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
1. Peraturan Per UU Keselamatan Pasien
2. Definisi
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Era Keselamatan Pasien
5. Enam Pemandu KPRS
6. Program KPRS
7. Kesimpulan
PATIENT SAFETY
 PERATURAN PER UNDANG-UNDANGAN
YANG MENGATUR KESELAMATAN PASIEN
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Asas & Tujuan : Pasal 2 :
RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan
kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai
fungsi sosial.

Tujuan : Pasal 3 ayat b :

memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS :
Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan
pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka
KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim &
ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka
meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien
ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri
 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pasal 5

RS dan tenaga kes yg bekerja di RS wajib melaksanakan program

dgn mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional KPRS.

Pasal 6

(1) Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (TKPRS) yg ditetapkan oleh kepala RS sbg pelaksana
kegiatan KP.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
1. mengembangkan program KP di RS sesuai dgn kekhususan
RS tsb;
2. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dgn program
KPRS;
3. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi)
ttg terapan (implementasi) program KPRS;
 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
4. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) ttg terapan
(implementasi) program KPRS;
5. bekerja sama dgn bagian Diklat RS utk melakukan pelatihan
internal KPRS;
6. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi utk pembelajaran;
7. memberikan masukan dan pertimbangan kpd kepala RS dlm
rangka pengambilan kebijakan KPRS; dan
8. membuat laporan kegiatan kpd kepala RS.

Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien

Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien

Pasal 9 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dan
keselamatan pasien.

Penjelasan Umum
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan
keselamatan pasien;

Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap
memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan
Profesionalisme serta Keselamatan
Pasien
C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :

1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan

pasien lebih aman.

Hal ini termasuk: *asesmen risiko,

*identifikasi & pengelolaan hal yg
berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan &
analisis insiden, *kemampuan belajar dari
insiden & tindak lanjutnya serta
*implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
 Insiden Keselamatan Pasien
Juni 2010
1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau
cedera yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum
sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke
pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator
yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
 Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
1) Padat Modal 5) Padat Sistem / Prosedur
2) Padat Teknologi 6) Padat Mutu
3) Padat Karya 7) Padat Keluhan / Masalah
4) Padat Profesi/Ilmu 8) Padat Error(?)
9) Ketidakpastian sakit
Yan 24.7.12

Rumah Sakit
Padat Risiko - High Risk
RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya
Complexity = increased
chance of something
going wrong!
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu 1960 2000 +
Litigasi !
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
 JUMBO JET UNITS

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!
Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries
Study Study focus No of No AE
Hosp of
(date of Ad- Rate
admissions) AE
mission (%)
1.USA(NewYork State) 1.Acute care Hosp 30 195 1133 3.8
(Harvard Medical (84)
Practice Study) (1,2) 2.Acute c.Hosp(92)
2.USA (Utah-Colorado 14 565 475 3.2
Study (UTCOS)) (10) 3.Acute c.Hosp(92)
3.USA (UTCOS)1 (10) 14 565 787 5.4
4.Australia (Quality in 4.Acute c.Hosp(92)
Australian Health 14 179 2353 16.6
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10) 5.Acute c.Hosp(92) 14 179 1499 10.6
6.UK (4) 6Ac c.Hosp(99-00) 1 014 119 11.7
7.Denmark (12) 7.Acute c.Hosp(98) 1 097 176 9.0
8.New Zealand (6,7) 8.Acute care (98) 6 579 849 12.9
9.Canada (8) 9.Ac&Com.Hosp(01) 3 720 279 7.5

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

 Era Patient Safety di Dunia

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang WHO Patient Safety
Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Era Patient Safety di Indonesia
1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,
dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
Buku Pedoman Pelaporan IKP
2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT DAN PMK

1691/2011 TTG KPRS

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

III. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 KATA AKHIR

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit hanya dapat dicapai

dengan membangun budaya yang berorientasikan
kepada keselamatan pasien
Budaya keselamatan pasien harus dipahami, dihayati
dan diamalkan oleh seluruh unsur rumah sakit
Peran pimpinan, baik formil maupun non formil
diperlukan dalam membentuk nilai dan memberi
teladan.

(Prof. Dr. Budi Sampurna, SH, Sp.F)