CASE UJIAN

Penguji :
dr. Ida Ratna Nurhidayati, Sp.S

M. Faza Akroma 1102012149

 Suku : Sunda

IdentitasAlamat : Kp.
Kiara
Cekat Tangan
punyeuh 3/3
: Kanan
banyusari
kec. katapang

Ny. N
Pekerjaan :
JK :
Ibu Rumah
Perempuan
Tangga

Usia:
65 th
Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis kepada
pasien dan alloanamnesis kepada
keluarga pasien

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kiri
secara tiba-tiba saat bangun tidur,
24 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
24 Jam
18 jam
SMRS
SMRS

Gejala lateralisasi Gejala lateralisasi

Lemah anggota gerak kiri, saat
bangun, lengan dan tungkai
sama
Bicara pelo (+)
Bicara cadel (+)
Mulut mencong (?)
Baal setengah badan (-)
Kesemutan setengah badan (-)
Mengompol (-)
Gejala TIK
Nyeri Kepala (-)
Penurunan kesadaran (-)
Muntah (-)
Penglihatan ganda (-)
Lemah anggota gerak atas dan bawah
sisi kiri dirasakan semakin memberat
(+)
Bicara pelo (+)
Bicara cadel (+)
Mulut mencong (+)
Makan dan minum tersedak (+)
Baal setengah badan (-)
Kesemutan setengah badan sebelah
kiri (+)
Mengompol (-)
Gejala TIK
Nyeri Kepala (-)
Penurunan kesadaran (-)
Muntah (-)
Penglihatan ganda (-)
Riwayat Penyakit Sekarang
8 Jam
SMRS
Gejala lateralisasi
Lemah anggota gerak kiri (+)
Bicara pelo (+)
Bicara cadel (+)
Mulut mencong (+)
Tersedak (+)
Baal setengah badan (+)
Kesemutan setengah badan (+)
Mengompol (+)
Gejala TIK
Nyeri Kepala (+)
Penurunan kesadaran (-)
Muntah (+)
Penglihatan ganda (-)
MRS
Gejala lateralisasi
Lemah anggota gerak Kiri (+)
Bicara pelo (+)
Bicara cadel (+)
Mulut mencong (+)
Makan dan minum tersedak (+)
Baal setengah badan (+)
Kesemutan setengah badan
sebelah kiri (+)
Mengompol (+)
Gejala TIK
Nyeri Kepala (+)
Penurunan kesadaran (-)
Muntah (+)
Penglihatan ganda (-)
Riwayat Hipertensi (+) diketahui oleh pasien sejak 11 th namun tak terkontrol dan tidak
minum obat

Penyakit Diabetes Melitus (?) tidak diketahui pasien belum pernah cek gula darah
Riwayat Penyakit Jantung (?) tidak diketahui pasien
Riwayat Stroke sebelumnya (-)
Dahulu Riwayat Kolesterol tinggi (+) tdak diketahui pasien, belum pernah cek kolesterol

Riwayat Riwayat Hipertensi (+)

Penyakit


Riwayat Penyakit stroke (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit DM (-)
Keluarga

Riwayat Pasien mengaku sering memakan makanan berlemak

Pasien mengaku jarang berolah raga
Kebiasaan Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB
Tanda-tanda Vital

Kiri: 160/100 80 x/menit

mmHg, MAP : 120 reguler 20 x/menit 36,7 C
Kanan: 150/90 equal, isi cukup
mmHg, MAP : 110

Tekanan
Nadi Respirasi Suhu
Darah
Status Generalis
Kepala Normochepale

Mata Konjungtiva anemis (-)

THT Sekret (-)

JVP Tidak meningkat

Paru VBS kanan=kiri, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen Datar, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2, edema -/-

Kulit Turgor baik, tidak ada kelainan

Bruit carotis (-)

 STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5 = 15
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm RCL +/+ RCTL +/+
TRM : Kaku kuduk (-), Laseque >70/ >70 , Kernig >135/ >135
Brudzinski I/II/III (-)/(-)/(-)
Saraf Cranialis :
- Parese N.VII sinistra sentral
- Parese N. IX dan X
- Parese N. XII sinistra sentral

Motorik 5555 3333

- Kekuatan
5555 3333
N Hipertonus
- Tonus
N Hipertonus

N N
- Trofi
N N
Refleks Fisiologis : ++/+++
Refleks Patologis : -/-
Sensorik : Hemihipestesi Sinistra dan hemiparestesi Sinistra
Otonom : Inkontinensia Urin
Gait dan Koordinasi : Belum dapat dilakukan
Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis
Hemiparesis sinistra
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N. IX dan N. X
Parese N. XII sinistra sentral
Hemiparestesi sinistra

Diagnosis Topis
Subkorteks

Diagnosis Etiologi
Trombus

Diagnosis Patologis
Iskemik
Pemeriksaan Penunjang
Faktor Risiko
Prognosis
Laboratorium
Diagnosis
Profil gula darah: GDS, kadar
CT Scan Kepala GDS, GDP, G2PP, leukosit, Diff
Non Kontras HbA1c count
Profil lipid:
Kolesterol total,
Trigliserida, LDL,
HDL
Asam urat
Hemostasis
Lengkap: APTT,
INR, D-Dimer,
Fibrinogen
Kadar Hb
Foto Rontgen Thorax
PA
EKG
Tata Laksana
Head Up 30
Non-
Medikamentosa

Medikamentosa

Infus 2A 15gtt/mnt
Citicoline 2 x 250 mg (IV)
Asam asetil salisilat 1x81 mg (PO)
Simvastatin 1 x 10 mg (PO)
Vit B6, B12 1 x 1 tab (PO)
Asam Folat 1 x 1 tab (PO)
Prognosis
Ad vitam : ad
bonam

Ad functionam :
dubia ad bonam

Ad sanactionam
: dubia ad
malam