EJACULAREA PREMATURA

VOICHITA MOGOS
Disciplina Endocrinologie
Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T Popa Iasi
 ISTORIC
4 perioade in care s-a efectuat abordarea etio-patogenica a sindromului*
I. 1887-1917: ejaculare rapida
Gross S: Practical Treatise on Impotence and Sterility- Edinburg. I.G Pentland
1887 prima descriere a ejacularii rapide in literatura medicala
von Kraft-Ebing, RF: Psychipatia sexualis, 11 th ed. Stutgart Publishing
House Enke 1901
II. 1917-1950: Nevroza sau dezordine psihosomatica
Abraham K.: Ueber ejaculatio Praecox.Zeitschr Aertzl Psychoanal, 4. 171,
1917: nevroza legata de conflicte inconstiente terapie psihanalitica
Schapiro B.: Premature ejaculation: a review of 1130 cases. J.Urol. 50: 374,
1943
tip A primara, manifestata permanent de la debutul activitatii sexuale
tip B care evolueaza catre disfunctie erectila
 ISTORIC

III. 1950-1990 comportament invatat prin pattern de activitate sexuala

favorizanta perpetuat ulterior si facilitat de anxietatea de performanta
Masters si Johnson

IV. 1990 si in prezent: ipoteze neurobiologice si genetice bazate pe studii

experimentale si clinice: efectele SSRI si determinarea obiectiva a
timpului de latenta pina la ejaculare IELT

* Waldinger MD.: The neurobiological approach to premature ejaculation.

J.Urol. 168, 6, 2002
 DEFINITIE

DIFICILA:
nu exista date epidemiologice asupra duratei perioadei de latenta la
subiectii care se considera normali Waldinger MD , 2002
sub aspect biologic ejacularea prematura nu este inadecvata, exceptind
forma ante portas, Din momentul intromisiunii problema ejacularii devine
din una biologica una interpersonala Munjack 1987

Este o problema de timp?

Kinsey arata ca 75 % dintre barbati ejaculeaza la apoximativ 2 minute de
la intromisiune cit. Munjack 1987
 DEFINITIE

DSM III:
Criterii pentru definirea ejacularii premature

Ejaculare persistenta sau recurenta cu stimulare minima inainte, in

timpul sau in scurt timp dupa penetratie sau inainte ca persoana sa o
doreasca. Clinicianul trebuie sa ia in considerare factorii care afecteaza
durata fazei de excitatie de tipul virsta, noutatea partenerului sexual, alte
situatii, sau frecventa recenta a activitatii sexuale
Tulburarea cauzeaza disconfort marcat si dificultati interpersonae
Ejacularea prematura nu este datorata in exclusivitate efectelor unei
anumite substante Seftel AD, Althof SE:
 DEFINITIE

Masters si Johnson 1970 definitia Fundatiei

Definitia trebuie efectuata in termeni socio-culturali in care se iau in
consideratie necesitatile partenerei si nu in termeni cronologici

Situatia in care barbatul nu-si poate controla ejaculare astfel incit sa asigure
satisfactia partenerei in 50 % dintre actele sexuale. In cazul in care partenera
este anorgasmica din alte motive decit ejacularea prematura a barbatului
definitia nu este valabila

Majoritatea femeilor corect stimulate ajung la orgasm in 2-8 minute dupa

penetratie, dar foarte putine reusesc sa atinga orgasmul intr-un minut sau mai
putin, in acesti termeni, un barbat care ejaculeaza in mai putin de un minut este
sigur un ejaculator precoce
 DEFINITIE

Kaplan V: barbatul trebuie sa fie capabil sa detina integral controlul asupra

ejacularii, mentinind in acelasi timp un grad adecvat al excitatiei sexuale si sa fie
capabil sa ejaculeze cind si numai cind doreste.
In realitate majoritatea barbatilor nu sunt capabili sa detina controlul ejacularii in
toate circumstantele si deci in limitele acestor exigente toti barbatii pot fi
considerati ejaculatori precoce. Munjack 1987

Motive de anorgasmie:
disfunctie sexuala proprie a femeii
stimulare ineficienta in timpul preludiului si coitului
secundara anxietatii si furiei create de incercarile frustrante ale partenerului
Munjack 1987
 DEFINITIE
Cronologic operationala:
90 % dintre subiectii cu ejaculare prematura primara ejaculeaza in maximum 1
minut si 80 % in 30 secunde. Fenomenul nu este dependent de virsta IELT la
110 subecti Waldinger 2002
 CLASIFICARE

Cooper 1993:
1. Primara care se manifesta de la debutul activitatii sexuale si se asociaza
cu un nivel important al anxietatii
2. Secundara se asociaza sau evolueaza catre disfunctii erectile si este mai
putin asociata cu anxietatea

Orzurk 1997:
1. Primara : 22,7 % fuga venoasa, 9 % asociata cu DE mixta
2. Secundara : 39,1 % fuga venoasa, 8,6 % insuficienta arteriala
 CLASIFICARE

Porto 2001:
1. Ejacularea prematura structurala: primitiva: afecteaza intotdeauna viata
sexual, este prezenta in toate pozitiile si nu este influentata de factorii
conjugali sau de alta natura
2. Ejacularea prematura situationala: este consecinta factorilor de mediu,
psiho-relationali

Metz 2002:
1. Ejacularea prematura biogena: afectiuni neurologice, boli acute generale,
traumatisme, efecte secundare ale unor medicamente
2. Ejacularea prematura psihologica: disfunctie psihologica acuta, relationala
 FRECVENTA

Ejacularea prematura este cea mai frecventa cauza de disfunctie

sexuala care apare in cuplurile fericite dar si in cele aflate in pragul
separarii datorita neimplinirilor pe plan sexual Munjack 1987
 FRECVENTA

Bancroft J. 1989, Edinburg:

Barbati - 553: Femei 577

Interes sexual scazut 7 Interes sexual scazut 35
Absenta placerii sexuale 1 Absenta placeriis sexuale 17
Alte probleme de orgasm 5 Disfunctii orgasmice 7
Dispareunie 1 Vaginism 11
Disfunctie erectila 50 Aversiune sexuala 3
Ejaculare prematura 13
Probleme legate de homosexualitate 3 Probleme legate de homosexualitate 0,2
Transexualism 4 Transexualism 2
Deviatii sexuale 2 Alte 15
Alte 15
 FRECVENTA
Nathan 1986:
Barbat: Femei:
Inhibitia excitatiei sexuale : 10 20 % nedetrminat
Inhibitia dorintei : 1-15 % 1-35 %
Ejaculare prematura: 35 %
inhibitia orgasmului: 5 % 5-30 %

Zwang 1990:
ejaculare prematura: 25 %
Virag 1997:
disfunctie erectila: 39 %, anxietate de performanta: 37 %
ejaculare prematura: 40 %
 FRECVENTA
Spector si Carey 1990:

Barbati: Femei:
disfunctie erectila: 4-9 %
Inhibitia orgasmului : 5-10 %
ejaculare precoce: 36-38 %
inhibitia orgasmului: 4-10 %

Rosen 2000: Aschka 2001:

disfunctii sexuale: 31 % 93 % au avut cel putin o
dificultati de exictatie: 10-20 % problema

ejaculare prematura: 30 % dorina sexuala redusa: 30 %

ejaculare prematura: 66 %

Waldinger 2002:
ejaculare prematura: 4-39 %
FRECVENTA
 ETIOPATOGENIE
Masters si Johnson 1975: ejacularea prematura comportament
invatat in timpul dezvoltarii psihosexuale
Remarca caracterul familial al problemei:

in trecut primele tentative coitale se consumau cu prostituate care erau

multumite ca partenerii sa ejaculeze cit mai repede
ulterior baietii au avut posibilitatea de a avea relatii cu partenere din anturaj ,
dar in circumstante care favorizau deasemeni ejacularea prematura: pe
bancheta din spate a masinii, in dormitor cu teama de a fis surprinsi de parinti
practicarea heavy petting pina foarte aproape de ejaculare, cu aparitia acesteia
imediat ce barbatul se aseza in pozitie superioara. Nevoia de a ajuta la eliberarea
tensiunii barbatului fara a se interesa de situatia partenerei sporeste riscul
practicarea coitului intrerupt ca metoda contraceptiva de catre cupluri, vaginul
fiind utilizat numai pentru a constitui ultimul si cel mai important stimulator al
placerii barbatului
eliberarea barbatului fara a se lua in considerare situatia femeii, sau chiar
incurajata de aceasta este consecinta dublului standard
 ETIOPATOGENIE

Munjack 1987:
Ejacularea prematura ca fenomen psihogenic este intermitenta si selectiva.
Alte cauze: neurologice, prostatice,
EP primara care apare de la primele contacte. Subiectii au un nivel de
excitabilitate normal sau crescut , un grad important de anxietate si sunt
perfectionisti.
Unii sunt ejaculatori precoce antrenati prin acte masturbatorii in timpul
carora din cauza sentimentului de vina sau teama se straduie sa ejaculeze cit
mai curind posibil.
Situatii clasice care incurajeaza ejacularea prematura:
Sexul pe bancheta din spate
Sexul cu prostituate care sunt interesate doar ca sa ejaculaze clientul
Sexul rapid de teama parintilor
In general nu sunt situatii menite sa creeze senzatia de relaxare, de apreciere
a prezentei partenerei, de apreciere exacta a nevoilor partenerei
In alte cazuri ejacularea prematura primara nu recunoaste nici una dintre
cauzele mentionate
 ETIOPATOGENIE

Ejacularea prematura secundara poate apare in:

situatii de stress sever
in conditiile deteriorarii profunde a relatiilor de cuplu
ejacularea prematura si disfunctia erectila se dezvolta in acelasi timp si dupa
terapia disfunctiei erectile devine manifesta ejacularea prematura

Ejacularea prematura situationala

apare cu un caracter electiv in functie de partenera sau de un anumit moment
are un caracter intermitent

Alti factori:
virsta tinara
noutatea partenerei
atractivitatea deosebita manifestatafata de partenera
anxietatea,
sentimentul de vina
ostilitatea fata de partenera
 ETIOPATOGENIE
Margolies 2001: pattern particular al excitabilitatii sexuale
Raporteaza un subset de subiecti cu ejaculare prematura care sunt mai
excitati de atingerea partenerei decit de propria lor excitatie. Reprezentarea
mentala a actului sexual este hipertrofiata la acesti subiecti care sunt mai
preocupati de anticiparea actului decit de actul in sine
O asemenea reprezentare ar putea explica succesul exercitiilor sensate
focus in care barbatul invata sa fie preocupat de propriile sale senzatii

Fanciullacci 1998
Studiul potentialelor evocate senzoriale rezultate din stimularea nervului
rusinos ar pleda pentru o reprezentare corticala mai ampla a stimulilor
porniti din zona genitala fapt care sugereaza o baza organica a ejacularii
precoce
 ETIOPATOGENIE

Colpi 1986:
Ejacularea prematura ar fi determinata de hiperexcitabilitatea sau modulatia
anormala a motoneuronilor medulari de catre centrii supramedulari

Critici:
Rowland 1993:
rezultatele obtinute prin studiul potentialelor evocate de la diferite nivele sunt
contradictorii sau demonstreaza absenta unei sensibilitati exagerate a zonei
genitale
Waldinger 2002:
nu s-a executat studii care sa demonstreze prin PET ca exista o reprezentare
corticala mai importanta a excitatiei sexuale la subiectii cu ejaculare precoce
 ETIOPATOGENIE - NEUROFIZIOLOGIE

Patton HD et all. 1989:

Ejacularea este un proces reflex care presupune 2 etape:

emisia: stimulii din zona genitala care ajung la o anumita intensitate sunt
vehiculati de nervul rusinos si declanseaza la nivelul maduvei lombare
impulsuri eferente care se transmit pe calea nervului hipogastric si pelvic.
Prin mediatie adrenergica se realizeaza contractia musculaturii netede a
vaselor deferente si a veziculelor seminale cu impingerea lichidului seminal
la nivelul bulbului uretral

ejacularea: lichidul seminal care exercita o presiune critica la nivelul uretrei

posterioare si determina amorsrea contractia muschiului bulbo-cavernos si
contractii ritimice ale musculaturii periuretrale si perineale
ETIOPATOGENIE - NEUROFIZIOLOGIE
ETIOPATOGENIE NEUROFIZIOLOGIE SSRI

Serotonina
Receptori de serotonina:1A stimulatori, 2C inhibitori,
oxitocina
 ETIOPATOGENIE NEUROFIZIOLOGIE SSRI

Efectul de alungire a timpului de latenta intravaginal al ejacularii al

inhibitorilor selectivi ai receptorilor de 5HT (serotonina) a permis :
studiul implicatiei receptorilor de serotonina in inhibitia ejacularii
receptorii 1A stimuleaza ejacularea
receptorii 2C inhiba ejacularea
ejacularea prematura ar rezulta din
hiposensibilitatea receptorilor 5HT- 2C
hipersensibilitatatea receptorilor 5HT-1A
receptorii 5HT sunt situati in mare parte pe neuroni ocitocinergici care
se descarca in momentul orgasmului si dupa aceasta
 ETIOPATOGENIE NEUROFIZIOLOGIE SSRI

Waldinger 2002 ipoteza pragului de ejaculare:

Studiile de neurofiziologie si genetica sugereaza existenta unui prag pentru

timpul de latenta al ejacularii intravaginale.
Acest prag este definit de tonusul receptorilor 5HT-2C
Pragul scazut este legat de tonusul scazut al receptorilor 5HT-2C
ejaculare prematura
Pragul inalt este legat de tonusul crescut la receptorilor 5HT-2C ejaculare
tardiva
Anumiti inhibitori selectivi ai receptorilor de 5 HT cresc pragul
stimulind receptorii 5 HT-2C. Raspunsul la SSRI este individual si
probabil genetic determinat
 ETIOPATOGENIE NEUROFIZIOLOGIE SSRI

Waldinger 2002 ipoteza pragului de ejaculare:

Pragul timpului de latenta pentru ejacularea intravaginala este mediat de
serotonina si receptorii pentru serotonina de la nivelul tranchiului cerebral si
posibil de la nivel medular.
Fibrele serotoninergice inhiba activitatea neuronilor care transmit informatia
ascendenta de la nivelul organelor genitale si acest efect este stimulat de SSRI
SSRI inhiba informatia senzoriala periferica si pot determina alungirea timpului
de latenta prin interferenta cu neuronii motori spinali si cu neuronii periferici care
inhiba activitatea la nivelul organelor genitale interne
 ETIOPATOGENIE

Waldinger 2002 caracterul familial al ejacularii premature

Schapiro 1943: ejacularea prematura este prezenta in agregari familiale
Masters si Johnson 1975: ejacularea prematura are un posibil caracter
familial

Waldinger 2002:
riscul unui subiect cu ejaculare precoce de a avea o ruda de
gradul 1 de sex masculin cu ejaculare precoce este de 91 %
aplicarea acestui risc la populatia generala da o prevalenta a afectiunii
intre 4-39 %
 ETIOPATOGENIE

CONCLUZII:
Timpul de latenta al ejacularii intravaginale prezinta variatii biologice
naturale intre ejaculare prematura normala - tardiva
Ejacularea prematura este un fenomen genetic determinat datorat unor
anomalii ale mediatiei serotoninergice la nivelul trunchiului cerebral, maduvei
spinarii si centrilor periferici implicati in mecanismul ejacularii
Ejacularea precoce primara (primitiva) nu se amelioreaza ci in realitate se
poate accentua cu virsta
Nu exista sanse de vindecare definitiva a acestei probleme
Sub aspect neuro-biologic nu exista date certe care sa pledeze pentru un
risc mai mare de dezvoltare a disfunctiei erectile la subiectii cu ejaculare
prematura
 ETIOPATOGENIE alte date

Xin ZC 1998, Paick 1998

Studiul potentialelor evocate asociate cu excitatia biotesiometrica sau
vibrometrica a glandului si penisului a demonstrat la unii dintre ejacualtorii
precoce o hieprsensibilitate a glandului si penisului

Parretti A.2001:
Studiile de electrofiziologie nu au furnizat date suficiente pentru elucidarea
cauzelor ejacularii precoce
 ETIOPATOGENIE alte date

Hipogonadism hipogonadotrop
Hiperfunctie P450 cyp ARO
inflamatiile prostatice: 47,8 % - 56, 5 %
 ETIOPATOGENIE- ROLUL PARTENEREI

dificultati in relatia de cuplu in care femeia saboteaza incercarile

partenerului de a obtine o relatie armonioasa
comportament critic si de respingere din partea partenerei carui barbatul i se
pare inadecvat din punct de vedere sexual sau non-sexual
sentimentul neexprimat in alt fel de incapacitate, dependenta sau anxietate
 CONSIDERATII SOCIOLOGICE

Masters si Johnson 1975: determinantii culturali interfereaza cu ejacularea

in societatile falocrate in care femeia este obiect al satisfactiei sexuale
masculine ejacularea prematura nu reprezinta intotdeauna o problema
aceeasi situatie poate fi observata in subculturile in care se aplica dublul
standard sexual si in care femeia se considera ea insasi un obiect

Cherman 2001:
In culturile occidentale dominate de religia iudeo-crestina de necesitatea
penetratiei vaginale si mentinerea stimularii pina la orgasmul simultan
ejacularea prematura este o problema. Faptul ca femeile reclama prin
emancipare dreptul la orgasm l-a facut pe barbatul contemporan nesigur si
instabil emotional in legatura cu calitatea erectiei si durata acesteia. Erectia
obtinuta prin masturbatie este mai prelungita pentru ca dispare anxietatea
de performanta. Sexul trebuie sa fie un tarim al placerii si nu un teren de
manifestare a performantei
 CONSIDERATII SOCIOLOGICE

Motivele religioase, culturale, presiunea grupului pot fi implicate in

determinismul si consecintele ejacularii premature chiar in culturile in care
femeia se mentine in planul secund al existentei

Verma 1998, Zargooschi 2000

remarca importanta si frecventa ejacularii premature si a disfunctiei erectile
psihogene la subiectii de religie musulmana confruntati cu cunoasterea
partenerei abia in momentul casatoriei si asteptarile clanului legate de
consumarea casatoriei si proba virginitatii partenerei
 CLINICA

Modelul stereotip de reactie a barbatului cu ejaculare prematura ( Masters si

Johnson 1970):
unii nu pot fi atinsi in zona genitala fara a ejacula in citeva secunde
ejaculeaza la expunerea la material erotic explicit sau cind vede o femeie goala
unii ejaculeaza in diferite momente ale preludiului sau imediat dupa
intromisiune
cauta diferite modalitati de distragere a atentiei, care pot esua si barbatul incepe
sa evite activitatea sexuala
cu cit partenera aduce mai frevent in discutie problema , cu atit barbatul
dezvolta mai sigur teama de performanta, mai ales atunci cind apeleaza fara
succes la diferitele metode de distragere a atentiei sau alte subterfugii pentru a
evita activitatea sexuala. care este mereu ceruta de femeie. Barbatul se simte
demasculinizat de demersurile partenerei
rezultatul final al acestei evolutii care pune in discutie masculinitatea este
accentuarea anxietatii de performanta si aparitia disfunctiei erectile secundare
uneori barbatul ajunge sa ejaculeze cu erectie minima sau chiar fara erectie
ceea ce poate fi considerat ultimul moment al umilintelor create de EP
 CLINICA

Modelul stereotip de reactie a partenerei barbatului cu ejaculare prematura

la inceput nu este informata si spera ca lucrurile se vro ameliora
ulterior frustrarile devin evidente si solicita consiliere
cind copii devin mai mari multe femei capata un anumit grad de independenta
tradus prin consiliere pentru dinsa-1 sau pentru sot-2
gasirea uneui alt partener sau partenera-3, oricare dintre combinatiile de mai
sus.
Unele femei gasesc satisfactie la alt partener si sunt si mai frustrate stiind cit
timp au fost private de placerea orgasmului alaturi de sot, altele sunt
inadecvate si in acest gen de relatii si cauta o partenera care le satisface
 ISTORICUL UROLOGIC AL EP
Selzel, Althof 1998:

Acuzele si durata lor de manifestare:

a. cind a inceput,
b. daca este primitiva sau secundara?
c. daca este secundara care au fost factorii care au precipitat acest eveniment?
d. are pacientul perceptie asupra controlului ejacularii , chiar daca aceasta este
prematura?
e. care este responsabilitatea barbatului in ejacularea prematura?
f. ce solutii a mai tentat pacientul inainte de a se prezenta la consult?
g. ce alte disfunctii sexuale a mai avut pacientul sau partenera?
h. care este calitatea relatiilor de cuplu?
 ISTORICUL UROLOGIC AL EP

Selzel, Althof 1998:

Care este opinia partenerei asupra ejacularii precoce?

a. este o problema? Care ar fi aceasta?

b. aceasta este o problema pa care partenera o percepe ca primitiva sau
dobindita?
c. a avut partenera vreun act sexual reusit cu partenerul investigat?
d. care ste calitatea relatiilor de cuplu non-sexuale?
e. care ar fi opinia partenerei asupra cauzei posibile a ejacularii
premature?
f. opinia medicului asupra ejacularii precoce?
g. in timpul actului sexual?
h. In timpul stimularii manuale sau orale de catre partener?
i. In timpul masturbatiei?
 EXPLORARE

1. Singura metoda obiectiva este cronometrarea duratei timpului de

latenta al ejacularii vaginale ( Waldinger 2002)
2. Se pot aplica:
ICI
Biotesiometria
Determinarea potentialelor evocate la stimularea glandului si penisului
Vibrometria
 TRATAMENT

PSIHANALIZA: incercarea de a rezolva conflicte sau ostilitatea inconstienta

fata de femeie care deriva din dezvoltarea psihosexuala din copilarie

TERAPIA SEXUALA: cea mai frecventa optiune a sexologilor (lawrence 1992)

Tehnica Semans: stop/start
Tehnica de squeezing Masters si Johnson, combinata cu sensate focus
Asociatii intre diferitele tehnici
 TERAPIA SEXUALA

OBIECTIVE SI REALIZARI
Munjack 1987

Urmareste sa stabileaasca controlul asupra ejacularii si

facilitarea sensibilitatii asupra momentelor care preced aparitia
ejacularii
reducerea anxietatii si ameliorarea relatiilord dintre parteneri
cooperarea partenerei este utila si necesara dar uneori nu este
posibila
tratamentul de ameliorare discriminarii momentelor care preceda
ejacularea:
cresterea capacitatii de a trece peste sentimentele care preced
ejacularea
reducerea sentimentului de vina care poate apare in momentul in care
simte placerea
 TERAPIA SEXUALA

Tehnica Semans stop/start (cit. Munjack 1987) trebuie precedata de

sensate focus din urmatoarele ratiuni:

ejacularea se produce frecvent la stimularea directa a penisului si

aceasta descurajeaza cuplurile

tehnica reduce numarul de ejaculari accidentale

indivizii cu anumite inhibitii accepta mai usor aplicarea unor tehnici

mai putin invazive decit abordarea directa prin stimulare peniana

cuplurile au posibilitatea de a experimenta cu mai mult succes

senzatiile de placere determinare de stimularea nongenitala
 TERAPIA SEXUALA
Etape:
explorarea temerilor si sentimentului de vina
darea permisiunii pentru initiera activitatii sexuale dupa un anumit model
initierea mingierilor cu hainele imbracate
incurajarea scoaterii gradate a hainelor
stimularea non-genitala prelungita
stimulare genitala cu aplicarea metodei stop/start

Sqeezing:
aplicarea metodei sensate focus
stimularea genitala directa
aplicarea tehnicii de squeezing
transferul controlului ejaculator de la stimularea manuala la coit

In tot timpul perioadei de reinvatare a controlului ejacularii partenera trebuie

sa primeasca stimularea necesara pentru a ajunge la orgasm
 TERAPIA SEXUALA

Masters si Johnson 1970

1.
pozitie de stimulare relaxanta
aplicarea stimularii genitale prin orice mijloc cu care cuplul este de acord;
se elimina astfel principiul nu ma atinge
aplicarea squeezing-ului in momentul in care barbatul semnaleaza
iminenta ejacularii cu degetul mare plasat pe zona ventrala a penisului si
celelalte doua degete deasupra si sub santul coronal. In cazul in care
femeia are anumite retincente asupra presiunii prea mari aplicare, barbatul
isi va plasa degetele deasupra celei ale partenerei si va efectua el insusi
presiunea pina la descurajarea erectiei.
presiunea , pina la limita durerii, se aplica timp de 3-4 secunde. Barbatul
poate pierde pina la 30 % din erectie. Femeia va stepta 30-60 secunde
pentru ca apoi sa reia stimularea
metoda se bazeaza mult pe exprimarea directa a senzatiilor si
ameliorarea comunicarii intre parteneri, care aduce un plus de incredere
cuplului
 TERAPIA SEXUALA
2. aplicarea metodei in conditiile mentinerii penisului in vagin, dar fara sa se
solicite ejacularea, cu femeia in pozitie superioara
penisul este mentinut in vagin fara miscari, daca barbatul simte nevoia de
a ejacula femeia aplica tehnica de squeezing

3. autorizarea miscarilor din partea partenerei in pozitia cu femeia deasupra

4. aplicarea pozitiei laterale in care barbatul are sansa unui maxim control
asupra ejacularii. Toate actele sexuale vor fi precedate de un preludiu
corespunzator si de aplicare de 2-3 ori a squeezing-ului

5. cuplul poate reveni la pozitiile cu care este obisnuit

6. intermitent cuplul va reveni la exercitiile de squeezing

Masters si Johnson de pronunta impotriva incuajarii acestor exercitii
asociate cu masturbatia, motivind ca barbatul care se masturbeaza poate
obtine repede controlul asupra ejacularii dar recidiveaza atunci cind este in
prezenta partenerei
 TERAPIA SEXUALA

Rezultate: 97,8 % din 186 de subiecti cu o rata de esec de numai 2,3 %

Rezultatele tratamentului sexual:

ignorarea de catre terapeut a cauzei reale a disfunctiei cuplului
rezultate negative: comportament de evitare, reezistenta, depresie sau
psihoza
in general amelioarrea este rapida pentru majoritatea cuplurilor
Masters si Johnson pe 186 de subiecti au obtinut rezultate bune la 98 % din
cazuri
 TERAPIA LOCALA

Henry si Morales 2002:

Unguent cu lidocaina 7,5 mg. si prilocaina 2,5 mg per aplicare
aplicarea se face cu 15 minute inainte de actul sexual
se sterge produsul inainte de contactul sexual pentru a preveni pasajul vaginal

Efecte secundare:
parestezii
incapacitatea de a mentine erectia 15 minute pina la intromisiune
Rezultate (Bercovitch 1995) :
excelente : 40 %,
foarte bune: 40 %
fara efect: 20 %
 TERAPIA LOCALA

Atikeler 2001:
Prelungirea timpului de latenta a ejacularii intravaginale IELT este
dependent de durata aplicarii :
20 minute de aplicare: 6,71 2,54 minute
30 minute 8,70 1,70 minute
40 minute pierderea erectiei, parestezii
 FARMACOTERAPIA - SSRI

MECANISM DE ACTIUNE:
impiedica recaptarea serotoninei de catre neuroni crescind nivelul
acesteia in fanta sinaptica
determina stimularea autoreceptorilor 5HT din aria dendritica reducind
elibererarea ulterioara a serotoninei, dar rezultatul general este cresterea
concentratiei serotoninei in fanta sinaptica si stimularea receptorilor
serotoninici
efectele SSRI sunt diferite in diferite arii din creier
efectele antidepresive se manifesta in timp
deoarece efectele asupra prelungirii timpului de latenta al ejacularii se
manifesta contemporan cu blocarea receptorilor se presupune ca
acestea se datoreaza cresterii imediate a serotoninei in fanta sinaptica
 FARMACOTERAPIA - SSRI

5HT 5HT in
extracelular sinapsa

Activarea Activarea Activarea

autoreceptorilor 5HT autoreceptorilor
1A Transportorilor 5 HTT 5HT1B

5HT in sinapsa 5HT in sinapsa 5HT in sinapsa

 FARMACOTERAPIA - SSRI
Administrarea acuta a SSRI determina blocarea trasnportorilor de 5HT si
nivel crescut al 5 HT la nivelul fantei sinaptice si in spatiul extracelular din
jurul corpilor neuronilor serotoninergici.
Cresterea nivelului extracelualr al 5 HT determina activarea autoreceptorilor
5HT-1A care duce la eliberarea scazuta a 5 HT in fanta sinaptica in citeva
minute. Eliberarea redusa a 5HT in fanta sinaptica compenseaza complet
sau partial cresterea initiala de 5HT ca rezultat al inhibitiei recaptarii de 5 HT
de catre transportorii din fanta sinaptica in neuronii presinaptici.
Nivelul crescut al 5 HT in fanta sinaptica creste activarea autoreceptorilor
presinaptici 5HT 1B care la rindul sau atenueaza eliberarea serotoninei.
Efectul general al administrarii acute de SSRI este o usoara sau absenta
crestere a transmisiei prin 5HT si usoara sau absenta stimularii a tuturor
receptorilor 5 HTpostsinaptici.
Scopul administrarii SSRI este activarea receptorilor 5-HT1C sau
inactivarea receptorilor 5-HT 1A
 FARMACOTERAPIA - SSRI

Administrarea acuta de SSRI

Activarea
Blocarea 5HTT 5HT in sinapsa autoreceptorilor
5HT-1B

5HT extracelular

Activarea autoreceptorilor 5- 5HT in sinapsa 5 HT in sinapsa

HT1A
 FARMACOTERAPIA - SSRI
Administrarea Desensibilizarea
5-HT in
cronica de SSRI autoreceptorilor 5-HT1B
sinapsa

Blocarea 5- HTT

5-HT extracelular

Desensibilizarea 5-HT in 5-HT in

autoreceptorilor 5-HT 1A sinapsa sinapsa
 FARMACOTERAPIA - SSRI

CLOMIPRAMINA 25 50 mg ( Clomipramin, Anafranil, Hydiphen).

efectul este mai bun in administrare continua
indicele de satisfactie este direct proportional cu doza
25 mg.: 2,07 3,2
50 mg.: 3,8 4,2
administrarea se face cu 12 24 ore inainte de actul sexual
IELT creste la 6,1 minute la 25 mg si la 8,4 minute la 50 mg.

se adauga efectele emotionale pozitive

 FARMACOTERAPIA - SSRI

FLUOXETINA: 20 40 mg (Prozac).
efectele maxime se manifesta dupa 2 saptamini si sunt excelente dupa
o luna
alungirea IELT ar putea fi determinata si de efectele asupra cresterii
pragului de sensibilitate peniana
administrarea a 20 mg/zi creste IELT la 3,37 minute
administrarea a 90 mg/saptamina in priza unica creste IELT la 3,57
minute (Manasia 2003)

efecte secundare: greata, cefalee, dispepsie

 FARMACOTERAPIA - SSRI

PAROXETINA 20 - 40 mg seara ( Xeroxat)

administrare continua sau la nevoie
alungirea IELT la 6,1 minute in administrare continua si la 3,3 minute
in formula la nevoie
efecte secundare:
insomnie
confuzie
dispepsie
reducerea libidoului

la intreruperea tratamentului simptomele revin in aproximativ 3

saptamini
 FARMACOTERAPIA - SSRI
SERTRALINA 50 mg ( Zoloft).
efectul maxim la 4-8 ore
poate fi administrata la ora 17 cind subiectul deja anticipeaza posibilitatea
actului sexual

IELT creste de la 23 19 sec la 5,9 1,2 minute la 14 zile.

IELT creste de la 23 19 sec la 5,1 2,7 minute la 14 zile de administrare
la nevoie
IELT se alungeste la max. 7,6 minute la 25 mg ( pina la anejaculare)
IELT se alungeste la max. 13,1 minute la 50 mg ( pina la anejaculare)
IELT se alungeste la max. 14,4 minute la 100 mg ( pina la anejaculare)
indicele de satisfactie creste de la 0,8 0,8 la 3,8 1,2 la 14 zile
Efecte secundare: ameteala, greata, scaderea libidoului, anxietate
 FARMACOTERAPIA - SSRI

CLOMIPRAMINA > FLUOXETINA > SERTRALINA

Rezultate comparative:
Fluoxetina: vindecare: 30,8 %, ameliorare: 42,3 %, esec: 20,9 %
Sertralina: vindecare: 38,7 %, ameliorare: 32,3 %, esec: 23 %

CITALOPRAM: rezultate excelente IELT: 7, % ( Atmaca 2002)

DAPOXETINA: SINGURUL SSRI ACCEPTAT DE FDA

Priligy 30 mg ,
Filagra: 100 mg sildenafil + 60 mg. dapoxetina
 REZULTATE

EFECTE FAVORABILE ( Donoscimiento 2001):

terapie sexuala: 32 %
terapie sexuala si clomipramina: 80 %
fluoxetina: 76 %

INDICATII DE UTILIZARE A SSRI:

esecul terapiei comportamentale
non-complianta la terapia comportamentale
cind partenera nu este cooperanta
 ALTE OPTIUNI

SILDENAFIL + PAROXETINA
SILDENAFIL ameliorare: 60 %
ICI

REEDUCAREA MUSCULATURII PLANSEULUI PELVIN

La Pera 1996: rezultate pozitive: 61 % dupa 15 20 sesiuni

EXPUNERE LA REALITATEA VIRTUALA

BLOCANTE: alfuzosin, torazosin ameliorare 50 % (Cavallini 1995)

Alte droguri care inhiba contractilitatea veziculelor seminale cu aplicare
potentiala: fenoxibenzamina, prazosin, cloretilen-clonidina, yohimbina
INDICATII DE MANAGEMENT IN EJACULAREA
PRAMATURA

Metz 2000
farmacoterapia SSRI in cazuri grave
tehnici de relaxare
antrenamentul musculaturii pelvine
terapia cognitiv-comportamentala
implicarea partenerei
 CONCLUZII
1. Ejacularea prematura este cea mai frecventa dintre disfunctiile
sexuale masculine
2. Nu exista o definitie operationala unanim acceptata
3. Importanta problemei depinde standardele cuplului
4. Determinismul genetic este prezumat pe baza unor scurte serii
investigate in acest sens
5. In raport cu datele actuale de neurofiziologie ejacularea
prematura primara este legata de defectul neurotransmisiei
serotoninergice si scaderea activitatii receptorilor 5HT-2C la
nivelul trunchiului cerebral si probabil la periferie
6. Demonstrarea calitatilor terapeutice excelente ale SSRI in terapia
ejacularii precoce nu reduce din importanta terapiei sexuale ,
cognitiv comportamentale pentru ejacularea prematura