Evidence-Based Medicine

dr. Adi Arianto, M. Biomed

DEFINISI

Evidence-based medicine is the integration of best research

evidence with clinical expertise and patient values

EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan

keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien (Sackett et al.,
2000).
 Dalam pekerjaan sehari hari, dokter dihadapkan pada
kebutuhan informasi tentang masalah medis yg relevan
(evidence-based) sementara arus informasi berubah dengan
cepat.
Mencari bukti yang relevan dan bermanfaat untuk
meningkatkan kualitas perawatan pasien
Tujuan EBM

1.Membantu dokter untuk membuat keputusan klinis

berdasarkan bukti yang terbaik (best evidence-based).
2.Memberikan pelayanan medis yang berpusat pada pasien
(patient-centered medical care), bukan berorientasi penyakit.
Knowledge Patients
Experience Values and
Skills preference

Best available evidence

CLINICAL
DECISION
Hierarchy of evidence

Systematic
review with
or without meta-
analysis

RCTs

Cohort studies

Case-control studies

Case series

Case reports

Opinion
 Dokter memerlukan informasi terbaru dan mempelajari
keterampilan baru (learn new skills).
Karena itu mahasiswa kedokteran harus menguasai:
current information
technique
prepare for life long learning
 Aspek yg penting bagi mahasiswa dlm mempelajari
EBM adalah:
Belajar mengidentifikasi kekurangan pengetahuan.
Menentukan pertanyaan klinik yg spesifik.
Menemukan artikel yg relevan dalam literatur medis.
 Suatu cara bagi mahasiswa menemukan deficit knowledge yg
tersembunyi adalah selalu membawa buku saku (notebook)
dalam sakunya kemana pergi, catat pertanyaan klinik yg
muncul.
Apa itu EBM ?.
Adalah integrasi bukti penelitian terbaru (the best research
evidence), keterampilan klinik dan masalah yang ada pada
pasien.
Reasearch evidence ---- > clinically relevan research.
Clinical expertise ---- > ability to use our clinical skills and
past experience to rapidly identify.
Patients values ----- > preference, concerns and expectations
each patients bring to serve the patients.
Inti dari Praktik Umum:
Hubungan antara dokter dan pasien
Aspek utama adalah proses pengambilan keputusan
Keputusan berkisar dari jenis klinis sederhana
yang bertingkat
EBM

Telah memperlihatkan pergeseran dlm pengambilan

keputusan medis
Secara dramatis telah memperbaiki kualitas dan mampu
meningkatkan perawatan pasien.
Tantangan bagi generasi dokter sekarang untuk belajar lebih
giat.
Manfaatkan EBM dlm pendidikan dan upayakan bagaimana
mempelajarinya dan menggunakan proses untuk kepentingan
profesi
Definisi:

Proses penelitian dan penggunaan informasi yg disajikan

dalam literatur untuk memperbaiki perawatan pasien.
Prosesnya:
Mengubah kekurangan pengetahuan (knowledge deficit)
menjadi pertanyaan klinik yg spesifik, Dgn cara meng-
evaluasi bahan kepustakaan yg berhubungan dengan
pertanyaan klinis, untuk memperbaiki perawatan pasien
Menemukan Pertanyaan Klinik
David Sackett: pentingnya menentukan pertanyaan klinik
yg relevan dan spesifik. Ia mengatakan: Agar menguntungkan
bagi pasien dan dokter, pertanyaan (klinik) perlu dibangun
dengan baik, yg berarti secara langsung, relevan dg masaalah
pasien dan diungkapkan dgn mencari jawaban yg tepat dan
relevan.
How to get started:

Sebuah proses lima langkah untuk menggunakan pendekatan

evidencebased? Dalam Praktek Umum
1 Tentukan masalah (menghasilkan klinis
pertanyaan).
2 Pelacakan bawah sumber informasi
dibutuhkan
3 Kritis menilai informasi
4. Menerapkan informasi dengan Anda
pasien
5. Mengevaluasi seberapa efektif itu.
Langkah-Langkah EBM

Langkah 1 Rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien

(PICO)
Langkah 2 Cari bukti-bukti (misalnya, Cochrane Library,
Medline/ PubMed Clinical Queries.
Langkah 3 Lakukan penilaian kritis (VIA)
Langkah 4 Terapkan bukti-bukti kepada pasien
Langkah 5 Lakukan evaluasi kinerja penerapan EBM
Merumuskan Pertanyaan Klinis

PICO
Patient and problem (bagaimana pasien dan masalah apa,
yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau
prognosis?)
Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)
Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold
standard, plasebo)
(Clinical) outcome (Patient-Oriented Outcome that Matters:
perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)
Menilai Kritis Artikel

VIA
Validity (apakah temuan benar?)
Importance (apakah temuan penting?)
1.Signifikansi statistik
2.Signifikansi klinis
Applicability (apakah temuan bisa diterapkan pada pasien
saya?)
Step 1. Defining the problem
Dalam setiap keputusan konsultasi perlu dibuat.
Pertanyaan yang sering timbul, seperti pro dan
kontra penggunaan
bentuk khusus terapi
nilai tes diagnostik tertentu
risiko atau prognosis dari bagian. penyakit
efektivitas biaya dari intervensi potensial
 Ada masalah klinis yang Anda
yakin bukti dan membuat keputusan untuk
menyelidiki lebih lanjut.
Step 2. Tracking down the information
source needed
Tubuh literatur medis yang dapat membantu dalam
memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan dalam
praktek klinis luas tersebar, jurnal dan laporan pemerintah
semuanya mendukung
Step 3. Kritis menilai informasi
Memutuskan yang jurnal artikel untuk membaca
(tidak semua informasi yang dipublikasikan adalah sebesar
value).
Proses yang melibatkan hati-hati membaca artikel dan
menganalisa metodologinya, konten dan kesimpulan.
Apakah saya percaya hasil ini cukup bahwa saya
akan siap untuk mengadopsi serupa pendekatan, atau
mencapai kesimpulan yang sama, dengan
pasien saya sendiri?
Step 4. Menerapkan informasi dengan
pasien Anda
Bagaimana menerapkan informasi yang diperoleh kepada
keadaan khusus pasien Anda
Mungkin langkah yang paling penting dalam proses sebagai
serta yang paling kompleks.
Apakah ada masalah metodologis
mengangkat tentang bukti yang mungkin meminta
Anda menolaknya mentah-mentah.
Proses ini membutuhkan kemitraan antara
dokter dan pasien
Step 5. Mengevaluasi seberapa efektif
Untuk mengevaluasi efek dari bukti seperti yang diterapkan untuk
pasien tertentu.
Manfaat yang diharapkan yang muncul dari menggunakan item
tertentu bukti yang konsisten dengan manfaat diamati dengan baik
dapat menghasilkan kebutuhan untuk lebih lanjut penelitian untuk
mengidentifikasi mengapa beberapa pasien belum menanggapi
dengan cara yang diharapkan dan apa yang bisa dilakukan
memperbaiki ini
Praktisi mengalami waktu yang cukup untuk
menerapkan langkah-langkah secara rutin dalam praktek sehari-
hari
Mendukung kerangka kerja untuk EBM
dalam praktek umum
Sebagai profesional Anda memiliki tantangan dan
tanggung jawab dalam menghadapi praktek umum
Kerangka perlu dibangun sekitar memastikan
bahwa bukti yang diperlukan untuk menginformasikan
keputusan membuat tersedia, dapat diakses, dapat diterima
dan diterapkan oleh Dokter Umum .
Ringkasan sistematis literatur. baik contoh adalah
Perpustakaan Cochrane (database kualitas tinggi review
sistematis) Jurnal publikasi sekunder.
 Pada tingkat yang lebih lokal, ada tumbuh sebuah
sejumlah jaringan berada di antara umum
praktisi mencari dan menilai bukti
Sebuah perpanjangan alami dari proses ini adalah o berlaku
EB Protokol dan pedoman, mengembangkan dengan dia
rekan dalam praktek klinis.
 Jika konsep ini berpelukan itu akan meningkatkan
praktek umum Akan membuat Dokter Umum bahkan lebih
bermanfaat disiplin di mana untuk berlatih. Akan mendukung
pengambilan keputusan bersama dengan pengguna.
Ini adalah model yang ideal untuk membuat keputusan dalam
pertemuan medis. EBM akan membantu menjaga peran
sentral praktek umum dalam perawatan kesehatan
 Pertanyaan klinis yang relevan pada pasien Anda
harus terdiri dari 4 unsur:
1). Masalah pasien.
2). Intervensi, yang dengan metodologi penelitian,
tes diagnostik dan pengobatan
3). Jika diperlukan dengan intervensi yang sebanding.
4). Hasil klinis atau hasil yang menarik.
The 4 elemen yang membentuk terminologi yaitu PICO
P = Pasien,
I = Intervensi,
C = Perbandingan,
O = Hasil.
 Contoh:
Seorang pasien wanita 46 thn dgn kolitis ulseratif selama 17
thn,menderita kolon secara ekstensive dgn gejala yg cukup
hebat. Saat inikolitisnya kambuh, ia tdk mau di-operasi tetapi
sadar akan resiko kanker yg ia dengar dan baca dari
newsletter. Suaminya tlh meyakinkannya akan resiko yg akan
terjadi.
 P = 46 thn wanita tua
I = Lamanya menderita kolitis, sekarang dalam remisi
C = Pasien tanpa kolitis ulserativa
O = Pencegahan / kontrol kanker usus besar
Contoh kasus
Bayi berumur 4 bulan dirawat di rumah sakit dengan bronkiolitis virus. The
child's.symptoms mendapatkan semakin buruk dan Anda bertanya-tanya apakah
memberikan kortikosteroid dapat membantu anak meningkatkan dan
mengurangi lama tinggal di rumah sakit. Anda memutuskan untuk menggunakan
"skor klinis" sebagai ukuran perbaikan.
Pertanyaan klinis akan:
Masalah Pasien: bayi berumur 4 bulan dengan bronchiolitis virus.
Intervensi: kortikosteroid.
Perbandingan: tidak ada kortikosteroid.
Hasil: Rata-klinis, lamanya tinggal di rumah sakit.
Perumusan pertanyaan klinis:
Dalam bayi berumur 4 bulan dengan bronchiolitis virus, apakah pemberian
kortikosteroid dibandingkan dengan tidak memberikan kortikosteroid
meningkatkan skor klinis dan mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit.
Sumber Bukti (4S)

1.Sistem - sumber rujukan online yang memberikan hasil-hasil

kajian dan materi pendukung EBM lainnya, tentang informasi
terkait dengan pertanyaan klinis. Sumber: BMJ Clinical Evidence
(http://www.clinicalevidence.com), UpToDate
(http://www.uptodate.com),
PIER: The Physicians Information and Education Resource
(http://pier.acponline.org/index.html).
2.Sinopsis - ringkasan riset asli yang berbasis bukti. Sumber:
ACP [American College of Physicians] Journal
Club(http://www.acpjc.org
EBM (http://ebm.bmj.com).
 3.Sintesis (systematic review) rangkuman beberapa
artikel asli. Sumber:
The Cochrane Library Web site
(http://www3.interscience.wiley.com/ cgi-
bin/mrwhome/106568753/HOME)
DARE (www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)
4.Studi artikel riset asli. Sumber:
Medline/ PubMed Clinical Queries (www.pubmed.com)
EMBASE (OVID) (www.ovid.com)
Several groups have been leaders in Evidence Based
Medicine

1. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

http://www.ahrq.gov/
2. Centre for Evidence Based Medicine
http://www.cebm.net/
3. Cochrane Collaboration--dedicated to the creation,
review, maintenance and dissemination of systematic
overviews of the effects of health care
http://www.cochrane.org/
4. Health Information Research Unit-- McMaster
University
http://hiru.mcmaster.ca/
 Ringkasan
EBM adalah pendekatan pelayanan medis yang memadukan
bukti-bukti riset terbaik, dengan keterampilan klinis dokter,
dan keunikan, nilai-nilai dan harapan pasien, untuk pelayanan
yang lebih baik kepada pasien.
Dasar Dasar Terapi Secara
Rasional
dr. Adi Arianto, M. Biomed
Materi
Mengapa seorang klinisi atau dokter harus memberikan
terapi ?
Sumber informasi apa sebagai dasar terapi ?.
Mengapa seorang klinisi atau
dokter harus memberikan
terapi ?
Pendahuluan

Seorang klinisi atau dokter dalam menjalankan

profesinya tidak hanya menentukan diagnosis dan
terapi saja, tetapi yang lebih penting adalah membantu
pasien dan keluarganya dalam mengatasi masalah
penyakit yang diderita dan kematian.
 Tujuan terapi adalah
1. Memperpanjang harapan hidup dengan harapan
mencegah kematian lebih dini.
2. Memperpanjang kualitas hidup (quality of life )
sehingga kecacatan akibat suatu penyakit dapat
dihindari atau diminimalisir.
3. Mengatasi keluan atau gejala yang menjadi masalah
penderita.
Adapun cara mencapai tujuan tersebut melalui
penanganan penderita secara komprehensip
yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
Upaya preventif meliputi :
1. Prevensi primer bertujuan untuk menghilangkan atau
mengurangi faktor resiko (immunisasi,
menghentikan merokok terapi hipertensi dll)
2. Prevensi sekunder bertujuan untuk deteksi awal
suatu penyakit atau menghilangkan penyakit( terapi
kuman tbc, terapi kuman tiphoid,dll) .
3. Prevensi tertier bertujuan membatasi dampak
terhadap suatu penyakit (terapi radiasi, mastektomi
parsial)
Upaya kuratif meliputi :
Ada 2 jenis terapi kuratif yaitu
terapi simptomatis dan terapi kausatif.
Terapi simptomatis bertujuan untuk menghilangkan
gejala-gejala penyakit.
Terapi non farmakologi .
Terapi farmakologi.
Terapi kausatif bertujuan untuk menghilangkan
penyakit atau penyebab penyakit.
Terapi non farmakologi.
Terapi farmakologi.
Sumber informasi apa sebagai
dasar terapi ?.
 Pendahuluan
Evaluasi kemajuan terapi pada masa lalu menunjukan
hasil yang kurang efisien dan terkadang memerlukan
proses yang membahayakan karena tidak berdasarkan
evidence base medicine (EBM).
Profesi dokter dan kesehatan tidaklah cukup hanya
berpedoman pada kemampuan klinik dan pengalaman
tanpa bukti penelitian terbaru seorang dokter akan
ketinggalan (out of date).
Evidence-Based Medicine
(EBM)
 Evidence-Based Medicine (EBM)
Adalah integrasi hasil-hasil penelitian terbaru dengan
subyek pasien dan kejadian klinik dalam membuat
keputusan klinik .
EBM merupakan hasil-hasil penelitian terbaru yang
merupakan integrasi antara pengalaman klinik,
pengetahuan patofisiologi dan keputusan terhadap
kesehatan pasien.
Atau merupakan integrasi kejadian untuk menentukan
terapi atau penatalaksanaan suatu penyakit.
 Dengan melihat pada penelitian-penelitian kedokteran
dan literatur-literatur (individual atau group), sehingga
dapat membantu dokter
Menentukan diagnosis yang tepat,
Memilih rencana pemeriksaan terbaru,
Memilih terapi terbaru
Memilih metode pencegahan penyakit
terbaru.
 Selama ini jenis penelitian terbaik adalah :
Randomised clinical trials.
Meta-analysis.
Bukti-bukti klinik biasanya ditulis dalam suatu journal
dan dokumen-dokumen, sehingga memudahkan
seorang dokter atau klinisi untuk memanfaatkanya.
 Menggunakan tehnik EMB berskala besar dengan
pengelompokan pada penyakit yang sama dapat digunakan
untuk pembuatan suatu practice guidelines atau
konsensus.
Manfaat practice guideline oleh para klinisi digunakan
untuk menentukan :
Diagnostik.
Terapi.
 EBM Klinik
Merupakan bukti penelitian terbaru
untuk memutuskan tentang penatalaksaan pasien-pasien
secara individu.
untuk memperbaiki dan mengevaluasi perawatan pada
pasien.
Digunakan sebagai gold standart/ standar baku/standar
emas untuk praktisi klinik dan guideline therapi.
Sumber EBM Klinik
Sistematic reviews dari literatur kedokteran.
Large Randomised controlled trials ( efikasi terapi)
Large prospective studies (pemantauan waktu).
Bukti penelitian test diagnostik dan terapi.
 Klasifikasi EBM
1. Evidence-Base guideline.
EBM praktis pada tingkat organisasi atau institusi dalam
bentuk guideline, pedoman, dan aturan
2.Evidence-Base individual decision making.
EBM praktis pada individual.
Manfaat EBM Klinik
Practice guideline atau Evidence-base medicine
guidelines.
1. Membantu menurunkan mortalitas atau kematian
pasien.
2. Memperbaiki derajat kesehatan dan perawatan.
3. Mengevaluasi dan merencanakan terapi.
4. Memilih pola hidup dan perawatan kesehatan
terbaik.
Contoh EBM klinik
Clinical Guidelines The Evidence Base for Tight Blood
Pressure Control in the Management of Type 2 Diabetes
Mellitus
Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe
2 oleh PERKENI 2002.
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes
Mellitus Tipe 2 di Indonesia oleh PERKENI 2006
JNC VII for hipertension.
Kualifikasi EBM Klinik

1. U.S. Preventive Services Task Force

2. U. K. National Health Service (level of evidence
[LOE])
1 .U.S. Preventive Services Task Force

Level I:
Designed randomized controlled trial.
Level II-1:
Designed controllled trial tanpa random
Level II-2:
Studi cohort atau case-control analytic.
Level II-3:
Multiple time series dengan atau tanpa intervensi.
Level III:
Pendapat ahli, penelitian klinik dasar, studi descriptive atau
laporan kasus.
Kategori dari rekomendasi
( US. Preventive Services Task Force)
Level A:
Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik lebih baik dengan
resiko sedikit.
Level B:
Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit lebih baik
dengan resiko sedikit
Level C:
Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit, dimana
perbandingan antara manfaat dan resiko sama.
Level D:
Suatu penelitian yang memberikan resiko klinik lebih berat.
Level I:
Suatu penelitian yang tidak mempunyai bukti cukup, kualitas jelek
atau banyak pertentangan.
2. UK National Health Service
( level of evidence [LOE])
Pembagaian berdasarkan pendekatan prevention,
diagnosis, prognosis dan therapy.
Level A:
Consistent Randomised Controlled Clinical Trial, Cohort
study, keputusan klinik berdasarkan validitas pada
populasi yang berbeda.
Level B:
Consistent Retrospective Cohort,Explonatory Cohort,
Ecological Study,,Outcomes Research, Case-control
Study, atau extrapolasi dari studi level A.
Level C:
Case-series Study atau extrapolasi dari studi level B
Level D:
Opini tanpa critical appraisal atau berdasarkan
patophysiologi.
Jenis-jenis metode penelitian
Meta Analysis
Evaluasi terapi, efektifitas dan rencana
penelitian baru.
Systemic overview
Topik klinik dan untuk mejawab pertanyaan
yang spesifik.
Randomized Controlled Clinical Trial/Controlled
Clinical Trial
Diagnostik, terapi dan efektifitas profilaksi.
Cohort Study (Penelitian prospektif)
Prognosis, etiologi dan prevensi.
Case-control Study (Penelitian retrospektif)
Prognosis, etiologi dan prevensi
Cross-Sectional Study
Review
Meta-analisis atau sistemik overview
Digunakan untuk informasi terapi bila tidak ada
penelitian RCT dalam jumlah besar.
Meningkatkan kekuatan (akibat intervensi ) secara
statistik bila dibandingkan dengan penelitian RCT
dalam jumlah kecil.
Meningkatkan presisi bila dibandingkan dengan
beberapa penelitian RCT.
Bisa memperkirakan efek terapi.
Randomized controlled trial/RCT
Bila dilakukan dalam jumlah besar, menjadi
sumber yang paling baik untuk memperkirakan
manfaat dan kerugian dari hasil penelitian.
Kesempatan yang sama diantara kelompok
penelitian.
Bisa meninimalkan bias (kesalahan)
Metode doubel-blind RCT merupakan gold standar
untuk mengetahui efek terapi atau intervensi.
Apa sebenarnya arti Uji Klinik atau
clinical trial ?
Istilah uji klnik merupakan aplikasi dari semua jenis
eksperimental yang direncanakan dengan mengikutsertakan
pasien dan dirancang untuk mendapatkan terapi pasien
yang sesuai dimasa mendatang dengan kondisi medis
tertentu ( Pocock, 1984).
Ciri khas dari uji klinik adalah hasil-hasil berdasarkan
jumlah sampel yang terbatas
Untuk mendapatkan kesimpulan mengenai bagaimana terapi dapat
digunakan
Dapat digunakan untuk terapi pada masa yang akan datang.
.
 Berdasarkan Uji klinik yang baik dan mengikuti
prinsip-prinsip eksperimental ilmiah merupakan satu-
satunya dasar yang dapat dipercaya untuk dapat
menilai efisiensi dan keamanan dari terapi yang baru
Uji klinik merupakan jenis khusus dari studi kohort
yang kondisi studinya selektif, dintervensi yang
bertujuan untuk membandingkan suatu obat baru
dengan obat standart.
 Ada 2 pertanyaan yang dijawab dalam uji klinis yaitu
1. Dapatkah bekerja pada keadaan ideal ?
Efikasi adalah lebih memberikan manfaat dari pada
kerugian dalam kondisi edeal
2. Apakah obat dapat bekerja pada tatanan biasa ?
Efektif adalah lebih memberikan manfaat dari pada
kerugian dalam kondisi sebagaimana adanya
 Bagaimana menentukan suatu rencana
pengobatan ?
Sebaiknya mengacu pada
Teori yang sesuai logika
Hasil uji secara eksperimental.

Bagaimana para klinisi untuk menentukan

terapi ?
Berdasarkan pengalaman pribadi.
Berdasarkan pengalaman yang didapat baik secara
tertulis (tulisan ilmiah) maupun lisan dari sejawat.
Struktur Uji kinik dalam bentuk sederhana
yaitu:
Pertama :
pasien diseleksi dari jumlah sampel yang lebih besar
dengan kondisi yang sama.
Kedua :
Dibagi menjadi 2 kelompok (dengan prognosis yang
sebanding ):
Kelompok eksperimen (obat baru) yang diperkirakan bermanfaat.
Kelompok kontrol (obat lama).

Paparan klinik selanjutnya diamati dan setiap

perbedaan dalam keluaran dihubungkan dengan
intervensi.
Struktur Uji Klinik
Sembuh
Populasi
pasien dgn Intervensi eksperimen
kondisi
Tidak sembuh

Alokasi
Sampel
Sembuh
Intervensi pembanding
(kontrol)
Tidak sembuh
 Studi pada binatang tidak dimasukan dalam uji klinik.
Yang termasuk uji klinik adalah
Percobaan pada manusia sukarelawan sehat
Uji lapangan dari vaksin.
Uji pencegahan unutk subyek dengan gejala progejala.
Uji kelompok pasien.
Tahapan eksperimen dalam Uji Obat
(drug trial):
1.Uji Tahap I
Uji toksisitas dan farmakologi klinik
Terhadap sukarelawan.
2 Uji Tahap II
Uji efek pengobatan (efektifitas dan keamanan).
Terhadap pasien terbatas antara 100-200 pasien.
3 Uji Tahap III.
Uji evaluasi terapi dalam skala penuh.
Membandingkan obat yang baru dengan obat standart.
Disebut Uji klinik atau studi komparatif.
4 Uji Tahap IV.
Surveilan pasca pasar atau post marketing.
Dilihat efek samping obat, mortalitas dan morbiditas dalam skala
besar.
Kesimpulan
Terapi diberikan apabila seorang klinisi sudah
mempunyai kejelasan tentang tujuan terapi.
Terapi diberikan berdasarkan hasil-hasil uji klinis
dengan prinsip EBM.
Dalam membaca journal terapi sebaiknya dipilih
journal dengan metode Randomised clinical trials
atau Meta-analysis.
Kepustakaan.
Greenberg,et al, 2001 . Medical Epidemiology. Edisi 3
Lange Medical Books/ MCGraw-Hill.Toronto
Gerstein H.C and Haynes RB. 2001 Evidence-based diabetes
care. BC decker Inc London.
http://en.Wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine
Soeparto ,dkk. 1998 Epidemiologi Klinis .Gramik FK
UNAIR.
Tierney et al. 2005.Current medical Diagnosis & treatment .
MacGraw-Hill Toronto.