Materi 2

KONSEP DAN ASUHAN

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT

Pelatihan TRIASE
EM nur Indonesia
 Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:

Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi

Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang
tinggi
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
Cepat dan tepat:
Triase,
Diagnose keperawatan,
Tindakan keperawatan,
Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: Penyelamatan hidup
dan stabilisasi
Monitoring kondisi pasien setiap sesuai
kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu

siap pakai dan sesuai
Jaga keamanan diri perawat dan pasien
Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat,
tepat dan mudah dimengerti
Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan
 Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat

Perawat selain memberikan asuhan keperawatan

untuk mempertahankan kehidupan, mencegah
perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa,
Perawat juga bertanggung jawab terhadap
kesehatan mental dan spiritual pasien dan
keluarga.
Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan
mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan
tim kesehatan
 Reaksi Emosi Klien/Keluarga
Kecemasan
Kehilangan
 Cemas, ditandai:
Berulang-ulang menanyakan hal tertentu
Gerakan yang berulang-ulang
Mimik muka tidak tenang
Tidak dapat bekerja sama
Meningkat tekanan darah, nadi, pernafasan
 Tindakan Keperawatan
Klien Cemas
Kaji tanda-tanda vital pasien
Kaji fokus pembicaraan
Kaji alasan dan tingkat kecemasan
Orientasikan orang, ruang, dan waktu
Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat darurat
Jelaskan program pengobatan dan alasan
Biarkan orang terdekat menemani dan membantu
pasien
Bersikap tenang, tidak panik dan tegas
 Kehilangan
Kehilangan dapat terjadi karena
kehilangan kesehatan/ kemandirian
dan kehilangan orang yang dicintai.
Proses kehilangan:
Menolak/tidak percaya
Marah
Tawar menawar
Depresi
Menerima
 Prinsip Tindakan Keperawatan
Klien Kehilangan
memahami perasaan pasien
mendukung kearah penerimaan, katakan
kenyataan yang ada
tidak memaksa pasien untuk percaya
mendengarkan pembicaraan
mengarahkan pemecahan masalah secara optimal
memberikan waktu mengeluarkan kesedihan,
menyediakan ruang yang nyaman/tenang
 Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk
Keluarga Pasien yang Meninggal
Cek agama agar dapat memberikan asuhan yang
sesuai agama pasien
Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan
ekspresi muka tenang
Mendengar aktif keluhan
Berdiri di samping keluarga dengan tenang
Memberikan lingkungan yang tenang,
Memberikan dukungan sesuai agama
Merujuk ke tim bina rohani
 Etika & Legal Keperawatan
Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang
diharapkan dari seseorang atau kelompok
/profesi tertentu seperti profesi keperawatan
Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang
disyahkan pemerintah yang bertujuan
memberikan perlindungan kepada masyarakat
 Prinsip Etik

Autonomy (mandiri)
Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)
Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
Veracity (jujur)
Justice (adil)
Fidelity (komitmen)
 Landasan Hukum
Menolong:
KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara
KUHP Pidana Ps. 531 :
Tidak memberikan pertolongan pada orang yang
sedang menghadap maut
UU Kesehatan no. 23/92 Ps. 5 :
Wajib memelihara dan meningkatkan kesehatan
 Landasan Hukum

Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011

tentang Registrasi dan Praktik Perawat:
Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat yang
mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat
berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan
diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal
15
PROSES KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E : Exposure control pada kasus trauma, dengan
membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi
E : EKG pada kasus non trauma
 AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total

Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan
sianosis
 Contoh Sumbatan Parsial
Jalan Nafas
Tampak kesulitan bernafas
Retraksi supra sternal
Masih terdengar suara terdengar suara :
gaurgling, snoring atau stridor
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
 BREATHING

Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
simetris atau tidak, dyspnea
Listen : dengarkan dengan stetoskop
Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
 CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun, gelisah,
adanya jejas diatas clavikula, adanya
penggunaan otot tambahan
Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah
suara tambahan
Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi
 CIRCULATION

Ada tidaknya denyut nadi karotis

Ada tidaknya tanda-tanda syok
Adanya tidaknya perdarahan eksternal
 DISABILITY

AVPU
Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS
Eye Motorik Verbal
Pupil
Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat penyakit
SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last meal,
event leading)
Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan
urutan masalah, penyebab, dan data
(problem, etiology, symptoms / PES), baik
bersifat aktual maupun resiko tinggi.
Terkadang di IGD hanya ditulis masalah
keperawatan saja
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab
timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN
GAWAT DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

Kelebihan volume cairan

Kekurangan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
Kecemasan/panik
Resiko Cedera
Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan observasi,

Pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi.
 Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :
Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich
manuveur, suction, pasang OPA, NPA
Breathing : posisi semifowler, observasi RR,
irama, latihan nafas dalam, latihan batuk,
bagging, dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake
output, monitor tetesan infus, menghentikan
perdarahan dengan balut tekan, dll
 Contoh Intervensi Keperawatan

KOLABORASI :
Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi
Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
 EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1
menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau
1 jam sesuai dengan kondisi
klien/kebutuhan.

Ingat konsep kegawatan hanya 2 6

jam.
 DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
Perangkat asuhan pasien.
Komunikasi
Dokumen Legal
Penelitian
Statistik
Pendidikan
Audit
 Model Dokumentasi
Keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
 Bentuk Dokumentasi Askep
Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-
ulang ( TD, BB)
Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek
list/komputerisasi
Catatan pengobatan
Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
Laporan kegiatan spesifik
Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Terima kasih