Anda di halaman 1dari 18

Laporan Jaga

PASIEN
Nama :Tn. Ahmad husaini
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 06 Ds Sembubuk jaluko Ma
Jambi
Status perkawinan : Menikah
MRS :3 September 2017
Anamnesis
Keluhan Utama
Lengan kanan bawah dan tungkai kanan bawah sulit
untuk digerakkan 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan lengan kanan bawah
dan tungkai kanan bawah sulit untuk digerakkan 3 jam SMRS. Sebelumnya
pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor.
pasien tertabrak pengendara sepeda motor lain dengan posisi tangan kanan
membentur stang motor dan kemudian terjatuh dengan posisi tungkai bawah
terhimpit sepeda motor. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada lengan dan
tungkai tersebut, nyeri bertambah ketika digerakkan. Ketika terjadi
kecelakaan pasien sadar, mual (-), nyeri kepala (-), muntah (-) ,penurunan
kesadaran (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga: -


Stastus Generalisata
Tanda Vital Pemeriksaan Mata
Keadaan umum:Tampak Sakit Sedang Ca -/-, SI -/-, RC +/+,
Kesadaran : Compos Mentis. Pupil Isokor
GCS 15 E4 V5 M6 Pemeriksaan Hidung
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Deviasi Septum (-),
Nadi : 81 x/menit Rinorrhae (-), Epistaksis (-)
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,6 0C Mulut
SpO2 : 99 % Darah (-), Sianosis (-)
Leher
Pembesaran KGB (-),
Deviasi Trakea (-)
Pemeriksaan Kepala Telinga
Bentuk Kepala : Normochepal Serumen (-), Otorrhae (-)
THORAX
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, linea midclavicula sinistra; Luas:
1-2 cm; Kuat angkat (-)
Perkusi (Batas jantung):
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada
simetris, jejas (-), bekas luka (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil
dada kanan = kiri, nyeri tekan (-),krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Jejas (-), Sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar, Lien, Limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Superior Dekstra :
look : Tampak luka terbuka pada lengan kanan bawah
jenis luka : luka robek dengan P= 4cm dan l=2 cm kedalaman=0,5cm,
Luka kotor (-), Defomitas (+),edem (+), perubahan warna/ memar (+),
bone ekspose (-) skin loss (+), tanda radang (+)
Warna : merah kebiruan
Feel : teraba hangat (+), krepitasi (+), nyeri tekan (+), akral hangat,
sensibilitas (+), CRT <2 detik
Movemant :terdapat keterbatasan gerak aktif, kekuatan motorik 2
Superior sisnistra : Dalam batas normal
Ekstremitas
Inferior Dekstra :
look : Tampak adanya luka terbuka pada Tungkai kanan bawah
jenis luka : luka robek dengan p= 10 cm dan l= 5 cm kedalaman=
1,5cm. Dasar luka : tulang, Kerusakan jaringan lunak (+), darah
(+),Luka kotor (-), Defomitas (+), pembengkakan (+), perubahan
warna/ memar (+), bone ekspose (+) skin loss (+), tanda radang (+)
Warna : merah kebiruan
Feel : suhu: hangat, krepitasi (+), nyeri tekan (+), akral hangat, sensibilitas
(+), CRT >2 detik
Movemant : terdapat keterbatasan gera aktif, kekuatan motorik 2
Inferior sisnistra : Dalam batas normal
Close Fraktur
os Radius dan ulna+
V. Laceratum
P= 4cm
l=2 cm
kedalaman=0,5cm

Open fraktus os tibia


V. Laceratum
p= 10cm
l= 5 cm
kedalaman= 1,5cm. anterior
Diagnosis Primer
Open fraktur os tibia dekstra 1/3 distal obliq shortening
displace grade 3b dan close fraktur os radius dekstra 1/3
distal obliq shortening displace grade 2 dan close fraktur os
ulna 1/3 distal obliq shortening displace grade 2
Tatalaksana di IGD
MEDIKAMENTOSA
1. IVFD RL 20 tpm + drip ketorolac 2 amp
2. Inj. ATS 1 amp
3. Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
4. Asam traneksamat3x500 gr
5. Omeprazol 2x1 amp
Non medikamentosa
debridemant, fasiotomi dan penjahitan luka
Stabilisasi : pemasangan spalk
Pasien di rawat
Rencana operasi,Puasakan sebelum operasi
Tindakan operasi
Dilakukan ORIF