Anda di halaman 1dari 25

KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

MORNING REPORT
An. MA, 9 bulan
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MA
Usia : 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tinggal : Kapuk Muara
BB : 8,1 kg
PB : 74 cm
LK : 43 cm
Tanggal masuk bangsal : 16 November 2017
ANAMNESIS
Alloanamnesis
Keluhan

Keluhan Utama : Kejang sejak 1 jam SMRS

Keluhan tambahan :
Demam 5 hari SMRS
Batuk pilek 2 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

3 kali kejang 05.30, 14.30, 00.00 sehingga akhirnya pasien ke puskesmas dan dirujuk ke Atma
Jaya. Pasien kejang selama 5 menit, kelojotan pada kaki tangan dan mata mendelik. Selama
kejang tidak diberikan minum. Kejang didahului dengan lemas diseluruh tubuh, dan setelah kejang
pasien langsung menangis.
demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasa naik turun dan diukur dengan kisaran suhu 36,5-38.
Demam membaik ketika diberi obat dan mencapai suhu sekitar 36 derajat. Pasien sempat demam
tanggal 26 Oktober 2017 sehingga pasien dirawat di RS Duta dan suhu dirasa normal hingga
akhirnya 5 hari SMRS pasien kembali demam.
batuk pilek 2 bulan SMRS. Batuk berdahak sulit dikeluarkan, pilek seperti hidung tersumbat,
cairan bening. Pasien mengonsumsi obat keluhan membaik
Pasien sempat dirujuk ke Atmajaya untuk EEG dan rontgen paru, dengan hasil EEG normal dan
infeksi paru pada rontgen.
Pasien mengonsumsi obat berupa sanmol drop 4x0,8 ml, azithromicin 200mg/5ml 1x2 ml,
diazepam 3x2,5 mg, dan obat puyer batuk pilek 3x1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kejang : + (sejak usia 7 bulan sudah kejang
15x. Sejak 26 oktober 6x
Riwayat alergi :-
Riwayat penyakit sistemik :-
Riwayat operasi :-
Riwayat trauma :-
RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN
Keadaan ibu saat hamil: baik
ANC: 7x di bidan
Imunisasi TT (-)
Konsumsi rokok, alkohol dan napza selama hamil (-)
Ayah pasien merupakan perokok aktif
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat kelahiran: RS Bakti Mulya
Penolong kelahiran: bidan
Cara persalinan: spontan
Penyulit: kekurangan tenaga saat melahirkan
Masa gestasi: 8 bulan lebih
BBL: 3400 gram
PBL: 51 cm
Dirawat selama 1 hari
RIWAYAT MAKANAN
0-9 bulan: ASI + susu formula (bebelac)
IMUNISASI
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kejang (+) semua kakak pasien dan sepupu dari kakak ibu pasien memiliki
riwayat kejang demam ketika kecil
Alergi (-)
Asma (-)
Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :
Nadi : 124 x/menit, teratur, kuat, penuh
Pernapasan : 28 x/menit, teratur
Suhu tubuh : 36,5C
SaO2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIK

BB : 8,1 kg
PB : 74 cm
LK : 43 cm
Plotting
WFA : 0-(-2)
HFA : 0-2
WFH : (-1)-(-2)
Status gizi baik menurut WHO
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, refleks cahaya langsung & tidak langsung +/+,
pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : deviasi (-), sekret -/-, nasal flare -/-
Telinga : sekret -/-
Mulut : mukosa oral basah
Leher : trakea di tengah, retraksi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi: gerakan napas tampak simetris, retraksi (-)
Palpasi: gerakan napas teraba simetris
Auskultasi: vesikular +/+, rhonki +/+, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi: tampak cembung
Auskultasi: BU (+) 7x/menit
Palpasi: supel, organomegali (-), tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit baik
Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen
Punggung: alignment vertebra baik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-/-/-)
Kulit : rash (-), jaundice (-)
Genitalia : laki-laki, testis (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan neurologis
Tingkat kesadaran : compos mentis
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : - Brudzinski 2 :-
Brudzinski 1 : - Kernig :-
Refleks fisiolologis
Achilles (++/++), Patella (++/++), Biceps (++/++). Triceps (++/++)
Refleks Patologis (-)
Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/-, Schaeffer -/-,
Hoffman trommer -/-
Otonom
BAB (+), BAK (+), Keringat (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Saraf kranial
NI : sulit dinilai
N II dan III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
N III, IV dan VI : gerakan mata baik ke segala arah
NV : sulit dinilai
N VII : wajah simetris
N VIII : sulit dinilai
N IX, X : refleks menelan baik
N XI : sulit dinilai
N XII : sulit dinilai
RESUME ASSESSMENT

An. MA, laki-laki,9 bulan, BB 8,1 kg, PB 74 cm, datang dengan kejang 1 jam An. MA, laki-laki, 9 bulan BB 8,1 kg PB 74 cm dengan
SMRS dimana kejang terjadi sebanyak 3x selama 5 menit. Anak kelojotan dan
mata mendelik, sebelum kejang tubuh lemas dan setelah kejang pasien Kejang demam komplek e.c pneumonia
menangis. Pasien mengalami demam 5 hari SMRS dirasa naik turun terutama Status gizi baik menurut WHO
setelah minum obat dengan kisaran suhu 36,5-38. Pasien sempat di EEG dan
rontgen paru dengan hasil EEG normal dan infeksi paru pada rontgen. Status perkembangan sesuai KPSP
Pasien mengonsumsi obat berupa sanmol drop 4x0,8 ml, azithromicin Imunisasi tidak lengkap menurut IDAI
200mg/5ml 1x2 ml, diazepam 3x2,5 mg, dan obat puyer batuk pilek 3x1

Pada PF ditemukan:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Nadi :124x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Suhu tubuh : 36,5C
SaO2 : 98%
Terdapat rhonki dan wheezing pada kedua lapang paru
Antropometri
WFA : 0-(-2)
HFA : 0-2
WFH : (-1)-(-2)
Status gizi baik menurut WHO
TATALAKSANA
Tatalaksana DPJP Tatalaksana Mandiri
Rawat dalam bangsal Rawat dalam bangsal
IVFD NaCl 0,9% 500 ml/24 jam IVFD NaCl 0,9% 500 ml/24 jam
Ceftriaxone 1x450 mg IV drip dalam Ceftriaxone 1x450 mg IV drip dalam
NaCl 0,9% 100 ml NaCl 0,9% 100 ml
As valproat 2x1,2 ml PO (60 mg As valproat 2x1,2 ml PO (60 mg
/dosis (15 mg/kgBB/hari)) /dosis (15 mg/kgBB/hari))
Paracetamol drop 0,8 cc tiap 4 jam Paracetamol drop 0,8 cc tiap 4 jam
bila suhu > 37,8 bila suhu > 37,8
EEG ulang EEG ulang
Cek UL Cek UL
Kultur darah sebelum antibiotik Kultur darah sebelum antibiotik
Pemeriksaan Lab 16/11/17
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 11,9 11.5-14.5 g/dL
Hematokrit 35 33-43 %
Trombosit 464 H 150-400 ribu/mm3
Leukosit 11,8 4-12ribu sel/mm3
Eritrosit 4,59 4,3-5,6 juta
MCV 76,3 76-90 fL
MCH 25,9 25-31 pg
MCHC 34,0 32-36 d/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Batang 1 (L) 3-5 %
Segmen 65 (H) 54-62 %
Limfosit 30 25-33 %
Monosit 4 3-7 %
Pemeriksaan Lab 8/11/17
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
GDS 60 60 - 140 mg/dL
Na 141 136 146
K 4,72 3,3 4,6
Ca 1,3 1,09 1,3
Cl 102 96 108
CRP 4,8 0-6