Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN JAGA BANGSAL THT

18 APRIL 2013

Deskanita Amitri Istiningdyah


Prananingrum Dwi Oktarina
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

1. Tn. Soetarno/78 tahun/L Ca Laring differensiasi baik -Pro sitos PC VIII


(2) T4N0M0 stadium IV post PC -PRC 500ml
VII respon parsial, ECOG I -ER 5/5/2013
Anemia -Rehidrasi RL 20tpm
Leukopenia -Injeksi Dexamethaseone
Azotemia 5mg/8jam i.v
2. Tn. Sumedi/41 tahun/L KNF WHO 3 T4N3M1 -Pro PC VI
(4) Stadium 4, post PC V, respon -IVFD RL 20 tpm
parsial, ECOG 1 -New diatab 2 tab/8 jam
-Paracetamol 500 mg/8 jam
-Sohobion 1 tab/12 jam

3. Tn. Inverted papiloma -Nasoskopi + biopsi


Mathorejo/72tahun/L -Lab Darah Rutin, PTT, PTTK
(17)

4. Ny. Maryati/ 46 tahun/ KNF WHO3 T4N2M0 stadium -Inf. NaCl 0,9 % : D5% = 15 tpm
P (21) IV, ECOG III, post PCIV, ER : 10 tpm
15X, respon parsial -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Nefropati -Inj. Ketorolac 30mg/12jam
-SF 1 tab / 24 jam
-Vit Bc 1 tab / 5jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

5. Ny. Aprilia Vida/ 34/ P Post FESS + SR + Konka Infus RL 20 tpm


(5) reduksi + odontektomi hari II Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam i.v
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj.kalneks 500 mg/8 jam i.v
Inj. Metil prednisolone 125 mg/8
jam i.v
Betadine Gargle / 8jam
Omeprazole 40 mg/12 jam p.o
Ativan 0,25 mg/24 jam
6. Tn. Murwanto/18/L (35) LNH Nasofaring stad IE post -Pro BDCOD X
sitos BDCOD 1x Respon -ER 19/6/2013
Parsial ECOG I -Bc 1tab/ 8jam
-Vit C tab 350mg/8 jam
-SF tab 1 tab/12jam
-Gentamicin salep mata I/ue
7. Tn. .M. Saefudin / 21 th KNF WHO 3, T4N0M0, - Pro Cisp 5 FU II
/ L/(11) stadium IV, ECOG I, post cisp -Vit C 500 mg/12jam
5 FU I, Respon Parsial -Vit BC 1 tab/8jam
-SF 1 tab/12 jam
-Paracetamol 500 mg/8jam

8. Ny. Djakinah/70 th/P Tumor Lidah curiga ganas -Acc MSCT


(18) T3N2M0
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

9. Ny. Marsinah/38/P (26) KNF WHO3 T4N3M0 Stad IV -Pro Cisplatin 5 FU 1


ECOG I -Inf. NaCl 0,9% 20tpm
-Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam
-Vit BC 1 tab / 8 jam
-Vit C 500 mg/12 jam
-SF 1tab/8jam
-Kalnex 500mg/8jam
-Inj. Dexamethason 5mg/8jam
10. Tn. M. Aris / 32/ L (14) Ca sinonasal epidermoid Pro cisp 5FU IV lanjut
TxN0M0 post RL kanan post -vit BC 1tab/8jam,
cisp 5FU II respon + ECOG I Vit C 300mg/8jam
SF 1tab/24jam
PCT 500mg/8jam po
Kodein 20mg/8jam
Inj. Ondansentron 8mg/ 8jam
Inj. Ranitidin 50mg/12jam
11. Tn. Suyono/ 57 tahun/L Ca mukoepidermoid sinonasal -Pro :kemoterapi PC III
(16) T4N2M0 post PC II -Infus RL 2O tpm
-Paracetamol 500 mg/8 jam
-Vit C 400 MG/8jam
-Vit BC 1 tab/jam
-SF 1 tab/24 jam
12. Ny. Parsi /49 tahun / P Ca laring T2N2M0 stadium IV - Pro : tunda kemoterapi
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

13. Tn. Suyono/ 59 tahun / Ca laring differentiated - Amoxicillin 500 mg / 8 jam


L (9) moderate T4N2M0 post - Paracetamol 500 mg / 8 jam
trakeostomi ECOG 1 -Ambroxsol 1 tab/ 8 jam
-Vit. C 350 mg / 8 jam
-Inj. Ondansentron 8mg/8jam
-Inj. Ranitidin 50mg/12jam
14. Tn. Noor Fatoni Ca laring diferensia baik -ER ke 2
/52tahun/ L (8) T3N2M0 stad IV post -Ganti balut + rawat ulkus 2x
paclitaxel-cispl VI no respon sehari
-Vipalbumin 2 kapsul/ 8jam p.o
Disfagia terpasang NGT -Inj. Ceftriaxon 2 gr/24jam
Hipoalbumin -Inf aminofusin 500 ml/24jam
Bronkopneumonia -Vit BC 1tab/8jam
Ulkus di colli kiri -Vit C 100mg/8jam
ISK -Ambroxol 30 mg/8jam
-As.folat 1tab/12jam
-GG tab 1tab/8jam p.o
-Zinc 20mg/24jam
-Kodein 30mg/8jam
-Metronidazole pulv.
15. Ny. Wasutri/36 tahun/P Rhinosinusitis Kronik -Pro : FESS II + SR
(33) -Paracetamol 500 mg/8jam
-Ambroxol 30 mg/8jam
-Vit. C 200 mg / 8 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

16. Ny. Suliah / 38 th/ P Ca sinonasal squamous cell - pro cispl-5FU hari IV
(32) well keratinizing moderat - Asam mefenamat 500mg/8jam
differentiated T3N0Mx ECOG - vit. BC 1 tab / 8 jam
I - vit. C 300 mg / 8 jam
-Metoclopramide 1 tab / 8 jam
- SF 1 tab / 24 jam
17. Tn. Neri/41 tahun/L Ca adenokostik sinonasal - Pro Cisp 5 FU II
(13) T4N0M0 Stadium IV ECOG I, -Vit C 500 mg/12jam
Post cisp 5 FU I, Respon -Vit BC 1 tab/8jam
parsial -SF 1 tab/24 jam
-Na diclofenac 50 mg/12jam

18. Tn. Makmuroi Ca tonsil differensiasi jelek -Pro : PC III


Hadianto/54/L (7) T3N2M0 Post PC II respon -Vit. C 300 mg / 8 jam
parsial ECOG I -Vit. Bc 1 tab / 8 jam
-SF 1 tab / 24 jam

19. Tn. Sehul Halim/30 th/L OMK dry ear -Pro : tympanoplasti kanan + ME
(10) OMSK kiri dengan komplikasi sinistra
mastoiditis kronik -Vit. 400 mg/8 jam
-Ceftriaxone 100 mg / 12 jam
-Metil prednisolone 4 mg/12 jam
-Ceftazidine 1 gr / 12 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

20. Ny. Rukimah / 40 tahun Post insisi + drainase abses -infus RL : DS = 1:1 + 1 amp
/ P (23) submandibula hari ke-7 tramadol 20 tpm
- inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
-Pro : ganti balut 3x/hari, - inj. Metronidazol 500mg/ 8jam
perawatan luka ditaburin Na - inj. Ciprofloksasin 400
bacetin powder dan di suction mg/12jam
dari dalam luka -Inj ketorolac 10 mg/8jam
-Oral higien -Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
-Diet sesuai TS gizi -Inj. Vit K 1 amp/8jam
-Konsul gigi mulut -Inj. Kalnex 500 mg/8 jam
-Inj. Dexametason 1 amp/8jam
- PCT 500 mg p.o jika suhu >
37,5C
21. Tn. Santoso B./42 KNF WHO3 T2N0M0 post PC -Pro PC VI
tahun/L (37) V -Loratadine 1 tab/12jam
-Vit BC 1 tab / 8 jam
-Vit C 400 mg/8 jam
-SF 1 tab/24 jam

22. Tn. Mujiyanto/L (38) RSK + septum deviasi+konka -Pro : op FESS 2 + SR


hipertofi -Paracetamol 500 mg/8 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin

23. M.Saidi/ 40 th/ L (12) KNF WHO3 T4N3M0 stadium -Inf. RL 30 tpm
IV, ECOG II -Inj. Ceftriaxon 2gr/24jam (hari
Hipoalbuminemia III)
LFT 4 (SGOT = 67) -Paracetamol 500mg/8jam
Alkali Fosfatase = 355 -Vit Bc tab 1 tab/8jam
-Vit C tab 350mg/ 8jam
-SF tab 1 tab/12 jam
DISKUSI KASUS

Seorang Laki-Laki 78 tahun dengan Ca


Laring differensiasi baik T4N0M0 Stadium IV
post PC VII Respon Parsial
IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Soetarno


Tempat, tanggal lahir : Salatiga, 31 Oktober 1934
Usia : 78 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat lengkap : RT 3 RW 2 Sukosari, Kel. Cebongan,
Kec. Argomulyo, Salatiga
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan tertinggi : SMA
No. RM Irna : C381083/7080533
DAFTAR MASALAH
MASALAH TIDAK
MASALAH AKTIF
AKTIF
1. Suara serak 8 bulan 6 -
2. Batuk (+), dahak (+) 6
3. Laringoskop direk : Tampak daerah glotis
massa (+), oedem (+), kesan menutupi glottis,
permukaan berbenjol, warna merah keputihan,
rapuh dan mudah berdarah 6
4. Riwayat merokok (+) selama 20 tahun 6
5. Audiometri : kanan : SNHL ringan, kiri : SNHL
ringan
6. Timpanometri : kanan : tipe A, kiri : tipe A
7. Ca Laring differensiasi baik T4N0M0 Stadium
IV post PC VII Respon Parsial
ANAMNESIS
(Autoanamnesis, Bangsal THT, 18 April 2013
pukul16.30)
Keluhan Utama : Suara Serak

Riwayat Penyakit Sekarang :


+ sejak 7 bulan SMRS, pasien mulai mengeluh suara
serak terutama saat bicara lama, menetap dan semakin
hari semakin memberat, tidak membaik dengan
pengobatan
1 bulan kemudian keluhan semakin bertambah disertai
sesak. Sesak semakin memberat terutama saat pasien
beraktivitas, pasien masih bisa tidur terlentang.
Keluhan sesak semakin bertambah & semakin sering,
kemudian pasien berobat ke RSDK
Desember 2012, pasien mulai menjalani kemoterapi yang
pertama di RSDK, saat ini April 2013 menjalani
kemoterapi yang ke VII. Keluhan setelah kemoterapi VII
: sesak (-) terpasang kanul trakhea, serak (+) suara
muncul, benjolan di leher (-/-), mual (+), muntah (-),
diare (-), kesemutan (-), rambut rontok (+)
Keluhan saat ini : sesak (-) terpasang kanul trakhea, serak
(+) suara hilang, batuk (+), dahak (+) warna putih
kental, sulit telan (-), nyeri telan (-), benjolan di leher (-
/-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat batuk lama disertai darah (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga sakit seperti ini (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang pensiunan PNS, istri sudah meninggal dunia,
mempunyai 3 anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung ASKES. Kesan : sosial ekonomi cukup.
Faktor Risiko
Riwayat merokok (+) selama 20 tahun
(usia 30-50an tahun)
Riwayat terpapar pestisida dalam waktu
yang lama tanpa APD (-)
Riwayat terpapar serbuk kayu dalam
waktu yang lama tanpa APD (-)
Riwayat minum-minuman alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(18 April 2013 pukul 17.10 WIB )

STATUS GENERALIS
Kesadaran : composmentis Jantung : dbn
Aktivitas : normoaktif Paru : dbn
Kooperativitas : baik Hati : dbn
Status gizi : cukup Limpa : dbn
Kulit : turgor cukup Limfe :
pembesaran nnll (-)
Konjungtiva : pucat (-/-)
Anggota gerak : dbn
Nadi : 80 x / menit
Tensi : 120 / 80 mmHg
Nafas : 20 x / menit
Suhu : afebris
Status Lokalis
1. Telinga
Telinga Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan (-),nyeri ketok (-), Nyeri tekan (-),nyeri ketok (-),
tanda radang (-) tanda radang (-)
Pre-aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)
Retro- fistel (-),abses (-) fistel (-),abses (-)
aurikula
Aurikula Normotia, Nyeri tarik (-) Normotia, Nyeri tarik (-)
CAE Serumen (-) Serumen (-)
Discharge (-) (-)
Membrana timpani
Warna Putih mengkilat seperti mutiara Putih mengkilat seperti mutiara
Refleks (+) jam 5 (+) jam 7
cahaya
Perforasi (-) (-)
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan luar
- Hidung : simetris, deformitas (-), benjolan (-)
- Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Rhinoskopi anterior Kanan Kiri
Discaj (-) (-)
Mukosa Pucat (-), edema (-) Pucat (-), edema (-)
Konka Edema (-), hipertrofi (-) Edema (-), hipertrofi (-)
Tumor (-) (-)
Septum Deviasi (-)
Lain-lain Dasar cavum nasi sulit dinilai
Diafanoskopi Tidak dilakukan
3. Tenggorok
Orofaring
Palatum Simetris, bomban (-)
Arkus faring Simetris, uvula ditengah,
Mukosa Hiperemis (+)
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Nasofaring (rinoskopi posterior) : tidak diperiksa
Laringofaring (laringoskopi indirek): tidak diperiksa
Laring (laringoskopi direk)

Tampak daerah glotis massa (+), oedem (+), kesan menutupi glottis,
permukaan berbenjol, warna merah keputihan, rapuh dan mudah
berdarah
Biopsi :
Makroskopik : kepingan jaringan kurang lebih 0,5 cc warna putih
kecoklatan
Mikroskopik : Kelompok-kelompok sel-sel bersitoplasma lebar, berinti
besar, hiperkromatik, kromatin kasar, mitosis kurang lebih 4-6/LPB
sebagian mengalami keratinisasi diantara jaringan ikat sembab
hiperemik bersebukan histiosit.
Sesuai dengan : Keratinized carcinoma squamosa well differentiation
yang dapat merupakan focus primer atau metastasis
4. Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-/-)
Leher lateral : pembesaran nnll (-/-)
5. Gigi dan Mulut
Gigi geligi : karies (-)
Lidah : deviasi (-)
Palatum : simetris, bombans (-)
Pipi : simetris, benjolan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Pendengaran
a) Tes bisik modifikasi: tidak dilakukan
b) Tes garputala

Kanan Kiri
Rinne AC > BC AC > BC
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi

c) Audiometri : kanan : SNHL ringan, kiri : SNHL ringan


d) Timpanometri : kanan : tipe A, kiri : tipe A
PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Pemeriksaan Laboratorium Darah (17 April 2013)


Hb : 9,81 gr%
Ht : 30,2%
Eritrosit : 3,32jt/mmk
Leukosit : 3,69rb/mmk
Ureum : 47 mg/dl
Creatinin : 1,70 mg/dl
SGPT : 27u/L
Magnesium : 0,69 mmol/L
Kalsium : 2,10mmol/L
RINGKASAN

Seorang pria 78tahun datang dengan keluhan + sejak 7


bulan SMRS, pasien mulai mengeluh suara serak terutama
saat bicara lama, menetap dan semakin hari semakin
memberat, tidak membaik dengan pengobatan. 1 bulan
kemudian keluhan semakin bertambah disertai sesak.
Sesak semakin memberat terutama saat pasien
beraktivitas, pasien masih bisa tidur terlentang. Keluhan
sesak semakin bertambah & semakin sering, kemudian
pasien berobat ke RSDK
Desember 2012, pasien mulai menjalani kemoterapi yang
pertama di RSDK, saat ini April 2013 menjalani
kemoterapi yang ke VII. Keluhan setelah kemoterapi VII
: sesak (-) terpasang kanul trakhea, serak (+) suara
muncul, benjolan di leher (-/-), mual (+), muntah (-),
diare (-), kesemutan (-), rambut rontok (+)
Keluhan saat ini : sesak (-) terpasang kanul trakhea, serak
(+) suara hilang, batuk (+), dahak (+) warna putih
kental, sulit telan (-), nyeri telan (-), benjolan di leher (-
/-).
Riwayat merokok (+) selama 20 tahun
RINGKASAN

Hasil PF :
Laringoskop direk : Tampak daerah glotis massa (+), oedem
(+), kesan menutupi glottis, permukaan berbenjol, warna merah
keputihan, rapuh dan mudah berdarah
Biopsi : Keratinized carcinoma squamosa well differentiation

Hasil Pemeriksaan penunjang :


Audiometri : kanan : SNHL ringan, kiri : SNHL ringan
Timpanometri : kanan : tipe A, kiri : tipe A
DIAGNOSA SEMENTARA

Ca Laring differensiasi baik T4N0M0 Stadium


IV post PC VII Respon Parsial
RENCANA PENGELOLAAN

Terapi:
Pro sitos PC VIII
Usaha PRC 500ml
ER 5 Mei 2013
Rehidrasi IVFD RL 20tpm
Injeksi dexamethasone 5mg/8jam i.v
RENCANA PENGELOLAAN

Pemantauan :
KU, TV, progresivitas penyakit

Penyuluhan:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit, terapi, prognosis.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang efek
samping kemoterapi.
Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation, and Social
Rehabilitation
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad sanam : Dubia ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam