Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN JAGA BANGSAL THT

17 April 2013
Diajeng Annisa Hapsari
Dahlia Khairun N
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
1. Ny. Sumini /

2. Ny. Aprilia Vida/ 34/ P Post FESS + SR + Konka Infus RL 20 tpm


reduksi + odontektomi hari I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam i.v
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj.kalneks 500 mg/8 jam i.v
Inj. Metil prednisolone 125 mg/8
jam i.v
Omeprazole 40 mg/12 jam p.o
Ativan 0,25 mg/24 jam
3. Tn. Noor Fatoni Ca laring diferensia baik -Inf RL 20tpm
/52tahun/ L 3N2M0 stad IV post -Inj. Ceftriaxon 2 gr/24jam
paclitaxel-cispl VI no respon -Inf aminofusin 500 ml/24jam
-Vit BC 1tab/8jam
Disfagia terpasang NGT -Vit C 100mg/8jam
Hipoalbumin -Ambroxol 30 mg/8jam
Bronkopneumonia -As.folat 1tab/12jam
Ulkus di colli kiri -Zinc 20mg/24jam
ISK -Kodein 30mg/8jam
4. Tn. Suyono/ 59 tahun / Ca laring differentiated - Amoxicillin 500 mg / 8 jam
L moderate T4N2M0 post - Paracetamol 500 mg / 8 jam
trakeostomi ECOG 1 -Ambroxsol 30 mg/ 8 jam
-Vit. C 300 mg / 8 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
5. Tn. Juwahir/ 31 tahun/L Post esofagoskopi + barium -Inj. Ceflaxim 1 gr / 12 jam
non striktur esofagos hari I -Inj. Ketorolak 30 mg / 8 jam
-Inj. Metyl prednisolone 128
mg/12jam
-Inj. Kalnex 250 mg / 12 jam

6. Ny. Rukimah / 40 tahun Post insisi + drainase abses -infus RL : DS = 1:1 + 1 amp
/P submandibula hari ke-7 tramadol 20 tpm
- inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
-Pro : ganti balut 3x/hari, - inj. Metronidazol 500mg/ 8jam
perawatan luka ditaburin Na - inj. Ciprofloksasin 400
bacetin powder dan di suction mg/12jam
dari dalam luka -Inj ketorolac 10 mg/8jam
-Oral higien -Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
-Diet sesuai TS gizi -Inj. Vit K 1 amp/8jam
-Konsul gigi mulut -Inj. Kalnex 500 mg/8 jam
-Inj. Dexametason 1 amp/8jam
- PCT 500 mg p.o jika suhu >
37,5C
7. Tn. Mustakim / 18 th / L Abses submandibula post - Ganti balut 2x sehari (massage
incisi hari IV (+) pagi)
- konsul bedah mulut
- Tx: ciprofloxasin 500 mg/ 12
jam p.o, dexa 2.0.2 tab p.o,
ketoprofen 100 mg/12 jam p.o
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
8. Tn. M. Aris / 32/ L Ca sinonasal epidermoid Pro cisp 5FU III hari ke 2
TxN0M0 post RL kanan post -vit BC 1tab/8jam,
cisp 5FU II respon + ECOG I Vit C 300mg/8jam
SF 1tab/24jam
PCT 500mg/8jam po
Kodein 20mg/8jam

9. Ny. Nurhayati / 46 KNF WHO2 T4N2M0 stadium pro cisp-5FU I (hari ke-5)
tahun / P IV intrakranial ECOG 1 Awasi efek samping sitos
- inj. Ondansentron 8
mg/8jam
- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- vit. B complex 1 tab/8 jam
- vit. C 300 mg/8 jam
- SF 1 tab/12 jam
- codein 10 mg/8 jam
- PCT 1 tab/8jam
10. Ny. Maryati/ 46 tahun/ KNF WHO3 T4N2M0 stadium -Inf. NaCl 0,9 % : D5% = 15 tpm
P IV, ECOG III, post PCIV, ER : 10 tpm
15X, respon parsial -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Nefropati -SF 1 tab / 24 jam
-Vit Bc 1 tab / 8 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
11. Ny. Parsi /49 tahun / P Ca laring T2N2M0 stadium IV - Pro : tunda kemoterapi
post PC III - infus NaCl : D 5% = 1 : 1 20
tpm
Hematemesis perbaikan - inj. Cefotaxim 1 gr / 12 jam
Anemia perbaikan - inj. Ranitidine 100 mg/6jam
- inj. Kalnex 1 amp 500 mg/8jam
-Personde: vit BC 1 tab/8jam,
zinc tab 20 mg/24jam
-Diet per sonde
12. Ny. Suliah / 38 th/ P Ca sinonasal squamous cell - pro cispl-5FU hari II
well keratinizing moderat - Asam mefenamat 500mg/8jam
differentiated T3N0Mx ECOG I - vit. BC 1 tab / 8 jam
- vit. C 300 mg / 8 jam
-Metoclopramide 1 tab / 8 jam
- SF 1 tab / 24 jam
13. Tn. Sehul Halim/30 th/L OMK dry ear -Pro : tympanoplasti kanan + ME
OMSK kiri dengan komplikasi sinistra
mastoiditis kronik -Vit. 400 mg/8 jam
-Ceftriaxone 100 mg / 12 jam
-Metil prednisolone 4 mg/12 jam
-Ceftazidine 1 gr / 12 jam
-Tarivid ear drop 8 tetes / 12 jam
14. Tn. Sumedi/41/L KNF WHO 3 T4N3M1 Stadium -Pro PC VI
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
15. Tn. Suharno / 19 th / L NK / T cell Limfoma Stad II - Pro CHOP II
post CHOP I respon (+) -Cuci hidung dengan NaCl 0.9%
ECOG I -Vit C 200 mg/8jam
-Vit BC 1 tab/8jam
-SF 1 tab/24 jam
-Curcuma 1 tab/8jam
-Ciprofloxacin 500 mg/12 jam
16. Tn. Mujiyanto/L RSK + septum deviasi+konka -Pro : op FESS 2 + SR
hipertofi -Paracetamol 500 mg/8 jam

17. Ny. Marsinah/38/P KNF WHO3 T4N3M0 Stad IV -Pro Cisplatin 5 FU 1


ECOG I -Vit BC 1 tab / 8 jam
-Vit C 500 mg/12 jam

18. Tn. Makmuroi Ca tonsil differensiasi jelek -Pro : PC III


Hadianto/54/L T3N2M0 Post PC II respon -Vit. C 300 mg / 8 jam
parsial ECOG I -Vit. Bc 1 tab / 8 jam
-SF 1 tab / 24 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
19. Tn. Saefudin / 21 th / KNF WHO 3, T4N0M0, - Pro Cisp 5 FU I
L/11 stadium IV, ECOG I, post cisp -Vit C 500 mg/12jam
5 FU I -Vit BC 1 tab/8jam
-SF 1 tab/12 jam
-Paracetamol 500 mg/8jam

20. Tn. Suyono/ 57 Ca mukoepidermoid sinonasal -Pro :kemoterapi PC III


tahun/L/16 T4N2M0 post PC II -Infus RL 2O tpm
-Inj dexamethason 5 mg/8jam
-Paracetamol 500 mg/8 jam
-Vit C 400 MG/8jam
-Vit BC 1 tab/jam
-SF 1 tab/24 jam
21. Tn. Santoso B./42 KNF WHO3 T2N0M0 post PC -Pro PC VI
tahun/L/37 V -Loratadine 1 tab/12jam
-Vit BC 1 tab / 8 jam
-Vit C 400 mg/8 jam
-SF 1 tab/24 jam

22. Ny. Wasutri/36 Rhinosinusitis Kronik -Pro : FESS II + SR


tahun/P/33 -Paracetamol 500 mg/8jam
-Ambroxol 30 mg/8jam
-Vit. C 200 mg / 8 jam
-Vit. Bc 1 tab / 8 jam
No. Nama pasien/ umur/ Diagnosis Terapi
jenis kelamin
23. Tn. Neri/41 tahun/L/13 Ca adenokostik sinonasal - Pro Cisp 5 FU II
T4N0M0 Stadium IV ECOG I, -Vit C 500 mg/12jam
Post cisp 5 FU I, Respon -Vit BC 1 tab/8jam
parsial -SF 1 tab/24 jam
-Na diclofenac 50 mg/12jam
LAPORAN JAGA

17 APRIL 2013
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Warga Negara : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat lengkap : Kepokoh RT12 RW 005
Batang
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : SD
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 17 April 2013 pukul 16.30 WIB di
bangsal THT
Keluhan utama : hidung sebelah kanan meler
Perjalanan Penyakit Sekarang :
+ sejak 2 tahun pasien mengeluh hidung meler sebelah kanan warna
kuning kehijauan ,bau(+), hidung tersumbat (+)nyeri kepala (-), demam (+)
nglemeng, nyeri tenggorokan (-), batuk (-), ingus mengalir dari hidung ke
tenggorokan (+) pasien memeriksakan diri ke THT Batang dan diberi obat
dan dikatakan sembuh, namun setelah 1 minggu pasca pengobatan pasien
mengeluh hidung kembali meler (+) sebelah kanan, ingus kuning
kehijauan(+), bau (+), hidung tersumbat (+/-),lendir mengalir ke
tenggorokan (+),kurangpembauan (+/-) masih dapat makan dan minum
seperti biasa. Nyeri pada pipi,pangkal hidung dan dahi (+/-), bertambah
nyeri saat sujud dan miring kekanan,tidak berkurang dengan istirahat.
Nyeri kepala (+) cekot cekot, telinga gembrebeg (+/-), kurang pendengaran
(+/-),batuk (+)riak kuning kehijauan kental . Bersin-bersin pagi hari dan
malam hari (+) >5x, hidung gatal (+) ingus encer putih .
+ 2 bulan yang lalu keluhan nyeri kepala dan hidung beringus kehijauan
semakin bertambah dan mengganggu aktivitas.Pasien memeriksakan diri
kembali kedokter THT dikatakan sinusitis dan dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Lain
- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini
- Riwayat alergi (-), alergi obat (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat trauma kepala 1,5 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
- Tidak ada keluarga yang alergi terhadap
makanan, obat-obatan, ataupun debu
Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami
bekerja sebagai buruh, memiliki 2 orang anak
yang belum mandiri. Biaya pengobatan
dengan jamkesmas.Kesan sosial ekonomi
kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : kompos mentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : baik
Status gizi : baik
Kulit : turgor cukup
Konjungtiva : anemis (-/-)
Nadi : 80x /menit
Tensi : 130/80 mmHg
Nafas : 20x/menit
Suhu : Afebris
Jantung : Bunyi Jantung I-II murni, bising (-)
Paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Hati dan limpa : tidak teraba
Limfe ; pembesaran nnll leher lateral (+/+)
Anggota gerak : dalam batas normal
Status Lokalis
1. Telinga
Telinga Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan (-),nyeri ketok (-), Nyeri tekan (-),nyeri ketok (-),
tanda radang (-) tanda radang (-)
Pre-aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)
Retro- fistel (-),abses (-) fistel (-),abses (-)
aurikula
Aurikula Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
CAE Serumen (-) Serumen (-)
Discharge (-) (-)
Membrana timpani
Warna Putih mengkilat seperti mutiara Putih mengkilat seperti mutiara
Refleks (+) jam 5 (+) jam 7
cahaya
Perforasi (-) (-)
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan luar
- Hidung : simetris, deformitas (-), benjolan (-)
- Sinus : nyeri tekan/ketok pipi (+/+), nyeri
tekan pangkal hidung (+/+), nyeri tekan/ketok
dahi (-/-)
Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

Discaj (+) mukopurulen (+) mukopurulen

Mukosa Hipoeremis(+), edema (-) Hiperemeis (+), edema (-)

Konka Edema (+), hiperemis(+) Edema (+), hiperemis(+)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (+) ke kanan

Lain-lain -

Diafanoskopi (+/+) tampak kesuraman di pipi kanan kiri, dan


pangkal hidung
3. Tenggorok
Orofaring
Palatum Simetris, bomban (-)
Arkus faring Simetris, bomban (-)
Mukosa Hiperemis (-)
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Post nasal drip (+)


Nasofaring (rinoskopi posterior) : tidak
diperiksa
Laringofaring (laringoskopi indirek): tidak
diperiksa
Laring (laringoskopi indirek) : tidak diperiksa
4. Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-/-)
Leher lateral : pembesaran nnll (-/-)

5. Gigi dan Mulut


Gigi geligi : karies (-)
Lidah : deviasi (-)
Palatum : simetris, bombans (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Pendengaran (Garpu tala)
Rinne : kanan = (+) AC > BC; kiri = (+) AC > BC
Schwabach : kanan = pemeriksa
kiri = pemeriksa
Weber : kanan=kiri, tidak ada lateralisasi
Pemeriksaan Endoskopi : kesan: septum deviasi (+),
kompleks osteomeatal tertutup, (+/+),
Fungsi N.fasialis : dalam batas normal
Pemeriksaan Histopatologi : tidak dilakukan
RINGKASAN
Pasien wanita umur 36 tahun dengan keluhan nyeri kepala.
Dalam 2 bulan ini, dirasakan nyeri di pangkal hidung, dan pipi
kanan kiri, nyeri dirasakan hilang timbul dan bertambah berat
saat menunduk, terdapat lendir mengalir di tenggorok, hidung
tersumbat (+/+), keluar ingus dari hidung (+/+), warna kuning
kental, bau (+), nyeri gigi (+), 2 tahun yang lalu pasien juga
merasakan keluhan yang sama, dan sudah berobat.
Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan/ketok pipi (+/+),
pangkal hidung (+/+). Rhinoskopi anterior didapatkan discaj
mukopurulen (+/+), mukosa hiperemis, konka oedem (+/+),
hiperemis (+/+), septum deviasi ke kanan. Pemeriksaan
endoskopi, kesan: septum deviasi (+), kompleks osteomeatal
tertutup (+?+),.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinosinusitis kronis eksaserbasi akut
RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik
-X FOTO sinus paranasal waters

Terapi
- Amoxyclav 625 mg/ 8 jam
- Ambroxoil 30 mg/8 jam
- Metylprednisolon 4 mg/12 jam
- Tremenza 1 tab/ 12 jam

Pemantauan
Penyuluhan
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien menderita radang pada mukosa
sinus paranasal dan radang mukosa hidung
sehingga pasien memerlukan pemeriksaan
penunjang
Menjelaskan terapi dan pemeriksaan
diagnostik yang akan dilakukan
Menjelaskan prognosis penyakit pasien
Prognosis
- Quo ad sanam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH