Bed Site Teaching

Konsulen :
dr. Chatarina Keraf, Sp.PD. FINASIM
Oleh : Reza Eka Putra, S.ked dan Rr. Ken Ratri,
S.ked
2 Desember 2017
1
 DATA BASE
Autoanamnesis dengan pasien, suami pasien dan anak pasien pasien tanggal: 28-11-2017 jam 14.30 WITA di Ruang
kelas 2 wanita anggrek
Identitas
Nama : Ny. Dorkas E. Thunay
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun (17-07-1960)
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status : Sudah Menikah
Anak : 3 orang
Alamat : Malaka
Suku : Timor
Jaminan : BPJS Kelas 1
Tanggal MRS igd : 19 November 2017 (jam 18.30)
Tanggal MRS ruangan : 19 November 2017 (jam 21.10) 2

No MR : 47.93.53
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien, suami pasien dan anak pasien pasien tanggal: 28-11-
2017 jam 14.30 WITA di Ruang kelas 2 wanita anggrek

Keluhan utama : Lemas seluruh tubuh 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan Puskemas Baun dengan keluhan lemas seluruh
tubuh yang dirasakan 3 hari SMRS. Lemas seluruh tubuh dirasakan tidak
menentu, lemas sering dirasakan sesudah pasien memuntahkan makanan
yang dimakan. Menurut pasien lemas semakin dirasakan memberat 1 hari
SMRS. Lemas seluruh tubuh terjadi sejak 3 hari yang lalu dimana pasien
mengaku ia tidak bisa beraktivitas seperti membersihkan rumah seperti
biasanya. Pasien mengaku ia lebih nyaman ketika dirinya beristirahat.
Tetapi ketika ia mencoba kembali untuk beraktivitas keluhan lemas
3

seluruh tubuh mulai kembali dirasakannya.

Pasien belum datang untuk mencari pertolongan medis sebab ia merasa
masih mampu membaik dengan beristirahat dirumah, tetapi keluhan ini
bertambah berat 1 hari sebelum masuk rumah sakit sehingga pasien
memutuskan untuk berobat. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan
muntah yang dirasakan bersamaan dengan lemas yang dialami sejak 3 hari
yang lalu. Muntah > 12 kali, muntah berisi makan hingga kadang hanya
berisi cairan hingga tidak berisikan apapun tetapi pasien tetep ingin
muntah. Tiap kali muntah pasien mengatakan volumenya sekitar -
gelas aqua. Sejak 1 hari yang lalu SMRS keluhan muntah semakin dirasakan
memberat dan tidak dapat diperingan oleh obat muntah yang didapatkan
pasien dari pembelian bebas di apotik. Selama keluhan lemas ini dirasakan
pasien tidak merasakan demam atau pusing (-) BAK dalam sehari sebanyak
5 kali, BAB dalam sehari terjadi sebanyak 2 kali dengan perubahan pola
yang buang air besar yang tidak diperhatikan pasien.
4
Selama pasien dirawat, terdapat beberapa kali fase pasien mengalami
lemas seluruh tubuh sesaat setelah pasien menggunakan insulin suntik.
Lemas yang dialami pasien disertai dengan rasa badan bergetar dan
berkeringat dingin. Selama perawatan di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes
Kupang, pasien mengatakan bahwa kesulitan untuk makan makanan dari
rumah sakit, dikarenakan pasien terkadang jijik dan merasa bahwa
makanan di RSUD tidak bersih atau tidak sehat sehingga pasien terkadang
tidak makan atau memuntahkan makanan yang di makan pasien.
Beberapa kali pasien muntah setelah pasien makan. Muntah berisi
makanan yang baru saja dia makan.

5
Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada bulan oktober 2017 sekitar 1 bulan yang lalu
dan sempat dirawat di RS Boromeus selama 1 minggu. Pasien sering merasakan bahwa dirinya
kesulitan untuk mengkonsumsi makan sebab ketika sebelum makan dirinya selalu merasa mual
dan hal ini semakin diperberat saat pasien coba untuk makan, pasien langsung memuntahkan
makanan yang dimakannya. Selama perawatan dirumah sakit pasien mengaku dirinya dapat
mengkonsumsi makan dan minum dengan baik tetapi saat pulang kerumah pasien mengaku
kembali sulit untuk makan. Pasien kembali mask rawat inap di Rumah Sakit boromeus dengan
keluhan yang sama pada akhir bulan oktober dengan keluhan yang sama yakni lemas seluruh
tubuh. Dan pasien sempat dirawat selama 10 hari. Pasien mengaku dirinya mulai merasakan
keluhan sering mual dan muntah sejak 2 tahun SMRS tepatnya pada bulan januari 2015 setelah
terdiagnosa dirinya mengidap penyakit gula. Pada awalnya pasien hanya ingin melakukan
pemeriksaan menyeluruh di Rumah Sakit perbatasan dan pada saat diperiksa gula darah pasien
mulai tinggi dan semejak itu pasien mengkonsumsi obat gula yang diberika oleh dokter. Sebelum
berinisiatif melakukan pemeriksaan menyeluruh di Rumah Sakit perbatasan pasien tidak
mengeluhkan adanya keluhan seperti sering cepat lapar ataupun haus dan sering kencing. Pasein
merasakan dirinya sehat-sehat saja. 6
 Riwayat penyakit pengobatan :
Pada awal sakit pasien sempat mendapatkan merformin 3 x 500 mg sejak tahun
2015 kemudian diganti menjadi insulin yakni novorapid 3 x 10 unit dan levemir 1
x 6 unit ketika masuk di Rumah Sakit Boromeus.
Riwayat keluarga :
Menurut keterangan pasien dan keluarga ayah kandung pasien mengalami hal
yang serupa. Ayah pasien mendapatkan penyakit gula sekitar berumur 40 tahun
waktu itu ayah pasien tertusuk kayu dan luka dikakinya tidak kunjung sembuh
kemudian ayah pasien masuk rumah sakit dan didapatkan bahwa dirinya
mengidap gula darah. Tetapi ayah pasien tidak pernah melanjutkan meminum
obat gula darah setelah pulang dari ruamah sakit dan hanya memilih meminum
obat kampung berupa akar-akar pohon yang dipilih di hutan.

7
 Riwayat Kebiasaan :
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan merokok. pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi
makananan apa saja. Pasien senang mengkonsumsi makanan laut seperti kepiting udang dan
juga ikan serta daging merah tetapi jarang memakan sayur. Pasien mengatakan sebelum pasien
sakit, pasien sering tidak teratur dalam hal makan, ketika pasien lapar, pasien akan langsung
makan, karena dikatakan pasien, saat pasien masih tinggal di Malaka, untuk urusan makan
selalu terjamin. Pasien mengatakan dirinya mempunyai pola makan yang sama dan merasa
tidak ada perubahan menjadi sering lapar ataupun sering merasa haus.
Dalam keluarga pasien tidak ada adat istiadat tertentu yang melarang atau mengharuskan
pasien berbuat sesuatu sebab ayah pasien adalah orang timor asli sedangkan suami pasien
adalah orang Rote.

8
 Riwayat sosial ekonomi :
Suami pasien adalah pensiunan Guru dan penghasilan tetap didapatkan
dari uang pensiun. Sedangkan pasien membuka usaha berjualan pakaian
bekas di pasar Malaka selama 10 tahun tetapi semenjak sakit pada tahun
2015 pasien tidak pernah berjualan lagi. Pasien memiliki 3 anak, anak
pertama sudah berumah tangga, anak kedua bersekolah di Ilmu komputer
di Bandung dan anak ketiga melanjutkan usaha ibunya berjualan pakaian
bekas di pasar Malaka. Tanggungan pasien dan suaminya adalah anak ke 2
yang kuliah di Bandung. Penghasilan tetap didapatkan dari pensiunan
suami pasien dan berjualan pakaian bekas. Gaji pensiun yang diterima
sebanyak Rp. 4.000.000 sedangkan penghasilan murni berjualan pakai
bekas mencapai Rp. 10.000.000 Rp. 11.000.000. Pendapatan dalam
keluarga dirasakan cukup. 9
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis GCS
E4V5M6
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler,
kuat angkat,
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,6 C

10
Status gizi

TB : 145 cm
BB : 40 kg
IMT : 19,02 kg/m2
Status gizi : gizi normal

11
 Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 18x/m, reguler
Suhu : 36,6C
TB : 145 cm
BB : 40 kg
IMT : 19,02 kg/m2 -> Gizi baik 12
Kepala & Leher
Rambut : Tampak berwarna Hidung : Rhinore -/-, tidak
hitam ada uban, tidak mudah ada deformitas, tidak ada
tercabut deviasi septum
Kulit : pucat (-), kuning (-) Mulut :
Mata : Mukosa bibir kering
Lidah : Mukosa lembab, tidak
Konjungtiva : anemis -/- kotor, candidiasis oral (-)
Sklera : kuning-/- Anemis (-)

Pupil : isokor +/+ Telinga : othore -/-

Leher :
Mata cekung : -/- Pembesaran KGB : -
Penggunaan otot bantu
pernapasan : -
13
Trakea letak ditengah
Thorax
Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan baik pada
keadaan statis, maupun dinamis.
Palpasi : Taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

14
Thorax
Pulmo (Posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, baik pada
keadaan statis, maupun dinamis.
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

15
 Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternal dextra
Batas pinggang jantung : ICS 3 linea midclavicula sinsitra
Batas kanan bawah jantung : ICS 5 linea parasternal dextra
Batas kiri bawah jantung : ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

16
 Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-)
Auskutasi: BU (+) 10x/menit.
Palpasi :
Nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hepar tidak teraba di bawah arcus costae
Liver span 10 cm di linea midclavicula dextra
Lien tidak teraba (schufner 0)
Ballotement /-
Shiffting Dullness (-)
Perkusi : timpani pada semua regio abdomen

17
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

Edema:
- -
- -
Motorik :

5 5
5 5

18
 Hasil Pemeriksaan Penunjang (19-11-2017)
Hb 14,5 g/Dl
RBC 5,48 x 10^6/uL H
Ht 39,9 %
MCV 72,6 fL L
MCH 26,5 pg L
MCHC 36,3 g/L
RDW-CV 17,9 % H
RDW-SD 42,7 fL
Jumlah Lekosit 9,79 x 10^3/uL
Eosinofil 3,6 %
Basofil 0,3 %
Neutrofil 61,0 %
Limfosit 25,2 %
Monosit 9,9 % H
Jumlah Eosinofil 0,35 x 10^3/uL 19

Jumlah Basofil 0,03 x 10^3/uL

Jumlah neutrofil 5,97 x 10^3/uL
Jumlah limfosit 2,47 x 10^3/uL
Jumlah monosit 0,97 x 10^3/uL H
Jumlah trombosit 402x 10^3/uL H
PDW 12,1
MPV 10,3
P-LCR 27,7
PCT 0,42 H
GDS 347 mg/dL H

Natrium 128 mmol/L L

Kalium 2,1 mmol/L L
Klorida 98 mmol/L
Calcium Ion 1.200 mmol/L

Ureum 6,42mg/dL
Kreatinin 0,63 mg/dL 20
Hasil Pemeriksaan Penunjang (GDS)
Tanggal Glukosa darah sewaktu

19-11-2017 18.50 WITA 347 mg/dl

20-11-2017 06.42 WITA 141 mg/dl

12.11 WITA 132 mg/dl

18.22 WITA 115 mg/dl

21-11-2017 31.21 WITA 240 mg/dl

21
Hasil Pemeriksaan Penunjang (21-11-2017)
Albumin 2,7 mg/L L
Trigliserida 127 mg/dl
Kolesterol total 162 mg/dl
HDL Kolesterol 19 mg/dl L
LDL kolesterol 78 mg/dl
Glukosa darah sewaktu 68 mg/dl L
Asam Urat 5,1 mg/dl

Natrium darah 138 mmol/L

Kalium darah 2,4 mmol/L L
Clorida darah 97 mmol/L
Calcium ion 1.180 mmol/L

22
Pemeriksan makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.015
pH 6,0
Leukosit esterase +3
A/C ratio (alb-Creat)
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Albumin
Glukosa Negatif
Keton +1
Bilirubin Negatif
Kreatinin
Darah (Blood) Negatif
Sedimen NEG
23
Eritrosit PENUH
Silinder Negatif
Sel Epitel PENUH
Bakteri Negatif

24
Hasil Pemeriksaan Penunjang (21-11-2017)
Gula darah puasa 45 mg/dl L
Gula darah 2 jam pp 37 mg/dl L

25
Pemeriksaan penunjang (Elektrolit)
tanggal 24-11-2017
Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L
Kalium darah 2,5 mmol/L L
Clorida darah 96 mmol/L
Calcium ion 1.120 mmol/L

26
Albumin 2,5 mg/L L
Gula darah puasa 162 mg/dl H
Gula darah 2 jam pp 173 mg/dl H
Asam Urat 1,9 mg/dl

Natrium darah 134 mmol/L

Kalium darah 2,4 mmol/L L
Clorida darah 100mmol/L
Calcium ion 1.450 mmol/L H

27
POMR (TERLAMPIR)

28
Terima kasih

29