Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Emergency Medicine 2017

Fandy Ahmad Pembimbing:

Satya Hanggara dr. Dwiwardoyo Triyuliarto, Sp.EM
Achmad Farich Wachidi
Definisi dan Epidemiologi

Infark miokard akut (IMA) adalah sindrom klinis yang dihasilkan

dari oklusi arteri koroner, yang menyebabkan kematian dari
miosit jantung diwilayah yang disuplai oleh arteri tersebut.
Tipe dari Infark miokard diklasifikasikan menjadi :
- UAP (Unstable Angina Pectoris)
- NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction)
- STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction)

Current Diagnosis & Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw Hill, 2014

2
 Statistik Kematian Akibat
Penyakit Kardiovaskular

31% Kematian Dunia

17.000.000 jiwa kematian di Dunia
7.400.000 jiwa akibat Penyakit Jantung Ko
6.300.000 jiwa akibat Stroke
World Health Organization, 2016

Masalah kardiovaskuler juga masih

merupakan penyebab kematian tertinggi
di Indonesia,

Pada tahun 2007, stroke adalah

penyebab kematian pertama (15,4%),
disusul dengan Penyakit Jantung
Koroner (PJK) (9,7%)
Riskesdas, 2008
3
Etiologi

(Pedoman Tatalaksana sindrom koroner Akut 2015,

4 PERKI)
Faktor Resiko
Faktor Resiko yang Dapat Faktor Resiko yang Tidak Dapat
Dimodifikasi Dimodifikasi
Peningkatan kolesterol serum Predisposisi genetik
Hipertensi Riwayat keluarga dengan
penyakit jantung
Merokok Usia >45 tahun
Kurang aktifitas fisik Jenis kelamin laki-laki
Obesitas

Makan makanan yang tinggi

lemak
Stres
(Pedoman Tatalaksana sindrom koroner Akut 2015, PERKI)
5
 Faktor Risiko
Faktor yang dapat dikendalikan:

Faktor yang tidak dapat Merokok

dikendalikan: KURANG
AKTIVITAS

JENIS KELAMIN
HEREDITER
USIA HIPERLIPIDEMIA

OBESITAS DIABETES

RAS/SUKU
STRESS

6
(Pedoman Tatalaksana sindrom koroner Akut 2015, PERKI)
Patofisiologi
Fatty Plak
Streak Endotel

Disfungsi Dislipide
Endotel mia

Rupture Mengeluar
plak kan zat
aterosklero vasoaktif
sis
Oklusi Terbentukny
koroner a trombus

Suplai O2
Iske
berukura
mik
ng

Nekrosis

7
Tanda & Gejala Sindrom
Koroner Akut
Nyeri dada (rasa tertekan, tertindih benda
berat, rasa seperti diremas pada daerah
retrostrenal) ; berlangsung
intermiten/persisten (>20 menit)
Onset saat aktivitas atau stress emosional
Menghilang saat istirahat atau dengan
pemberian nitrogliserin
Nyeri menjalar : punggung, leher, dagu,
lengan atau nyeri epigastrium
Dapat disertai : sesak, diaforesis, mual,
muntah, palpitasi dan pusing
Current Diagnosis & Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw Hill,
2014

8
 UAP NSTEMI STEMI

Trombus menutup Trombus yang Sumbatan

sebagian menyumbat thrombus total
menyebabkan
nekrosis ringan
jaringan sekitar ST elevasi atau
ST depression +/- didapatkan LBBB
Inversi pada baru
ST depression +/-
gelombang T
Inversi pada
gelombang T Peningkatan
Tidak ada cardiac enzime
peningkatan Gejala semakin
cardiac enzim Peningkatan memburuk
cardiac enzime

(Pedoman Tatalaksana sindrom koroner Akut 2015, PERKI)

9
Diagnosis Pemeriksaan Fisik:
Anamnesis:
Identifikasi faktor
Nyeri dada atipikal/ tipikal pencetus iskemia
Kemungkinan:
Nyeri dada yang Definite: Identifikasi penyakit
tidak tipikal Nyeri dada yang
EKG normal/Non- tipikal penyerta
diagnostik EKG abnormal
Marka jantung Marka jantung
Menyingkirkan DDX
normal meningkat
Pemeriksaan EKG: Pemeriksaan Marka
Jantung:
Elevasi ST segmen
CK-NAC
Depresi ST segmen
CK-MB
Troponin I

(Pedoman Tatalaksana sindrom koroner Akut 2015, PERKI)

10
Pemeriksaan Lab: Pemeriksaan Foto Polos
DL UL Dada:
GDS SE Foto chest x-ray
Koagulasi darah Tes
fungsi ginjal

Tatalaksana Awal: Pencegahan:

Tirah baring
Suplemen oksigen Memberikan edukasi
Aspirin tentang SKA
Penghambat reseptor ADP Melakukan pola hidup
NTG/ISDN sehat
Morfin Sulfat

(Pedoman Tatalaksana sindrom koroner Akut 2015, PERKI)

11
Gambaran ECG IMA

Infark bila ditemukan q patologis nekrosis transmural

dinding ventrikel
Gelombang q patologis : amplitudo >25% tinggi gelombang
Rdan atau lebar >0.04 detik

12
 Gambaran ECG
Akut:Pada fase awal terjadinya infark ditandai gelombang T yang
tinggi sekali (hiperakut T)
Kronis: Q patologis

13
 Lokasi Infark Berdasarkan Sadapan
EKG

Deviasi segmen
Lokasi infark Arteri
ST

Anterior V1-V4 LAD

Lateral V5-V6,I,aVL Circumflex

Inferior II,III,aVF RCA

Posterior
Posterior V7-V9 descending
(RCA)
Ventrikel kanan V3R,V4R RCA

14
 Infark Anterior

Mid LAD occlusion

ECG : large anterior MI

 Infark Lateral

ST elevation in I and aVL

Occlusion of diagonal
branch ( arrow )
 Infark Inferior

Small inferior distal

RCA occlusion

ECG changes in leads II, III, and aVF

Infark Posterior

ECG leads changed with V1 and V2 ST depression

Occlusion can be in RCA or LCX
Infark Right Ventrikel

ECG leads change in V4R V5R and V6R

Troponin (T/I) Cardiac Markers
Sensitivitas dan spesifitas lebih
tinggi dari CK-MB
CK-MB
Kadar meningkat 4-8 jam setelah
injuri Kadar meningkat 4-6 jam setelah
Dapat tetap tinggi sampai 2 injuri dan mencapai puncak
minggu dalam 24 jam
Dapat memberikan informasi Tetap meningkat 36-48 jam
prognostik
Positif jika CK/MB > 5% dari total
Troponin T/I dapat meningkat CK dan 2 kali dari normal
oleh sebab kelainan kardiak
nonkoroner (takiaritmia, gagal False positive dengan adanya
jantung, LVH, perikarditis) dan trauma otot skeletal, DM.
nonkardiak (sepsis, luka bakar,
hipertensi pulmoner, insufisiensi
ginjal)

20
Tabel 1. Skor TIMI untuk NSTEMI dan UAP Tabel 3. Skor GRACE

Tabel 2. Stratifikasi Risiko Berdasarkan TIMI

Tabel 4. Mortalitas 30 hari Berdasarkan

Kelas Killip

21
22
Fibrinolytic
Checklist
(ACLS 2015)
Tatalaksana

Oksigen

Berdasarkan konsensus, dianjurkan memberikan

oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian
oksigen lebih dari 6 jam secara klinis tidak bermanfaat,
kecuali pada keadaan berikut :
Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang atau
dengan hemodinamik yang tidak stabil
Pasien dengan tanda-tanda edema paru akut
Pasien dengan saturasi oksigen < 90%
Terdapat evidence yang terbatas dengan pemberian
terapi oksigen pada pasien curiga ACS dengan saturasi
normal. Pemberian oksigen pada semua pasien
berdasarkan perkiraan rasional dan penelitian yang
dilakukan sebelum era reperfusi pada perawatan PERKI, 2015; ATLS ACS,
kardiak akut. 2015
24
 Aspirin
Inhibisi cepat siklooksigenase
trombosit yang dilanjutkan reduksi
kadar tromboksan A2.

Dosis 160-320 mg dikunyah di

ruang emergensi, Selanjutnya
aspirin diberikan oral dengan dosis
80- 160 mg.

PERKI, 2015
25
 Clopidogrel

Pemberian dosis awal clopidogrel 300 mg (loading dose)

dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari
merupakan terapi tambahan selain acetylsalicylic acid, UFH
atau LMWH dan GP IIb/IIIa.
Dianjurkan pada pasien yang akan menjalani terapi
reperfusi menggunakan agen fibrinolitik.

Mekanisme kerja clopidogrel adalah sebagai antiplatelet,

antagonis reseptor adenosine diphosphat.
PERKI, 2015
26
 Nitrogliserin
Nitrogliserin sublingual dapat
diberikan aman dengan dosis 0,4 mg
dan dapat diberikan sampai 3 dosis
dengan interval 5 menit.

NTG MENURUNKAN
kebutuhan oksigen miokard
MENURUNKAN preload dan
MENINGKATKAN suplai oksigen
miokard dengan cara dilatasi
pembuluh coroner yang terkena infark
atau pembuluh kolateral.

27PERKI, 20
 Morfin

Morfin sangat efektif menurunkan nyeri dada dan

merupakan analgesik pilihan dalam tatalaksana
nyeri dada pada STEMI.

Diberikan jika setelah pemberian nitroglycerin

sublingual tiga dosis tidak responsif
Morfin diberikan dengan dosis 1-5 mg dan dapat
diulang dengan interval 10-30 menit.

PERKI, 2015
28
 Beta Bloker

Jika morfin tidak berhasil

mengurangi nyeri dada,
pemberian beta- blocker
IV selain nitrat mungkin
efektif. Regimen yang
biasa diberikan adalah
metoprolol 5 mg setiap 2-
5menit sampai total 3
dosis
Direkomendasikan bagi
pasien UAP atau NSTEMI
Kontraindikasi (CHF,
Heart block, Hypotension)

29PERKI, 20
 Heparin

Menghambat thrombin secara tidak

langsung melalui kompleks
antithrombin III Dibandingkan
dengan unfractionated heparin
lebih selektif pada penghambatan
faktor Xa.
Heparin tidak terfraksi dengan
target aPTT 50-70 detik atau LWMH
diindikasikan jika fondaparinuks
dan enoksaparin tidak tersedia.
Terapi tambahan untuk
revaskularisasi bedah dan
trombolitik/ reperfusi PCI PERKI, 2015
30
 Komplikasi
Gangguan hemodinamik
Gagal jantung
Hipotensi
Kongesti paru
Syok kardiogenik
Aritmia
Komplikasi kardiak
Regurgitasi katup mitral
Ruptur jantung
Ruptur septum ventrikel
Infark ventrikel kanan
Pericarditis
Aneurisma dan trombus ventrikel kiri
Kasus
 PRIMARY
SURVEY 1 AIRWAY
Patent, Additional breathing sound (-)
Triage Priority:
2 BREATHING
P1 RR 22x/mnt, regular, simetrical chest
expantion, retration (-), SatO2 97%

3 CIRCULATION
BP 107/61 mmHg, PR 65 x/menit,
regular , strong, acral warm, CRT < 2
detik, pasang infuse, kateter
4
DISABILITY
GCS 456, pupil round isokor 3mm/3mm
EXPOSURE
5 Axilarry Temp 36,6C

The Power of PowerPoint | thepopp.com 35

Identitas

Nama : Tn. W
Umur : 55 tahun
Alamat : Jl. Taman Sulfat Bunulrejo
Pekerjaan : Swasta
No MR : 113568xx
Tanggal MRS : 1 - 09 - 2017
ANAMNESIS
Autoanamnesa
Chief Complain : Nyeri dada
History of Present Illness :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 5 jam SMRS,
nyeri dirasakan sebanyak 3x dengan intensitas bervariasi 20 menit.
Nyeri dirasakan seperti di tekan dan menjalar ke punggung dan lengan
kiri. tidak menghilan dengan aktivitas.
Keringat dingin (+) mual (-) muntah (-) sesak nafas (-) pingsan (-)

History of Past Illness:

1 minggu lalu pernah nyeri yang sama selama 5 menit terus hilang
HT (-) Dm (-)
ANAMNESIS
Medication :
Belum minum obat
Family Disease:
Ibu pasien menderita HT

Social History:
Pasien merupakan perokok berat 1-2 bunggkus per hari
Physical Examination
Moderately ill Height:150 cm Weight: 60 kg
GCS 456 Bmi 26,67 kg/m2
BP=110/70mmHg PR 70x/m,regular, RR = 20tpm, regular, SpO2 Tax :36,50C
99% on NC 3 lpm
Head Conjunctiva Anemis(-) Pupil isokor3/3mm
SkleraIkterik (-)
Neck JVP R + 20cm H20, semi Fowler Enlage of Lymph Node(-)

Thoraks Ictus invisible & palpable at ICS VI MCL S

Cor RHM ~SL D, LHM ~ ictus
S1 S2 normal,regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Simetris Stem fremitusD=S Sonor ++ vv Rh - - Wh - -

++ vv - - - -

++ vv - - - -

Abdomen Flat, soefl, bowel sound+ N, liver span 8 cm. Traubesspace timpani, Shifting dullness -

Ekstremitas Edema - - Warm acral + + CRT<2 second

Clubbing (-), cyanosis (-)
- - ++
LAB RESULTS ( 02/09/2017)
Lab Value Lab Value
Leucocyte 12.32 4700-11.300/L Na 134 136-145mmol/l

Diff Count 0/0,2/84, 0-4/0-1/51-67/25- K 3,6 3,5-5,0 mmol/l

5/11,2/4, 33/2-5 %
1
Haemoglobin 13,20 11,4-15,1 g/dL Cl 101 98-106 mmol/l

MCV 89,2 80-93 fl

MCH 30,90 27-31pg CK-NAC 165 39-308 U/L

Hematokrit 38,10% 38-42 % CKMB 26 7-25 U/L

Thrombocyte 271.000 142000- Troponin I 2,10 Positif > 1,0 /L

420000/L
SGOT 49 0-40 U/L Ureum 20,40 16,6 - 48,5 mg/dL

SGPT 8 0-41 U/L Kreatinin 0,82 < 1,2 mg/dL

GDS 150 <130mg/dL Kolestrol total 157 < 200

Asam Urat 4,1 2,4-5,7 mg/dL Trigliserida 74 < 150

Kolestrol HDL 45 >50

DIAGNOSIS

1. Typical chest pain dt NSTEMI

PLANNING THERAPY
O2 3 lpm NC
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
P.O: ASA 320 mg
ISDN 5 mg sublingual
Clopidogrel 300 mg
Konsul TS kardio
PLANNING MONITORING

Subjective
Vital Sign
Respiratory Distress
Urin Production