MORNING REPORT

RABU, 11 OKTOBER 2017

 Identitas Pasien

Nama : Tn. MS
Usia : 41 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Tangerang
 Anamnesis

KELUHAN UTAMA :
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar keluarganya dengan keluhan
mengamuk sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar keluarganya dengan
keluhan mengamuk sejak 3 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan
pasien membanting pintu, melempar dan membakar barang yang
ada disekitarnya. Beberapa hari yang lalu pasien juga pernah
memukul ayah dan ibunya tanpa alasan yang jelas. Pasien sering
mendengar suara-suara dan sering tertawa sendiri. Beberapa
hari yang lalu pasien sering telanjang keluar rumah. Saat ini
pasien tidak mau makan dan minum dirumah namun sering
meminta uang untuk membeli rokok dan makanan diluar.
Beberapa hari terakhir juga pasien sempat curiga kepada
keluarganya dan selalu mengurung diri dikamar dan tidak
mengizinkan keluarganya untuk masuk ke kamar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sejak saat itu pasien

keluar-masuk RSJ.
Dan keluarga nya
lupa berapa kali.
Pasien dilarikan ke Terakhir pasien
rumah sakit. dan dirawat di RSJ pada
diberikan obat namun 20 hari yang lalu
keluarga lupa obatnya dengan keluahn yang
apa. Lalu pasien sama.
berobat jalan namun
pasien tidak rutin
Pasien pertama kali kontrol sehingga
mengalami hal yang keluhan muncul
sama pada 20 tahun kembali
yang lalu. Saat itu
pasien tiba-tiba
marah-marah dan
mengurung diri
dirumah. Demam tinggi, kejang, trauma kepala,dan NAPZA (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

keluarga tidak ada yang mempunyai sakit yang sama seperti

pasien

Riwayat penyakit sosial:

Tidak ada masalah pasien dengan teman-temannya. Namun
lingkungan tempat tinggal pasien resah dan tidak nyaman
karena pasien suka mengamuk dan telanjang.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:
Kesadaran: GCS E3M5V4
Tampak sakit berat
Kesan gizi normal

TTV :
TD = 130/90 mmHg
N = 101 x/ menit
RR = 22 x/ menit
S = 36,8 C
 Status Generalis

Kepala = Normochepal
Mata = Pupil anisokor, Ca -/-, SI -/-
Thorax =
Cor: S1 S2 reguler, M (-), G(-)
Pulmo: SNV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen = Datar, Supel
Extremitas = Akral hangat (+)
 Status Mental

Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, terawat

Kesadaran : neurologis :Compos mentis
Psikiatori : terganggu
Pembicaraan : spontan,volume dan intonasi keras,
artikulasi jelas
Perilaku dan aktivitas psikomotor : agitasi
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
B. Alam perasaan
- Mood : Irritabel
- Afek : Terbatas
- Keserasian : serasi

C. Gangguan persepsi
- Halusinasi : auditorik
- Ilusi : perlu observasi
- Depersonalisasi : perlu observasi
- Derealisasi : perlu observasi
D. Proses pikir
- Arus pikir
- Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas : koheren
- Hendaya bahasa : Tidak ada
- Isi pikir
- Waham : perlu observasi
- Preokupasi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
E. Pengendalian impuls : Buruk
F. Daya nilai
Daya nilai sosial : Perlu observasi
Uji daya nilai : Perlu observasi
RTA : Tidak terganggu
G. Tilikan : Derajat 1
H. Realibilitas : Dapat dipercaya
 Diagnosis multiaksial

Aksis I : F20 skizofrenia paranoid

Aksis II : Perlu observasi
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : masalah berkaitan dengan
lingkungan sosial
Aksis V : GAF current 20-11
GAF HLPY 30-21
 Tatalaksana

Inj. Haloperidol 1 ampul

Inj. Diazepam
Risperidone 2 x 2 mg
 Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
 FOLLOW UP 13 Oktober 2017
S:pasien masih tidak mau diajak berbicara. Terkadang masih marah-marah
O : Kesadaran neurologis : Compos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : agitasi
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Mood : irritable
Afek : terbatas
Keserasian : serasi

gangguan persepsi : Halusinasi ada auditorik, ilusi tidak ada, depersonalisasi

tidak ada, derealisasi tidak ada
proses pikir :produktivitas cukup, koheren, tidak ada hendaya bahasa

isi pikir : waham (+) kejar

A : F20.0/ Skizofrenia Paranoid
P:
Risperidon 2x2 mg

THP 2x2 mg
 FOLLOW UP 17 Oktober 2017
S:pasien masih mau diajak berbicara. Sudah tenang dan bisa tidur
O : Kesadaran neurologis : Compos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Mood : eutim
Afek : luas
Keserasian : serasi

gangguan persepsi : Halusinasi ada auditorik, ilusi tidak ada, depersonalisasi

tidak ada, derealisasi tidak ada
proses pikir :produktivitas cukup, koheren, tidak ada hendaya bahasa

isi pikir : waham (+) kejar

A : F20.0/ Skizofrenia Paranoid
P:
Risperidon 2x2 mg

THP 2x2 mg
TERIMA KASIH