Kelompok 12A

BASIC LIFE SUPPORT

 TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Definisi Henti Jantung
2. Identifikasi Henti Jantung
- tanda tanda henti jantung
- gambaran EKG henti jantung
3. Faktor resiko henti jantung
4. Mekanisme henti jantung
5. Penatalaksanaan henti jantung
- BLS
- Defibrilasi
- ABC
 Definisi

Cardiac arrest is the abrupt loss of heart function in

a person who may or may not have diagnosed heart
disease. The time and mode of death are unexpected.
It occurs instantly or shortly after symptoms appear.
(American Heart Association, 2010)

Cardiac arrest adalah penghentian sirkulasi normal

darah akibat kegagalan jantung untuk berkontraksi
secara efektif. (Jameson, dkk. 2005)
 Identifikasi

Menurut Diklat Ambulans Gawat Darurat 118

(2010).
a. Ketiadaan respon; pasien tidak berespon
terhadap rangsangan suara, tepukan di pundak
ataupun cubitan.
b. Ketiadaan pernafasan normal; tidak terdapat
pernafasan normal ketika jalan pernafasan
dibuka.
c. Tidak teraba denyut nadi di arteri besar
(karotis, femoralis, radialis)
 Gambaran EKG
Kebanyakan korban henti jantung diakibatkan oleh timbulnya
aritmia:
1. Fibrilasi Ventrikel (VF)

2. Takhikardi Ventrikel

(Diklat Ambulans Gawat Darurat 118, 2010).

3. Aktifitas Listrik Tanpa Nadi

4. Asistol

(Diklat Ambulans Gawat Darurat 118, 2010).

Etiologi & Patofisiologi Henti Jantung
 ETIOLOGI
Gangguan sistem konduksi listrik jantung, yang
menyebabkan irama jantung abnormal (aritmia)

ARITMIA dicetuskan beberapa faktor :

1. PJK yang menyebabkan IM (serangan
TIPE ARITMIA : jantung)
1. Ventricular Fibrillation (VF) 2. Stress fisik (perdarahan yang banyak
2. Rapid Ventricular Tachycardia (VT) akibat luka trauma atau perdarahan
3. Pulseless Electrical Activity (PEA) dalam, sengatan listrik, kekurangan
4. asistol oksigen akibat tersedak, penjeratan,
tenggelam ataupun serangan asma
yang berat)
3. kelainan bawaan yang mempengaruhi
perubahan struktur jantung (akibat
penyakit katup atau otot jantung)
4. obat-obatan
5. Temponade jantung
6. Tension pneumothorax
PATOFISIOLOGI (CARDIAC ARREST)

1. Penyakit jantung koroner

Infark Miokard
 Terbentuk plak ateroma Dinding arteri stenosis
pada dinding arteri koroner dan menyempit

Suplai O2 ke otot- Semakin meningkat

otot jantung ukuran plak, semakin
buruk sirkulasi ke jantung

Otot- otot jantung tidak

mendapat suplai O2 yang cukup Terjadi Infark Miokard
(Serangan Jantung)

Menghambat sistem
konduksi jantung Beberapa jaringan jantung mati
& menjadi jaringan parut

Meningkatkan terjadinya
ARITMIA & CARDIAC ARREST
 2. STRESS FISIK
Perdarahan banyak
akibat luka trauma Menyebabkan sistem
konduksi jantung
Kekurangan 02 akibat : gagal berfungsi
tersedak
tenggelam
serangan asma Meningkatkan
terjadinya
Latihan fisik berlebih ARITMIA & CARDIAC
ARREST

3. KELAINAN BAWAN
Beberapa orang lahir
dengan kelainan jantung
bawaan.
contoh :
lahir dengan defek di
jantung bentuk
(struktur) jantung terganggu
fungsi kerja jantung
terganggu
meningkatkan kemungkinan
terkena cardiac arrest
4. PERUBAHAN
STRUKTUR JANTUNG
Perubahan struktur jantung
akibat infeksi ( penyakit
katup) atau otot jantung
akibat TD ) dapat
menyebabkan peruabaan
dari ukuran & struktur
jantung mengganggu
impuls listrik jantung
meningkatkan kemungkinan
terkena cardiac arrest
5. Obat- obatan

Antidepresan trisiklik
Fenotiazin
Beta bloker Menyebabkan
Calcium channel blocker ARITMIA
Kokain
Digoxin
Aspirin
asetominophen
6. Temponade Jantung
cairan dalam perikardium dapat mendesak
jantung, sehingga tidak mampu untuk berdetak,
mencegah sirkulasi berjalan dengan baik,
mengakibatkan kematian.

7. Tension Pneumothorax
Terdapatnya luka,sehingga udara akan masuk ke
salah satu cavum pleura. Menyebabkan perbedaan
tekanan udaea luar & dalam paru. Hal ini
menyebabkan pergeseran mediastinum, JANTUNG
akan terdesak dan pembuluh darah besar tertekan,
sehingga mengatasi aliran darah balik ke jantung.
 American Heart Association (AHA), 2010

JEJAS CARDIOMYOPATHY PD KELISTRIKAN OBAT2AN

ABNORMAL JANTUNG

ARITMIA TEKANAN Perubahan

VENTRIKEL DARAH ARTERI Seperti: kadar
KORONARIA WPW Syndrome & potassium
& Sindroma Gel. QT dan
VENTRIKEL magnesium
dalam
darah

ATEROSKLEROSIS

ARITMIA
 ARITMIA

FIBRILASI TAKIKARDI PEA ASISTOL

VENTRIKEL VENTRIKEL

GELOMBANG KONTRATILITAS
GANGGUAN DATAR TIDAK ADEKUAT
KONTRAKSI
BERGETAR OTOMATISASI

Frekuensi Nadi - tidak ada Darah ke sistemik terganggu

Fase Pengisian LV Efek ke otak , jaringan perifer,
Cardiac Output organ vital juga terganggu
Hemodinamik VT tanpa Nadi
 Ventricular
Fibrillation (VF)
Terjadi pola eksitasi quasi periodik pada ventrikel dan
menyebabkan jantung kehilangan kemampuan untuk
memompa darah secara adekuat.

Volume sekuncup jantung (CO) turun, sehinga tidak

bisa mencukupi kebutuhan sistemik tubuh, otak, dan
organ vital termasuk miokardium jantung.

(Mariil dan Kazii, 2008)

 Ventricular
Tachycardia (VT)
Adalah takidisritmia yang disebabkan oleh kontraksi
ventrikel dimana jantung berdenyut > 120
denyut/menit dengan GRS kompleks yang memanjang.

VT dapat monomorfik (ditemukan QRS kompleks

tunggal) atau polimorfik (ritme irregular dengan QRS
yang bervariasi baik amplitudo dan bentuknya)

(deSouza dan Wart, 2009).

 ASYSTOLE
Asistol adalah keadaan dimana tidak terdapatnya
depolarisasi ventrikel sehingga jantung tidak memiliki
cardiac output.

Asistol dapat dibagi menjadi 2 yaitu asistol primer

(ketika sistem elektrik jantung gagal untuk
mendepolarisasi ventrikel) dan asistol sekunder (ketika
sistem elektrik jantung gagal untuk mendepolarisasi
seluruh bagian jantung).

Asistol primer dapat disebabkan iskemia atau degenerasi

(sklerosis) dari nodus sinoatrial (Nodus SA) atau sistem
konduksi atrioventrikular (AV system)

(Caggiano, 2009).
 Pulseless Electrical Activity (PEA)
Kondisi jantung yang mengalami ritme disritmia
heterogen tanpa diikuti oleh denyut nadi yang
terdeteksi.

Ritme bradiasistol adalah ritme lambat, dimana

pada kondisi tersebut dapat ditemukan kompleks
yang meluas atau menyempit, dengan atau tanpa
nadi juga dikatakan sebagai asistol.

(Caggiano, 2009).
Pengobatan Dalam Bantuan Hidup Jantung
Lanjut
 1 . Epinefrin HCL
A. Mekanisme kerja :
merangsang reseptor dan 1 adrenergik
dimana reseptor di pembuluh darah
menyebabkan peningkatan resistensi perifer yang
berakibat peningkatan tekanan darah dan juga
mengaktivasi reseptor 1 di otot jantung , sel
pacu jantung dan jaringan konduksi untuk
menimbulkan efek kontraksi jantung dengan
cepat pada pasien cardiac arrest .
B. Dosis :
Epinefrin HCL 1 mg bolus IV setiap 3 5 menit.
 2 . Magnesium Sulfat
Digunakan pada henti jantung hanya jika
terjadi Torsades de Pointes atau
hipomagnesemia .
Dosisnya dapat diberikan sebanyak 1-2 gram
diberikan dengan dekstrose 5 % selama 5 60
menit .
 3 . Lidokain
Diberikan pada henti jantung dengan irama VF
/ VT tanpa teraba denyut nadi .
Dosis tunggal 1,5 mg / kg BB IV .
 4 . Sodium Bikarbonat

Untuk mengatasi asidosis jaringan selama

henti jantung akibat rendahnya perfusi
jaringan .
Dosis dapat diberikan sebanyak 1 mg / kg BB
bolus IV .
Penatalaksanaan
 Resusitasi jantung paru adalah suatu tindakan gawat darurat
akibat kegagalan sirkulasi dan pernafasan untuk dikembalikan
ke fungsi optimal guna mencegah kematian biologis.

Indikasi melakukan RJP yaitu pada korban yang mengalami

henti napas (respiratory arrest) dan henti jantung (cardiact
arrest)
 Langkah menakukan RJP

DANGER
Yaitu kewaspadaan terhadap bahaya dimana pertama penolong
harus mengamankan diri sendiri dengan memakai alat proteksi diri.

penolong mengamankan lingkungan dari kemungkinan bahaya lain

yang mengancam.

Setelah penolong dan lingkungan aman maka selanjutnya

mengamankan pasien dan meletakan korban pada tempat yang
rata, keras, kering dan jauh dari bahaya.
Respon (R)
Mengecek kesadaran atau respon korban dapat dilakukan
secara verbal maupun nonverbal.

verbal :dilakukan dengan memanggil nama

nonverbal :dilakukan dengan menepuk-nepuk bahu korban.

lakukan pengecekan kesadaran dengan melakukan

rangsangan nyeri.
Cek Nadi
Pengecekan nadi korban dilakukan untuk memastikan apakah
jantung korban masih berdenyut atau tidak. Pada orang
dewasa pengecekan nadi dilakukan pada nadi leher (karotis)
dengan menggunakan 2 jari
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan tindakan RJP
a. RJP jangan berhenti lebih dari 5 detik dengan alasan apapun.

b. Tidak perlu memindahkan penderita ke tempat yang lebih baik,

kecuali bila ia sudah stabil.

c. Jangan menekan prosesus xifoideus pada ujung tulang dada, karena

dapat berakibat robeknya hati

d. Diantara tiap kompresi, tangan harus melepas tekanan tetapi

melekat pada sternum, jari-jari jangan menekan iga korban.

e. Hindarkan gerakan yang menyentak. Kompresi harus lembut,

teratur dan tidak terputus
f. Perhatikan komplikasi yang mungkin karena RJP seperti

1. Patah tulang dada dan tulang iga

2. Bocornya paru-paru (pneumotoraks)
3. Perdarahan dalam paru-paru / rongga dada
(hemotoraks)
4. Luka dan memar pada paru-paru
5. Robekan pada hati
BASIC LIFE SUPPORT
 Rantai Pertama

Pengenalan tanda-tanda kegawatan secara dini, seperti

keluhan nyeri dada atau kesulitan bernafas yang
menyebabkan penderita mencari pertolongan.
Apabila ditemukan kejadian henti jantung, lakukan hal
sebagai berikut:
1. Identifikasi kondisi penderita dan lakukan kontak ke
sistem gawat darurat
2. Informasikan segera kondisi penderita sebelum
melakukan RJP
3. Penilaian cepat tanda-tanda potensial henti jantung
 Rantai Kedua

Resusitasi jantung paru segera.

Kompresi dada dilakukan sesegera mungkin jika
penderita mengalami keadaan henti jantung.
Pernafasan bantuan dilakukan setelah
melakukan kompresi dada, diberikan dalam
waktu 1 detik, dan diberikan 2 kali setelah
dilakukan 30 kompresi.
Teknik Pelaksanaan Survei Primer Bantuan Hidup Dasar
Langkah-langkah teknik pelaksanaan survei primer
bantuan hidup dasar terdiri dari CAB, yaitu:

Circulation (penilaian denyut nadi)

Pengecekkan dilakukan pada arteri karotis, hal yang perlu
diperhatikan:
penilaian nadi dilakukan tidak lebih dari 10 detik. Jika
dalam 10 detik atau lebih, penolong belum bisa
meraba pulsasi arteri, maka kompresi dada sudah
harus dilakukan.
Kompresi dada dilakukan dengan cara:
Berikan kompresi dada dengan frekuensi 100 x /
menit
Untuk dewasa, berikan kompresi dengan
kedalaman minimal 2 inchi (5 cm)
Berikan kesempatan untuk dada mengembang
kembali secara sempurna setelah setiap kompresi
Usahakan seminimal mungkin melakukan
interupsi terhadap kompresi
Hindari pemberian nafas bantuan yang
berlebihan
 Airway (pembukaan jalan nafas)
Dalam teknik ini diajarkan bagaiamana cara
membuka jalan nafas dengan menggunakan
teknik head tilt, chin lift. Cara ini hanya
dilakukan pada penderita yang diketahui tidak
menderita cedera leher. Pada penderita cedera
leher, yang dilakukan adalah menarik rahang
tanpa melakukan ekstensi kepala (jaw thrust)
 Breathing (penilaian jalan nafas dan
pemberian nafas bantuan)
Pemberian nafas buatan dilakukan setelah jalan
nafas terlihat aman. Sesuai dengan revisi
panduan yang dikeluarkan American Heart
Association, penolong tidak perlu melakukan
observasi nafas dengan Look, Listen, and Feel
karena langkah pelaksanaan tidak konsisten dan
menghabiskan banyak waktu.
Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan nafas
buatan:
Berikan nafas buatan dalam waktu 1 detik
Berikan bantuan nafas sesuai volume tidal yang cukup
untuk mengangkat dinding dada
Berikan bantuan nafas sesuai dengan kompresi dengan
perbandingan 2 kali bantuan nafas setelah 30 kali
kompresi
Pada kondisi terdapat 2 orang penolong atau lebih, jika
penolong berhasil memasukkan alat bantuan nafas
lanjutan untuk mempertahankan jalan nafas seperti
pipa endotrakeal, combitube, atau sungkup laring,
maka bantuan nafas diberikan setiap 6-8 detik,
untuk menghasilkan pernafasan dengan frekuensi
8-10 x / detik.
Pasien dengan hambatan jalan nafas atau
komplians paru yang buruk, memerlukan bantuan
nafas dengan tekanan yang lebih tinggi untuk
sampai meperlihatkan dinding dada terangkat.
Pemberian bantuan nafas yang berlebihan tidak
diperlukan dan dapat menimbulkan distensi
lambung serta komplikasinya seperti regurgitasi
dan aspirasi.
 Rantai Keempat

Perawatan kardiovaskular lanjutan yang efektif.

Pertolongan lebih lanjut oleh paramedis
ditempat kejadian merupakan rantai penting
untuk keberhasilan manajemen henti jantung.
Petugas ACLS membawa alat-alat untuk
membantu ventilasi, obat mengontrol aritmia,
dan stabilisasi penderita untuk dirujuk ke rumah
sakit.
 Rantai Kelima

Penanganan pasca henti jantung yang

terintegrasi
Dalam pedoman RJP yang dikeluarkan oleh
American Heart Association tahun 2010 mulai
memperkenalkan kepentingan pelayanan
sistematis dan penatalaksanaan multispesialistik
bagi pasien setelah mengalami kembalinya
sirkulasi secara spontan (Return of Spontaneous
Circulation)
Defibrilasi Jantung
 Defibrilasi adalah

Defibrilasi adalah pengobatan yang

menggunakan aliran listrik dalam waktu yang
singkat secara asinkron.

Indikasi :
1. VF
2. VT tanpa nadi
3. VT polymorphyc yang tidak stabil
Defibrilasi harus dilakukan sedini mungkin
dengan alasan :
1. Irama yang didapat pada permulaan henti
jantung umumnya adalah ventrikel fibrilasi
(VF)
2. Pengobatan yang paling efektif untuk
ventrikel fibrilasi adalah defibrilasi.
3. Makin lambat defibrilasi dilakukan, makin
kurang kemungkinan keberhasilannya.
4. Ventrikel fibrilasi cenderung untuk berubah
menjadi asistol dalam waktu beberapa menit.
 Alat yang dipergunakan

1. Defibrilator
Defibrilator adalah alat yang dapat memberikan
shock listrik dan dapat menyebabkan depolarisasi
sementara dari jantung yang denyutnya tidak teratur,
sehingga memungkinkan timbulnya kembali aktifitas
listrik jantung yang terkoordinir.
2. Jeli
Jeli digunakan untuk mengurangi tahanan dada
dan membantu menghantarkan aliran listrik ke
jantung, jeli dioleskan pada kedua paddle.
 Energi yang digunakan

Untuk VF dan VT tanpa nadi, energi awal 360

joule dengan menggunakan monophasic
deflbrilator, dapat diulang tiap 2 menit dengan
energi yang sama, jika menggunakan biphasic
deflbrilator energi yang diperlukan berkisar
antara 120 - 200 joule.
 1. SWITCH ON

Posisi pasien tidur terlentang datar, nyalakan defibrilator

Set kebutuhan energi dengan knob selector sesuai indikasi (untuk
defibrilasi mulai dengan 150 joule, untuk cardioversi mulai dengan
50 joule)
Paddle diberi jeli (electrode cream) secukupnya, posisikan paddle
pada tubuh pasien.
 2. CHARGE

Tekan tombol (orange) yang terletak pada paddle utk pengisian energi.
Tunggu sampai energi terisi penuh. Akan ada tanda yang diberikan
oleh defibrilator.
 3. SHOCK
Bila mesin defibrilator telah bertanda ready, beri aba-aba dengan suara keras
dan jelas agar tidak ada lagi anggota tim yang masih ada kontak dengan
pasien atau korban. Sebagai contoh:

Tekan kedua tombol DC shock yang

terletak pada masing-masing
paddle secara bersamaan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan...

Jika irama berubah, segera cek nadi, untuk menentukan

perlu tidaknya RJP. Bila terjadi asistol, lakukan segera
tindakan RJP
Tindakan-tindakan DC shock dihentikan bilamana tidak
ada respon meskipun energi sudah ditingkatkan
Bila gambaran EKG sudah sinus dan stabil, hentikan
tindakan.

Switch off:
Putar knob selektor energi ke posisi semula
Matikan unit pada posisi off
Bersihkan paddle
 BASIC LIFE SUPPORT CPR
CAB (CIRCULATION AIRWAY BREATHING)
Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Tidak respon/napas

Minta bantuan/AED

Nadi tak teraba

Kompresi dada 30x

Napas bantuan 2x

Kompresi & ventilasi

AED/ Defibrilasi
Evaluasi kesadaran pasien

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Minta bantuan/AED

Minta bantuan aktifkan sistem

emergency

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Nadi tidak teraba

Pemeriksaan nadi bagi penolong(awam)

tidak sensidan spesifik sehingga tidak
direkomendasikan bagi penolong awam.

Bagi petugas medis waktu yang

diperlukan dibatasi 10 detik.

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Kompresi dada 30x

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12

Kompresi dada 30x
Posisi tangan : di tengah dada
Push hard push fast :
Frekuensi 100x/menit
Kedalaman 5cm
Dekompresi : memeberikan kesempatan
didnding dada mengembang (duty cycle 50%)
Membatasi interupsi kompresi dada
Penolong bergantian tiap 5 siklus (2menit)

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Kompresi dada 30x

Posis tangan di tengah dada

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Kompresi dinding dada
30x

Tekan sternum dengan kedalaman 5 cm

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Kompresi :
menekan jantung
dan paru
meningkatkan
tekanan intratoraks

Kompresi dada 30x

Dekompresi :
pengisisan jantung
dan paru
menurunkan tekanan
intratoraks
Pengembangan
penuh

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Napas bantuan 2x

Buka jalan napas dengan teknik non- invasif :

head tilt (ekstensikan kepala)- chin lift
(angkat dagu)
jaw lift (angakt rahang) bila ada trauma
kepala (bila curiga ada fraktur servikal)

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Napas bantuan 2x

Mouth to mouth breating

bila tidak bernapas, berikan 2 bantuan napas
hingga dad terlihat mengembang
setiap napas 1 detik hingga dada naik

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Napas bantuan 2x

**Mulut ke hidung
Katupkan mulut pasien Lepaskan mulut dari korban dan lihat
disertai chin lift, tiupkan penuruanan dinding dada saat udara
udara. keluar

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Napas bantuan 2x

** dengan kantung
pernapasan
Mouth to device barier breathing

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Kompresi dan ventilasi
Kompresi dan ventilasi diteruskan dengan ratio
30:2, hingga alat defribrilasi/ AED tersedia

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 lakukan syok bila ada indikasi (terpasang
monitor atau AED)
setelah setiap syok lakukan RJP kompresi
AED/ defribilasi
dada, hingga 5 siklus atau 2 menit, setelah itu
baru evaluasi irama jantung

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru PMR 12
 Hipotesis

1. Tindakan yang dibutuhkan pasien adalah RJP

2. Pasien henti jantung & henti nafas harus
segera ditangani
 Daftar Pustaka
karo-karo Santoso dkk , Obat-obatan Yang Digunakan Dalam Bantuan Hidup Jantung

Lanjut , Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Lanjut Jantung ACLS Indonesia Edisi

2011 , Halaman 94 104 , Tahun 2011 , Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia (PERKI) .

Matthew Kevin Hendrianto. 2011. Bantuan Hidup Dasar dan Resusitasi jantung Paru

PMR 12

Ganong WF.Review of Medical Physiology. New York : Lange Medical

Books/McGrawHill,2003

Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia : W.B. Saunders

Company,2000
 "Sistem Kardiovaskular " ,
http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/Sistem_Kardiovaskular.pdf ,
diunduh tanggal 14 September 2015

"Pengaturan Intrinsik Pompa Jantung" ,

http://file.upi.edu/Direktori/FPOK/JUR._PEND._KESEHATAN_&_
REKREASI/PRODI._KEPERAWATAN/198203222008012-
KURNIA_EKA_WIJAYANTI/JANTUNG_AWAL.pdf , diunduh
tanggal 14 September 2015

Lili ismudiarti rilantono,dkk.(2001) Buku Ajar Kardiologi. Jakarta :

Fakultas Kedokteran UI

http://eprints.undip.ac.id/44522/3/BAB_II.pdf