Artritis idioptica

juvenil
 Artritis idioptica juvenil

Artritis idioptica juvenil (AIJ) es un grupo heterogneo de

trastornos caracterizados por artritis que debuta antes de los
16 aos y persiste durante al menos 6 semanas.

Se describen 30.000-50.000 casos

nuevos en EE.UU cada ao.
Factores que influyen:
Factores ambientales.
Susceptibilidad gentica.
Desregulacin de los linfocitos T
CD4+.
Sinovitis.
 Artritis idioptica juvenil

Artritis idioptica juvenil (AIJ) Vs. Artritis reumatoide (AR)

En la AIJ:
La oligoartritis es mas frecuente.
La enfermedad sistmica es mas frecuente.
Las articulaciones grandes se afectan mas que
las pequeas.
No suelen encontrarse ndulos reumatoides
ni factor reumatoide.
Frecuente positividad de anticuerpos
antinucleares (ANA).
Espondiloartropatas
seronegativas
 Espondiloartropatas seronegativas
Son un grupo de enfermedades autoinmunitarias iniciadas por
factores ambientales (sobre todo infecciones) en individuos con
predisposicin gentica; las manifestaciones estn mediadas por la
inmunidad.
Muestran una inflamacin sinovial
parecida, se diferencian en los patrones
solapados de afectacin extraarticular (p.
ej., piel, aparato cardiovascular y ojos).
Se asocian al alelo B27 del antgeno
leucocitario comn (HLA), pero no a
autoanticuerpos especficos (por eso se
habla de seronegativas).
 Espondilitis anquilosante
Se denomina tambin Morbus Bechterew, espondilitis reumatoidea y
enfermedad de Marie-Strmpbell. Es una sinovitis anquilosante crnica de
las vertebras y las articulaciones sacroilacas.

El 90% son positivos con HLA-B27.

Se asocia al receptor de IL-23 y ARTS1.
la relacin hombre:mujer es 2:1 a 3:1 y
el proceso debuta en la tercera o cuarta
dcadas de la vida.
Evoluciona de forma progresiva y afecta
a las caderas, a las rodillas y a los
hombros en un tercio de los casos; otras
complicaciones son uvetis, aortitis y
amiloidosis.
 Artritis reactiva (sndrome de Reiter)

Se define por una triada de artritis, uretritis no gonoccica (o

cervicitis) y conjuntivitis.

Frecuentemente en hombres de 20-40

aos.
Mas de 87% tendr HLA-B27 positivo.
Se da una respuesta autoinmunitaria
activada por la infeccin previa de los
aparatos genitourinarios (Chlamydia) o
digestivo (Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter)
 Artritis reactiva (sndrome de Reiter)

Se define por una triada de artritis, uretritis no gonoccica (o

cervicitis) y conjuntivitis.

Los sntomas se desarrollan a las pocas

semanas de un episodio inicial de uretritis o
diarrea.
Produce afectacin asimtrica de los
tobillos, rodillas y pies, La forma crnica
acaba afectando a la columna.
Manifestaciones extraarticulares: balanitis,
conjuntivitis, alteraciones de la conduccin
cardaca e insuficiencia artica.
 Artritis asociada a enteritis

Se debe a la infeccin digestiva por Yersinia, Salmonella,

Shigella o Campylobacter.

Aparece de forma abrupta.

Suele afectar las rodillas y
los tobillos.
Es tpica la remisin en 1
ao, sin espondilitis
anquilosante.
 Artritis psorisica

Afecta al 10% de los pacientes con

psoriasis.
Suele afectar a las articulaciones
pequeas de manos y pies, aunque
puede extenderse a los tobillos,
rodillas, caderas y muecas.
Se describe afectacin vertebral en
el 20 al 40% de los casos.
La artritis psorisica no es tan grave
como la AR y determina menos
destruccin articular.
Artritis infecciosa
 Artritis infecciosa

Las articulaciones pueden sufrir

una diseminacin hematgena o la
extensin directa a partir de un
absceso de partes blandas o una
osteomielitis.
La artritis infecciosa puede destruir
con rapidez la articulacin y
provocar deformidades
permanentes.
 Artritis supurativa (bacteriana)

Se debe a gonococos,
estafilococos, estreptococos,
Haemophilus influenzae
(especialmente en nios menores
de 2 aos) bacilos gramnegativos.
los pacientes con drepanocitosis
muestran tendencia a sufrir
infecciones por Salmonella.
Artritis supurativa (bacteriana)

En la mayor parte de los casos

se afecta una sola
articulacin, con mayor
frecuencia la rodilla.
Los trastornos predisponentes
son la inmunodeficiencia,
enfermedades debilitantes,
traumatismos articulares,
artritis crnica y el consumo
de drogas intravenosas.
 Artritis por micobacterias (Tuberculosa)

La artritis tuberculosa es una artritis crnica insidiosa debida a la

diseminacin hematgena o por continuidad de una osteomielitis
tuberculosa.

Suele afectar las caderas,

rodillas y tobillos.
La enfermedad crnica
destruye gravemente la
articulacin con anquilosis
fibrosa.
 Artritis vrica

Puede asociarse a una amplia gama de infecciones vricas, pero no est

claro si los sntomas articulares se relacionan con una infeccin directa o
son secundarios a una respuesta autoinmunitaria.

los sndromes artrticos

asociados a las infecciones por
el virus de la
inmunodeficiencia humana
(VIH) se consideran de origen
autoinmunitario.
 Artritis por
cristales
Los cristales endgenos (uratos,
hidroxiapatita) y exgenos
(talco, materiales de las prtesis
biolgicas) pueden inducir una
destruccin del cartlago
mediada por citocinas.
 Gota

La gota se caracteriza por ataques transitorios de artritis aguda

iniciada por la cristalizacin de los uratos alrededor de las
articulaciones.

que pueden culminar en una artritis gotosa crnica y la formacin

de tofos (grandes agregados de cristales de urato con inflamacin
asociada).
Se describe hiperuricemia (superior a 6 ,8 mg/dl) en el 10% de la
poblacin de EE. UU. y es una situacin necesaria para que se
desarrolle gota, aunque solo el 0,5% de los sujetos
hiperuricmicos la desarrollan.
 Gota

Sntesis: sntesis de novo a partir de

precursores distintos de las purinas,
como una sntesis por va de rescate
que emplea las bases purina de la dieta
y los catabolitos de los nucletidos de
purina.
Excrecin: el cido rico se filtra de la
circulacin por el glomrulo y casi se
reabsorbe por completo en el tbulo
renal proximal.
 Gota

Patogenia
La hiperuricemia se puede deber a una produccin excesiva de cido
rico o una reduccin de la excrecin renal.

Gota primaria:
se produce por el aumento de la sntesis de cido rico. Una
pequea minora de los pacientes tienen una hiperproduccin por
deficiencia parcial de hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa
(HGPRT),
La ausencia completa de HGPRT provoca tambin hiperuricemia
El fenotipo clnico se ve dominado por importantes manifestaciones
neurolgicas (sndrome Lesch-Nyhan).
 Gota

Patogenia

Gota secundaria
Se debe a una produccin aumentada (p. ej., lisis celular rpida
durante la quimioterapia por una leucemia) o una menor excrecin
(nefropata crnica).
Los polimorfismos asociados a la gota afectan a los genes implicados
en la regulacin del transporte y la homeostasis de los uratos (p. ej.,
URATl y GLUT9).
 Gota

1. La inflamacin en la gota se activa por la precipitacin de cristales de

urato monosdico (UMS) en las articulaciones.
2. Los macrfagos fagocitan UMS.
3. Se activa los inflamasomas intracelulares y esto activa a su vez la
caspasa 1 y genera IL-1.
4. La IL-1 fomenta el reclutamiento y la activacin de los leucocitos, con
produccin de otras citocinas distales, radicales libres, proteasas y
metabolitos del cido araquidnico.
5. tambin pueden activar el sistema del complemento. Estas cascadas
desencadenan artritis aguda, que tpicamente remite de forma
espontnea en das a semanas.
 Gota

Morfologa
Artritis aguda: las lesiones presentan un denso infiltrado de neutrfilos
en la sinovial y en el lquido sinovial; se encuentran cristales delgados y
birrefringentes de UMS en la sinovial edematosa y congestiva y dentro
de los neutrfilos; hay inflamacin crnica dispersa.

Artritis tofcea crnica: los uratos revisten las superficies articulares y

formar depsitos visibles macroscpicamente en la sinovial. Esta
sinovial se vuelve hiperplsica y fibrosa, con aumento de los infiltrados
inflamatorios; culmina en una anquilosis sea.
 Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico (seudogota)

aparece tpicamente despus de los 50

aos y la prevalencia a los 85 aos oscila
entre un 30 y un 60%
se debe a mutaciones del gen ANKH que
codifica un canal de transporte de
pirofosfato.
La forma secundaria ms frecuente se
asocia a traumatismos,
hiperparatiroidismo, hemocromatosis y
diabetes.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico (seudogota)

Las caractersticas clnico-patolgicas

se parecen a las de la gota.
Los cristales se forman inicialmente
en el cartlago; conforme los
depsitos aumentan de tamao, se
rompen y siembran la articulacin,
donde los macrfagos los ingieren y
activan sus inflamasomas para
generar IL-1.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico (seudogota)

Morfologa
Macroscpica: los cristales forman
depsitos friables, blanquecinos
parecidos a la tiza; en raras ocasiones
se depositan en masas grandes.
Microscpica: los cristales se tien
como agregados ovalados azul-
prpura; muestran una dbil
birrefrngencia y adoptan formas
geomtricas.
Tumores articulares
y trastornos
seudotumorales
 Ganglin

Son lesiones pequeas qusticas,

multiloculadas (1-1,5 cm) de los
tejidos conjuntivos prximos a las
cpsulas articulares o las vainas
tendinosas.
Aparecen por degeneracin
mixoide y reblandecimiento de los
tejidos conjuntivos; no se revisten
por epitelio ni se comunican con
los espacios articulares.
 Quiste sinovial

Son herniaciones de la
sinovial a travs de las
cpsulas articulares (p. ej., un
quiste de Baker originado en
la fosa popltea).
El revestimiento sinovial
puede ser hiperplsico y
contiene inflamacin
dispersa.
 Tumor de clulas gigantes tenosinovial

Son un grupo de neoplasias benignas relacionadas, que

afectan a las membranas sinoviales, las vainas tendinosas y las
bolsas.

Comparten una translocacin cromosmica, que fusiona el

promotor del gen de la cadena 3 del colgeno de tipo VI
con la secuencia codificante del gen del factor estimulador
de colonias de los monocitos (M-CSF).
las lesiones sobreexpresan M-CSF y se da acumulacin de
grandes cantidades de macrfagos.
 Tumor de clulas gigantes tenosinovial

Tipos

Tipo difuso (llamado antes tenosinovitis vellonodular pigmentada),

afecta tpicamente a la rodilla (80%) con dolor, bloqueo y
tumefaccin; disminuye el arco de movilidad y las lesiones agresivas
erosionan el hueso y las partes blandas adyacentes.
Tipo localizado (tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa), que
se suele manifestar como una masa indolora solitaria que afecta a las
vainas tendinosas de la mueca y los dedos; se producen erosiones del
hueso cortical en un 15%.
 Tumor de clulas gigantes tenosinovial

Morfologa

Macroscpica: En el tipo difuso de la

enfermedad, la sinovial es una maraa de
pliegues, ndulos y proyecciones
digitiformes pardo-rojizas, se disponen a
lo largo de toda la superficie articular. En
la forma localizada, los tumores son bien
delimitados y nodulares y pueden estar
unidos a la sinovial a travs de un
pedculo.
 Tumor de clulas gigantes tenosinovial

Morfologa

Microscpica: las clulas

neoplsicas (solo un 2-16% del
total) son polidricas. Ambos tipos
de lesiones muestran una densa
infiltracin por macrfagos,
contienen hemosiderina y
conforman clulas gigantes
multinucleadas.
Partes
blandas
PARTES BLANDAS
Los tumores de partes blandas son
proliferaciones mesenquimatosas de tejidos
extraesquelticos no epiteliales, excluyendo las
vsceras, las meninges y los linfticos.
Las lesiones benignas son ms numerosas que
las malignas.
se diagnostican unos 12.000 sarcomas cada ao,
pero suelen ser lesiones mortales, que
determinan con frecuencia metstasis seas y
pulmonares por va hematgena.
 Patogenia

La causa se desconoce en la mayor parte de los casos, aunque algunos tumores se

asocian a radioterapia, traumatismos, lesiones por sustancias qumicas previos, ciertas
exposiciones a sustancias qumicas e infecciones (p. ej., infeccin por el virus del herpes
humano 8 y sarcoma de Kaposi).

La mayor parte de los casos son

espordicos, aunque una minora se
asocian a sndromes hereditarios.
En un 15-20% de los casos
translocaciones especficas condicionan
la expresin aberrante de un factor de
transcripcin, que permite la
transformacin neoplsica
Tumores de
tejido adiposo
 Lipoma

Son los tumores de partes blandas benignos ms frecuentes en adultos; se

subclasifican segn sus rasgos y algunos presentan reordenamientos
genticos caractersticos. Suelen ser blandos, mviles e indoloros y se curan
mediante una reseccin simple.

Morfologa
Los lipomas son tumores bien
encapsulados constituidos por
adipocitos maduros.
En raras ocasiones son grandes,
intramusculares o mal
delimitados.
 Liposarcoma
Son uno de los sarcomas ms frecuentes en adultos; aparecen tpicamente entre los 50 y
los 70 aos y cursan como masas grandes de las partes blandas profundas en las
extremidades proximales y el retroperitoneo. Las variantes bien diferenciadas son
indolentes, la variante pleomorfa es muy agresiva y los tumores mixoides o de clulas
redondas intermedios.

Morfologa
En Liposarcomas bien diferenciados
las clulas tumorales se reconocen
con facilidad como adipocitos. En
otras variantes, la diferenciacin
adipgena puede resultar menos
evidente.
Tumores
fibrosos
 Fascitis nodular

Son lesiones no neoplsicas, que pueden ser idiopticas o aparecen como

respuesta a un traumatismo (25% de los casos); crecen con rapidez y causar
alarma por su hipercelularidad, elevada actividad mittica y clulas
mesenquimatosas reactivas.

Una translocacin t(t7;22) produce

un gen de fusin MYH9-USP6, que
condiciona una proliferacin clonal,
pero limitada. Es tpica la regresin
espontnea y, cuando se extirpa, no
suele recidivar.
 Fascitis nodular

Morfologa:
Macroscpica: las neoplasias son
grandes y nodulares con lmites mal
definidos.
Microscpica: mitosis, con
fibroblastos reactivos, rechonchos de
aspecto inmaduro y miofibroblastos
dispuestos de forma aleatoria o en
fascculos entrecruzados. Las
lesiones suelen tener un estroma
mixoide con linfocitos dispersos.
 Fibromatosis

Fibromatosis superficial
Incluye un grupo de lesiones proliferativas fibrosas benignas con abundante
colgeno denso. Afectan con ms frecuencia a hombres que a mujeres.

Fibromatosis palmar (enfermedad de

Dupuytren) se presenta con un
engrosamiento irregular de la fascia
palmar. Cuando alcanza la piel
suprayacente, esta se retrae y genera
una contractura en flexin
lentamente progresiva de los dedos
cuarto y quinto .
 Fibromatosis

fibromatosis plantar es bsicamente el mismo proceso en el pie; sin

embargo, es rara la bilateralidad y las contracturas.

Fibromatosis peniana
(enfermedad de Peyronie)
suele afectar a la regin
dorsolateral del pene y
produce una curvatura
anormal asociada o no a
estenosis uretral.
 Fibromatosis

Fibromatosis profunda:
Estas neoplasias no tienen potencial metastsico, pero se comportan de
forma agresiva a nivel local, con frecuencia causan dolor y a menudo
recidivan tras una reseccin incompleta; afectan sobre todo a mujeres
desde la adolescencia hasta la cuarta dcada. Es tpico encontrar
mutaciones del gen APC o de la catenina.

Morfologa
Macroscpica: los tumores son masas de 1-15 cm de dimetro, elsticas,
gris-blanquecinas y mal delimitadas.
Microscpica: estn constituidas por fibroblastos banales dispuestos en
fascculos entrecruzados anchos que infiltran los tejidos adyacentes.
Tumores de
musculo
esqueltico
Tumores de msculo esqueltico
La mayor parte de los tumores de
msculo esqueltico son malignos.
Los tumores benignos,
rabdomiomas, son infrecuentes.
Los rabdomiomas cardacos se
asocian a la esclerosis tuberosa.
 Rabdomiosarcoma

Es el sarcoma de partes blandas ms frecuente en nios; la mayora aparecen en la

cabeza y el cuello o el aparato genitourinario.
Son neoplasias agresivas, que deben tratarse con ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Se subclasifican desde un punto de vista histolgico en tres tipos fundamentales:

Rabdomiosarcoma embrionario
Es el ms frecuente ( 60%); aparece tpicamente en nios menores de 10 aos y
afecta la cavidad nasal, la rbita, el odo medio, la prstata y la regin paratesticular.
Presenta una isodisoma parental del cromosoma llplS, que condiciona la
sobreexpresin del gen IGFII irnprontado.
El subtipo botrioideo se desarrolla en las paredes de estructuras huecas revestidas
por mucosa (p. ej., nasofaringe, conducto coldoco, vejiga y vaginal) y en general
tiene el mejor pronstico.
 Rabdomiosarcoma

Rabdomiosarcoma alveolar (20%)

suele aparece en la adolescencia
media en los msculos profundos
de las extremidades. Este tipo se
asocia a translocaciones que
fusionan PAX3 o PAX7 con FOXO
IA.
Rabdomiosarcoma pleomorfo es
infrecuente y aparece en las partes
blandas profundas de los adultos.
 Rabdomiosarcoma

Morfologa
La clula diagnstica es el rabdomioblasto; aunque pueden ser redondeados o
elongados, todos contienen sarcmeros y expresan marcadores migenos.
Rabdomiosarcomas embrionarios: masas blandas, grises e infiltrantes; la
variante botrioidea recuerda a un racimo de uvas. Las clulas tumorales forman
lminas de clulas redondeadas y fusiformes en un estroma mixoide.
Rabdomiosarcomas alveolares: tienen una red de tabiques fibrosos, que divide
las clulas tumorales en cmulos o agregados que recuerdan a los alvolos; las
clulas tumorales tienen escaso citoplasma.
Rabdomiosarcomas pleomorfos: recuerdan a otros sarcomas pleomorfos.
Rabdomiosarcoma embrionario
Tumores de
musculo liso
 Leiomioma

Los tumores musculares lisos benignos

se originan principalmente en el tero y
afectan a un 77% de las mujeres. Las
lesiones suelen oscilar entre menos de 1
y 2 cm y estn constituidas por
fascculos de clulas musculares lisas de
aspecto inocente con escasas mitosis.
 Leiomiosarcoma

Representan un 10-20% de todos

los sarcomas de partes blandas;
son ms frecuentes en mujeres.
Los leiomiosarcomas superficiales
suelen ser pequeos y de buen
pronstico, mientras que los
retroperitoneales son grandes y no
se pueden resecar, produciendo la
muerte por extensin local y
metstasis.
Leiomiosarcoma

Macroscpica: los tumores suelen

ser masas firmes e indoloras.
Microscpica: estn constituidas
por clulas fusiformes malignas
que crecen en fascculos
entrecruzados.
 Tumores de
origen dudoso
 Sarcoma sinovial

No se conoce bien la clula de origen

Menos del 10% son intraarticulares.
Representan un 10% de los tumores de partes blandas
La mayora aparecen entre los 20 y los 50 aos, sobre todo
en las partes blandas profundas de la extremidad inferior
(rodilla y muslo).
Es frecuente encontrar una translocacin t(x;l8)
caracterstica, que produce un factor de transcripcin
quimrico
Sarcoma sinovial

Morfologa
Las lesiones pueden ser bifsicas
(con diferenciacin epitelial
cbica y mesenquimatosa
fusiforme) o monofsicas (sobre
todo mesenquimatosas). En
algunos casos se encuentran
calcificaciones que se pueden
identificar radiolgicamente.
Sarcoma pleomorfo indiferenciado

Son tumores mesenquimatosos

malignos con clulas de alto
grado pleomrficas.
El sarcoma pleomorfo
indiferenciado (SPI) es la
categora mas alta de sarcomas
en adultos.
Se suele hallar en el muslo de
adultos mayores.
Son tumores aneuploides con
mltiples alteraciones
cromosmicas.
Sarcoma pleomorfo indiferenciado

Morfologa
Suelen ser masas grandes (10-20
cm), blanquecino-grisceas,
carnosas, suelen presentar
necrosis y hemorragia.
Estn constituidos por lminas de
clulas grandes anaplsicas con
ncleos irregulares y en
ocasiones hipercromticos
pleomorfos y no se consigue
identificar una lnea de
diferenciacin.