Estados intersexuales

G I N ECO - O B S T E TR I C I A 2 0 1 6
D R . J O S H U M B E RTO ZA P I E N S UA R EZ .
A LU M N O S :
O S C A R H E R N N D EZ A R ZA PA LO
A M I LC A R G O N G O R A A G U I L A R
 Introduccin
La diferenciacin sexual tiene como objeto proveer al individuo de los rganos y funciones
necesarias para llevar a cabo su funcin reproductora.

A partir de unas estructuras indiferenciadas se debe llegar al desarrollo de un aparato genital

femenino con el ovario como gnada en la mujer y de unos genitales masculinos con gnadas
diferenciadas a testculo en el varn.
 Definicin
Se definen estados intersexuales aquellos individuos con discordancia o ambigedad respecto a
los diferentes aspectos que determinan el sexo en sus distintos aspectos:

sexo gentico
(determinado segn la
dotacin cromosmica)

El legal el gonadal
(determinado por la (debido a la presencia de
administracin) testculos u ovarios.

El hormonal El genital
(determinado por niveles (segn la morfologa
hormonales presentes) externa de los genitales)
 Epidemiologia
en la literatura cifras de hasta 2 por mil nacidos vivos en aquellos casos cuyos genitales difieren
de los patrones aceptados como femeninos o masculinos.
 Embriologa y citogentica del aparato genital
En el momento de la
fecundacin se establece el
sexo cromosmico (XX o XY),
aunque durante los dos
primeros meses los dos sexos
se desarrollan de forma
idntica.
El desarrollo del
fenotipo sexual,
dependiente de las
gnadas, hacia
Alrededor de la octava
estructuras femeninas o
semana de gestacin se
masculinas ocurre hacia
determina el sexo
la semana 12 de
gonadal: la gnada
gestacin en el hombre
indiferenciada se
(una vez ya formado el
desarrolla hacia ovario o
testculo) y un poco ms
testculo.
tarde en la mujer (a
partir de la presencia
del ovario o ausencia de
gnada)
En las mujeres la gnada indiferenciada se desarrolla hacia ovario, los conductos de Mller o
paramesonfricos se diferencian hacia trompas de Falopio, tero y el tercio superior de la
vagina.
En el hombre las gnadas se diferencian hacia testculos y los conductos de Wolf o mesonfricos
(debido al estmulo de la testosterona) hacia epiddimo, vasos deferentes, vesculas seminales y
conductos eyaculadores. Los conductos de Mller regresan debido a la accin del MIF (factor
antimulleriano).
Diferenciacin gonadal.
 Los genitales internos
se diferencian a partir de estructuras distintas y cada gnada influye de forma selectiva en el
desarrollo del aparato genital de su lado correspondiente (lo que explica la posibilidad de hallar
anomalas unilaterales o asimtricas).

1. Factor El desarrollo femenino es

antimulleriano independiente de las
hormonas segregadas por el
Genitales masculinos 2. Testosterona Genitales femeninos ovario fetal, y depende de la
ausencia de las hormonas
3. masculinas anteriormente
dihidrotestosterona descritas
 GENITALES EXTERNOS
Los genitales externos se diferencian a partir de un solo tipo de estructuras indiferenciadas, y el
estmulo diferenciador llega por va hematgena. Las alteraciones de stos sern bilaterales.
Gracias a la difusin hematgena de la testosterona que se transforma en dihidrotestosterona
por la 5-Alfa- reductasa; en los hombres el tubrculo genital se diferencia hacia el glande, los
surcos genitales hacia pene y su uretra, los engrosamientos genitales hacia escroto y el seno
urogenital hacia prstata.
En las mujeres (debido a la ausencia de dihidrotestosterona) el tubrculo genital se diferencia
hacia cltoris, los surcos genitales hacia labios menores y los engrosamientos genitales hacia
labios mayores.
Clasificacin
 Ausencia de gnada
Se produce una alteracin embrionaria que condiciona la falta de desarrollo testicular en fetos
cromosmicamente 46XY, despus de la destruccin de los testculos se presentan diferentes formas
clnicas:
Infantilismo sexual y ierto grado de
Agenesia gonadal: destruccin antes de la semana 8. se produce antes de la diferenciacin ambigedad sexual
de los conductos de Wolf, falta de estimulo gonadal,, produce diferenciacin pasiva
femenina. En la pubertad se producir infantilismo sexual y amenorrea. Diagnostico por metodos de imagen
y/o quirurgicos
Ausencia de gonadas en indivuduos
46XY
Agonadia: destruccin entre la semana 8 y 12, cuando existe cierto desarrollo de los
conductos de Wolf y Mller-- genitales ambiguos al nacer. Esteroides sexuales bajos y
gonadorofinas elevadas
Tratamiento es hormonal para
Anorquia congnita: destruccin entre la semana 12 y 14, despus de que se completa la conseguir una correcta
diferenciacin de los genitales externos el individuo tendr GE masculinos(pene y escroto) diferenciacion sexual, en funcion
pero ausencia de testculos. Motivo de consulta po criptorquidea y falta de virilizacion
puberal. del sexo asumido,
Gnada disgentica
Conciste en la defectuosa formacion de ovarios, que son sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia
de foliculos ovaricos. En este grupo se incluyen:

Disgenesia
Disgenesia gonadal
gonadal mixta
Sndrome
de Turner pura
Sndrome de Turner
150/10000 concepciones, en la mayoria se produce aborto
Incidencia al nacer 1-5/10000 RN vivas
60% e los casos presenta una perdida de un cromosoma X con cariotipo
45XY, mayoria anomalia estructural en 1 de los cromosomas

Talla baja
Infantilismo sexual
Pterigium colli
Cuito valgo
Malformaciones extregenitales
Paladar ojival
Cuito valgo
Alteraciones renales o cardicas
 No existe un correcto desarrollo gonadal
Hiperplacia de celulas hiliares y ausencia de ovocitos
Genitales internos(vagina, utero y trompas) existe aunque son totalmente infantiles
Endometrio atrofico por completo
Genitales externo infantiles
Hipertrofia de clitoris

Caracteres sexuales secundarios:

Vello pubico y axilar disminuido
Ausencia de desarrollo de mamas
Impantacion baja del cabello enla nuca.
amenorrea primaria, pero se ha descrito pubertad y menstruacion espontanea en el 10% de
estas ninas y de gestaciones en el 2-5%
El fallo gonadal produce una importante elevacion de los niveles de gonadotrofinas, con
niveles de esteroides normales o bajos.
 El diagnostico se realiza por el cariotipo y la evidencia de una gonada disgenetica.
Se recomienda gonadectomia profilactica del gonadoblastoma y disgerminoma en las pacientes que
presenten virilizacion y se encuentre material del cromosoma Y o en los casos en los que se identifique
en el cariotipo un fragmento cromosomico de origen incierto.
El tratamiento con terapia hormonal sustitutiva permite una correcta diferenciacion secundaria y la
prevencion de la osteoporosis.
Puede ser necesaria la cirugia correctora.
 Disgenesia gonadal pura
Tambien llamado Sindrome de Swyer o disgenesia go- nadal XY con fenotipo femenino, se caracteriza por un
cariotipo 46XY, sin mosaicismos, y la ausencia total de determinacion testicular:
la gonada fetal no se diferencia en absoluto en sentido masculino
cintillas fibrosas en vez de gonadas
genitales internos y externos femeninos y el fenotipo igualmente femenino normal

Clasicamente se describe que la gonada esta compuesta por una banda de tejido fibroso sin foliculos
primarios ni estructuras testiculares y sin actividad endocrina.
 Pacientes tienen fenotipo femenino normal, sin estigmas turnerianos ni malformaciones graves.
La talla es normal o moderadamente elevada con proporciones eunucoides, por lo que es extrao hacer el diagnostico
antes de la pubertad.
La talla alta se debe al cierre tardo de los cartlagos por falta de esteroides y a la presencia de un gen promotor del
crecimiento en el cromosoma Y.
Al llegar a la pubertad se desarrolla la ausencia de caracteres sexuales secundarios y la amenorrea primaria suelen ser
la causa ms frecuente de consulta.
Elevacin de gonadotrofinas y estrogenos bajos
Riesgo de aparicin de gonadoblastomas, disgerminomas o coriocarcinomas, teratomas

Tratamiento con:
Extirpacin de las gnadas rudimentarias
Terapia hormonal sustitutiva
Si desea embarazo se recomienda reproduccin asistida con donacin de ovocitos.
 Disgenesia gonadal mixta
Presentan una gonada acintada en un lado y un testiculo disgenetico o de aspecto normal en el otro. Suelen
tener caracteristicas somaticas parecidas al sindrome de Tur- ner.

Cariotipo moisaicos 45x/46XY

50% de los mosaicos s encuentra cromosoma Y anormal
Al nacimiento suelen presentar ambiguedad sexual.
50% de los casos se describen estructuras mullerianas, aunque en el lado del testiculo es frecuente
encontrar conducto deferente y tejido epididimal.
Es frecuente la asimetria en el descenso de la gonada, por lo que se producen hernias inguinales que
contienen el testiculo.
25% de pacientes pueden desarrollar gonado-blastomas, un tercio de los cuales pueden degenerar a
disgerminomas
Exeresis precoz de las gonadas disgeneticas.
El tratamiento sera sustitu- tivo, potenciando el sexo asumido.
 Doble gnada:
Hermafroditismo verdadero
Se caracteriza por la presencia de tejido ovarico y testicular, que puede estar contenido en la misma gonada
(ovoteste) o, menos frecuente, en un lado puede ser un testiculo y el otro un ovario.
Los conductos genitales se desarrollan ipsilateralmente a la gonada, por lo que po- demos encontrar conducto
deferente en el lado testicular, y trompa y utero en el ovarico.

70% tiene cariotipo 46XX, el 20% 46 XY y el resto son mosaicismos con almenos una linea celular 46XX.
Niveles hormonales vaiables dependieno tel tejido gonadal presente
Posible la menstruacion, 50% despues de la pubertad
Ginecomastia

Diagnostico histologico demostrando tejido testicular y ovarico maduro

Tratamiento con cx correctora de posibles malformaciones
Hormonal de apoyo al sexo asumido
Extirpacin de gnada antagnica
 Gnada normal femenina y genitales externos con
caractersticas masculinas:
Seudohermafroditismo femenino.
Sin hiperplasia adrenal

La masculinizacion prenatal de un feto con genotipo 46 XX con gonadas bien diferenciadas y masculinizacion
de genitales externos de causa no adrenal, esta situacion aparece en el hiperandroge- nismo gestacional y
son diversas las causas que lo pro- ducen.

Debe sospecharse siempre que exista una virilazacion de la gestante :

Hirsutismo
Acne
Clavicie temporal
Cliteromegalia
Cambios en la voz.
En todos los casos se trata de un proceso autolimitado a desarrollo fetal por lo que la diferenciacin sexual
secundaria y la funcionalidad de las gnadas esta conservada. Los niveles hormonales sern los propios del
sexo femenino.

El tratamiento tambin es comn en los casos que haya irreversibilidad de los cambios producidos:
correccin esttica de las alteraciones presentes lo ms precoz posible
Siempre debe descartarse un proceso maligno.
Masculinizacin por hormonas exgenas de la gestacin

La virilizacion fetal se produce por accion de los meta- bolitos androgenicos o gestagenos administrados a
la madre durante la gestacion. Grado de virilizacion: los metabolitos, dosis, tiempo de exposicion y
momento de administracion.
Antes de las 12sem= fusion labio-escrotal y clitoromegalia
Despues de las 12 sem= hipertrofia clitoroidea.

A la hora del diagnostico, que estas mujeres tienen los niveles sericos de concentracion de androgenos
(testosterona y androstendiona) disminuidos ya que los farmacos ingeridos contienen esteroides sinteticos
no detectados en los analisis basicos y que inhiben los androgenos propios.

Androgenos y porgesterona en sangre de cordon no se a demostrado que sea util para el calculo del riesgo
de virilizacion fetal.
Tumores virilizantes de la gestacion

Se trata de tumores productores de androgenos. Existe una amplia variedad de estos tumores que pueden
aparecer durante la gestacion, la mayor parte benignos y que no precisan tratamiento quirurgico.

Sospecha frente a masas abdominales palpables

Ecografia permitira identificar masas unilaterales y solidas mas riesgo de malignidad.

Mas importantes:

Leutoma: Es el ms frecuente. Debe ser sospechado en aquellas mujeres con masas ovaricas solidas bila-
terales (46%).
35% de mujeres con luteomas tienen hirsutismo o virilizacion
80% de sus fetos sufren diferentes grados de virilizacion

Quistes ovaricos teca-luteinicos: El 96% de ellos son bilaterales. No producen riesgo de virilizacion fetal a pesar
de producir niveles altos de androgenos. Estos quistes remiten espontaneamente tras el parto y no requieren
cirugia.

Causa idioptica: no existe evidencia de ingesta materna de androgenos, la principal causa podria ser deficit de
la aromatasa placentaria.
 HIPERPLASIA SUPRERENAL CONGENITAL
Causa mas comn de PHF en sus diversas formas; condicionado por el dficit de 21- hidroxilasa
en su forma con o sin prfida de sal.

La causa se debe a la perdida de la capa

fasiculada (grlucocorticoides) y glomerulosa
(minealo-corticoides).
FISIOPATOLOGIA.
El metabolito central elevado es la 17-OH progesterona precursor de la androstendiona y
precursor de la testosterona.
La virilizacin ocurre por la estimuclacion de la testostorna y la ACTH tratanto de inhibir la
sntesis de cotrisol y que al actual en periodo de diferenciacin genital (8 a 12 SDG), provoca un
estado intersexual que va se hipertrofia de clitoris, hasta un desarrollo completo de de un pene
grado V.
SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS.
El exceso de ACTH hace notar una hiperpirgmentacin de la zona genital y mamilas.
La perdida de sal se observa como una pobre ganancia de peso, apariencia distrofia y
deshidratacin grave.
Puede ir acompaado de vomito y problemas gastrointestinales.
Hiponatremia, hipercalemia y elevacin de la renina-angiotensina.
DIAGNOSTICO.
Diagnsticos basados en clnica consisten en programas de screening neonatal, midiendo 17-
OHP.
Actualmente en el cariotipo, se identifican 30 mutaciones que afectan al gen CYP11B1,
localizado en el cromosoma 8 y regin q21-q22, permitiendo la identificacin diganostica y
oportuno consejo gentico.
HIPERPLASIA SUPRERENAL CONGENITAL
Actualmente se pueden realizar estudios de screenling neonatal; dar tratamiento intrauterino
oportuno.
Se puede dar tratamiento antes de las 6 semanas de gestacin, con la finalidad de obtener
genitales externos femeninos normales al nacer en la mayora de las nias afectadas.
El tratamiento medico de por vidacon corticoides (hidroaltesona) y 9-fluorhidrocortisona
(Astonin).
En los primeros aos de vida se precisa aportes suplementos de sodio.
HIPERPLASIA SUPRERENAL CONGENITAL
Al ao de vida la primera poca de vida se har la primera correccin quirrgica en sus genitales
externos y en la poca peripuerperal se realiza vaginoplastia.
En ningn caso se har extirpacin del cltoris, sino clitoroplastia por las implantaciones sexuales
de este rgano.
En algunos autores proponen la adrenalectoma bilateral con tratamiento corticoide sustitutivo
para evitar la accin posterior de los andrgenos.
 Consejo gentico
El caso de los EI es complejo, la mayoria de los casos la aparicion es de novo y algunos de ellos no se conoce la etiologia.

En el momento de la evaluacion se debe realizar una anamnesis cuidadosa, sobre todo en lo referente en la historia
familiar, ya que nos podria ayudar a conocer el modo de transmision, y una exploracion fisica detallada, pues la
ambiguedad sexual podria ser un componente mas de una enfermedad sindromica.

Normalmente el motivo de consulta sera la evaluacion del riesgo de recurrencia en posteriores embarazos. Mas rara sera
la consulta acerca de la posibilidad de tener hijos afectos, puesto que la mayoria de los casos son esteriles.
 Diagnostico prenatal
El diagnostico prenatal se recurre habitualmente cuando ya existe algun caso de un nino afecto en la familia.
Diagnostico precoz del sexo a partir del analisis de ADN, obtenido de vellosidades coriales o mediante amniocentesis

Los deficits enzimaticos en la hiperplasia suprarrenal congenita que ocasionan problemas fetales y maternos durante el
embarazo son:

Hiperplasia suprarrenal congenita debida a deficit de 21-hidroxilasa: es una enfermedad autosomica recesiva que se
produce por defectos en el gen que codifica la enzima p450c21 (CYP21B), localizado en brazo corto del cromosoma 6 y
esta asociado al locus HLA.

Hiperplasia suprarrenal congenita debida a deficit de 11-hidroxilasa: los genes para la enzima p450c11 estan localizados
en el brazo largo del cromosoma 8 y, por lo tanto, no se hallan ligados al HLA.

Hiperplasia suprarrenal congenita debida a deficit de 3-beta-HSD: el gen que codifica esta alteracion esta localizado en el
cromosoma 1. No es un enzima p450 y no esta tampoco ligado al HLA.
 Tratamiento
Actitud personalizada deoendiendo del grado de diferenciacion masculina que se a producido, la edad al
momeno del diagnostico y la integracion del paciente con el sexo social que se le halla atribuido.
Diagnostoco precoz a fin de instaurar tratamiento corrector en funcion siempre sel sexo asumido
Todo testiculo instaurado intraabdominalmente debe ser extirpado a causa del riesgo de malignizacion
Reconstruccion platica del aparato genital para feminizar estructuras masculinizadas