SEORANG PASIEN DENGAN ARTRITIS GOUT

EKSASERBASI AKUT, PENYAKIT GINJAL KRONIK st V

ec OAINS NEFROPATI dd PENYAKIT GINJAL
HIPERTENSI dd URAT NEFROPATI dd SUSPEK
OBSTRUKSI NEFROPATI, HIPERTENSI st II, ANEMIA
PADA PENYAKIT GINJAL KRONIK, HIPERKALEMIA,
HIPERURISEMIA

FERNANDO R. NGANGI
MARCELLA P.J. MERUNG
RAHEL PAMELA TEURUPUN

DR. A LUCIA PANDA SP.PD, SP.JP (K)

Pendahuluan
Gout artritis (GA) : penyakit yang disebabkan oleh deposisi kristal-
monosodium urat (MSU) yang terjadi akibat supersaturasi cairan
ekstra selular dan mengakibatkan satu atau beberapa manifestasi
klinik
Hiperurisemia kelainan metabolik yang mendasari gout
Prevalensi lebih sering pada pria dewasa. Survei WHO Indonesia,
urutan ke 4 didunia Minahasa tertinggi, 29,2% (2003)
Gejala sangat khas radang sendi (nyeri, bengkak, merah dan
hangat) yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu
singkat
Diagnosis GA akut kriteria ACR 1977
1
 Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah
(1) kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa
kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG) berdasarkan kelainan patologik atau petanda
kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada komposisi darah atau urin,
atau kelainan pada pemeriksaaan pencitraan atau
(2) LFG <60 ml/menit/1,73 m2 yang terjadi selama 3 bulan atau lebih
dengan atau tanpa kerusakan ginjal
PGK st. 5 terjadi jika LFG < 15 mL/menit/1,73 m2

2
 Hipertensi adalah tekanan darah sistol 140 mmHg dan diastol
90 mmHg
klasifikasi JNC VII

3
Laporan Kasus

Nama : EA
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 52 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Alamat : Singkil Dua, Sulawesi Utara
Suku/Bangsa : Gorontalo/Indonesia

4
 Anamnesa

Keluhan Utama : nyeri dan bengkak di kedua tungkai bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Bengkak dan nyeri di kedua tungkai bawah 1 minggu

SMRS dan memberat 3 hari SMRS sampai tidak bisa
digerakan.
- Awalnya bengkak dan nyeri dirasakan di kaki kanan dan
menjalar sampai ke lutut.
- Demam sumer-sumer 1 minggu SMRS, hilang dengan
obat paracetamol.
- Batuk(-), mual(-), muntah(-). BAB & BAK biasa.

5
 Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat darah tinggi sejak 3 tahun lalu, pasien

mengkonsumsi amlodipin 5mg 0-0-1 tab, 1 minggu y.l ganti
valsartan 80 mg.
- Riwayat sakit asam urat sejak 2 tahun lalu, sering minum
obat par dan ramuan herbal.
- Riwayat jantung membesar 1 minggu lalu.
- Riwayat kencing batu 5 tahun lalu.
- DM, kolesterol, paru, ginjal dan liver disangkal.

6
 Anamnesa

Riwayat keluarga

- hanya pasien yang sakit seperti ini.

Riwayat sosial

- Merokok (-)
- Alkohol (-)

7
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 170/100mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,0oC
BB = 73 kg, TB = 165 cm IMT = 26,8 kg/m2
Kepala : Rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah, pembesaran
kelenjar tiroid (-), JVP 5 + 0 cmH2O

8
 Pemeriksaan Fisik

Thoraks :
Cor Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan pada 2 cm lateral dari ICS IV linea
sternalis dekstra
Batas jantung kiri pada ruang ICS V linea midklavikula
sinistra
Auskultasi : BJ1-2 reg, bising (-)
Pulmo Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus raba kiri = kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

9
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : peristaltik usus normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-)
Hepar dan Lien tidak teraba
ballottement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-),
Nyeri ketok kostovertebra -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (+/+),
kedua lutut merah (+), bengkak (+), panas (+)
clubbing finger (-), CRT < 2 dtk, tofi (-)

10
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah
Hb : 7,5 g/dL GDS : 76 mg/dL
Ht : 23,8% GD2PP : 176 mg/dL
protein total : 7,5 g/dL
Leu : 9.300/mm3
Alb : 4,1 g/dL
Trom : 304.000/mm3 Glb : 3,4 g/dL
Eri : 2,77x106/mm3 GOT : 8 U/L
GPT : 7 U/L
LED : 104 mm
as urat : 12,1 mg/dL
Na : 147 mmol/L kolesterol total : 195 mg/dL
Ka : 4,77 mmol/L trigliserida : 118 mg/dL
HDL : 37mg/dL
Cl : 4,77 mmol/L
LDL : 134 mg/dL
Ur : 131 mg/dL
Cr : 11,1 mg/dL
11
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan urinalisis
warna kuning muda EKG : LAH & LVH
epitel 3-4 /lpk
eritrosit 1-2 /lpb X Foto Thorax PA
leukosit 1-2 /lpb Kesan : LVH, aorta elongasi
berat jenis 1,020
pH 5
nitrit (-)
protein 500 mg/dL
glukosa normal
keton (-)
urobilinogen normal
bilirubin (-)
darah 10 /ul
12
Pemeriksaan Penunjang

13
 Diagnosa : - artritis gout eksaserbasi akut,
- PGK st. V ec OAINS nefropati dd penyakit ginjal hipertensi dd urat
nefropati dd suspek obstruksi nefropati
- hipertensi st II,
- anemia pada PGK,
- hiperkalemia,
- hiperurisemia
Planning:
Lab darah: DL, Na, K, Cl, Ur, Cr, Ca, Mg, P, GDS, SGOT, SGPT, profil lipid, asam urat, protein
total, albumin, globulin, HbsAg, anti HCV, anti HIV
Urinalisis lengkap
Blood smear
Feses analisa + guaiac test
Rontgen genu bilateral
USG abdomen-ginjal

14
 Penatalaksanaan

- IVFD D5 : NaCl 0,9 % (1:1) 8 gtt/mnt

- Diet protein 0,8 g/kgBB/hari
- Kolkisin 1 x 0,5 mg tab
- Diet rendah purin
- Paracetamol 3 x 1 tab
- Takar urin, balance cairan
- Amlodipine 10 mg 0-0-1 tab
- Inj ranitidine 2 x 1 amp IV
- Inj methylprednisolone 1 x 125mg IV
- Injeksi Ca Glukonas 1 amp IV (extra)
- Asam folat 3 x 1 tab

15
S : nyeri kedua lutut

O : KU: sedang Kes: CM

T: 170/90mmHg R: 20 x/mnt
N: 84 x/mnt S: 36,0oC
Konj. Anemis
Edema kedua tungkai
Genu bilateral merah, bengkak, teraba panas

A: artritis gout eksaserbasi akut, PGK st. V ec OAINS nefropati dd penyakit ginjal
hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi nefropati, hipertensi st II, anemia
pada PGK, hiperkalemia, hiperurisemia

P: injeksi methylprednisolon 1 x 125 mg IV dihentikan. Terapi lain lanjut

16
Pl: - DL, Na, K, Cl, Ur, Cr, Ca, Mg, P, GDS, GOT, GPT, profil lipid, as. urat,
protein total, Alb, Glb, HbsAg, anti HCV, anti HIV
- UL
- blood smear
- feses analisa
- rontgen genu bilateral
- Konsul divisi ginjal, mata, dan gizi

17
 Hari perawatan III
S : lemah badan (+)

O : KU: sedang Kes: CM

T: 140/80mmHg R: 18 x/mnt
N: 18 x/mnt S: 36,9oC
Konj. Anemis
Edema kedua tungkai
Genu bilateral merah (-), bengkak (+) , panas (+)
Urin output 1,5 L/24 jam

18
Hasil lab darah:

Hb 7,3 g/dL GDS 104 mg/dL

Ht 22,1% protein total 6,9 g/dL
Leu 22.500/mm3 GOT 47 U/L
Trom 345.000/mm3 GPT 75 U/L
Eri 2,54x106/mm3 As. urat 10 mg/dL
Na 143 mmol/L Kolesterol total 183 mg/dL
K 5,78 mmol/L HDL 27 mg/dL
Cl 105,1 mmol/L LDL 120 mg/dL
Ur 232 mg/dL HbsAg non reaktif
Creatinin 10,9 mg/dL anti HCV non reaktif
anti HIV non reaktif

19
Hasil feses analisa: Hasil UL:

Warna coklat Warna kuning muda

Konsistensi lembek Epitel 4-6 /lpk
Eritrosit 2-3 /lpb
Darah (-)
Leukosit 2-3 /lpb
Telur (-)
Berat jenis 1,015
Cacing (-) pH 5, nitrit (-)
Bakteri (++) protein 75 mg/dL
Amuba (-) glukosa 50 mg/dL
Jamur (-) keton (-)
Eritrosit (-) urobilinogen normal
Leukosit (-) bilirubin (-)
Bau khas darah 25 /ul
20
Jawaban konsul divisi ginjal:
Dx: - GA eksaserbasi akut
- PGK st. 5 ec NSAID nefropati dd
penyakit ginjal hipertensi
- Anemia renal
- Hiperurisemia
- Hiperkalemia
Ad Pl: Ca, Mg, P, kontrol Na, K, Cl,
SI, TIBC, feritin, blood smear,
USG abdomen-ginjal
Advice:
- HD elektif Pasien menolak
- Atasi anemia : transfusi PRC durante
HD 1 bag sampai Hb 9 g/dL
- Atasi hipertensi : amlodipine 10 mg 0-
0-1 tab
- Atasi hiperkalemi : kalitake 3 x 1 sach,
furosemide 1-0-0 tab, EKG ulang, &
kontrol Na, K, Cl
- Atasi hiperurisemia : allopurinol 100
mg 0-0-1 tab jika sudah tidak
eksaserbasi akut
- Diet protein 0,8 g/kgBB/hari
- Diet kalori 35 kkal/kgBB/hari
21
Jawaban konsul mata:

Dx: - retinopati hipertensi st. 2 ODS

Ad: - kontrol tekanan darah

- kontrol poli mata bila telah
lepas rawat

P: Terapi lanjut,
+ Inj ca glukonas 3 x 1 amp IV bolus pelan
+ Cefixime 2 x 100 mg caps

22
 Hari perawatan IV
S : nyeri lutut kanan

O : KU: sedang Kes: CM

T: 140/90mmHg R: 20 x/mnt
N: 78 x/mnt S: 36,6 oC
Konj. anemis
Edema kedua tungkai
Genu bilateral bengkak (+) , teraba panas (+) .
Urin output 1,8 L/24 jam

A: artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, PGK st. V ec OAINS nefropati dd
penyakit ginjal hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi nefropati,
hipertensi st I, anemia pada PGK, hiperkalemia, hiperurisemia

P: Terapi lanjut 23
 Hari perawatan V
S : nyeri lutut kanan , nyeri ulu hati

O : KU: sedang Kes: CM

T: 160/100mmHg R: 20 x/mnt
N: 88 x/mnt S: 36,6 oC
Konj. anemis (+)
Edema tungkai kanan
bengkak kedua lutut (+) , lutut kanan teraba panas
Urin output 1,8 L/24 jam

A: artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, PGK st. V ec OAINS nefropati dd
penyakit ginjal hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi nefropati,
hipertensi st II, anemia pada PGK, hiperkalemia, hiperurisemia

24
P: - aff infus
- injeksi ranitidine diganti omeprazole 2 x 20 mg caps
- injeksi Ca Glukonas dihentikan
- terapi lain lanjut

Pl: DL, Na, K, Cl, Ur, Cr

25
 Hari perawatan VI
S : bengkak & nyeri
Hasil lab:
O : KU: sedang Kes: CM
T: 160/90mmHg R: 20 x/mnt Hb 8,5 g/dL
N: 80 x/mnt S: 36,4 oC Ht 26,3%
Konj. anemis (+) Leu 6.600/mm3
Edema tungkai kanan Trom 307.000/mm3
lutut kanan bengkak (+) , teraba panas (+) Eri 3x106/mm3
Na 140 mmol/L
A: artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, K 5,19 mmol/L
PGK st. V ec OAINS nefropati dd penyakit ginjal Cl 107,4 mmol/L
hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi Ur 226 mg/dL
nefropati, hipertensi st II, anemia pada PGK, Cr 10,1 mg/dL
hiperkalemia, hiperurisemia Ca 8,67 mg/dL

P: Terapi lanjut 26
 Hari perawatan VII
S : nyeri sedikit pada lutut kanan

O : KU: sedang Kes: CM

T: 160/90mmHg R: 24 x/mnt
N: 78 x/mnt S: 36,1 oC
Konj. anemis
lutut kanan bengkak (+) , teraba panas (+)

A: artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, PGK st. V ec OAINS nefropati dd
penyakit ginjal hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi nefropati,
hipertensi st II, anemia pada PGK, hiperkalemia, hiperurisemia

P: Terapi lanjut

Pl: Na, K, Cl, Ur, Cr

27
 Hari perawatan VIII
S : nyeri sedikit pada lutut kanan
Hasil lab:
O : KU: sedang Kes: CM
T: 140/80mmHg R: 20 x/mnt Na 137 mmol/L
N: 94 x/mnt S: 36,4 oC K 3,89 mmol/L
Lutut kanan bengkak (+) , teraba panas (+) Cl 104,1 mmol/L
Ur 8 mg/dL
A: artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, Cr 0,5 mg/dL
PGK st. V ec OAINS nefropati dd penyakit ginjal
hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi
nefropati, hipertensi st I, anemia pada PGK,
post hiperkalemia, hiperurisemia

P: Terapi lanjut
28
 Hari perawatan IX
S : masih nyeri sedikit, sudah bisa berjalan

O : KU: sedang Kes: CM

T: 140/80mmHg R: 20 x/mnt
N: 94 x/mnt S: 36,4 oC
Lutut kanan bengkak (+) , teraba hangat

A: post artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, PGK st. V ec OAINS
nefropati dd penyakit ginjal hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi
nefropati, hipertensi st. I, anemia pada PGK, post hiperkalemia, hiperurisemia

P: kalitake sach dihentikan. Terapi lain lanjut

Pl: pasien direncanakan rawat jalan

29
 Hari perawatan X
S : nyeri lutut masih ada dan sudah membaik dari kemarin

O : KU: sedang Kes: CM

T: 130/70mmHg R: 24 x/mnt
N: 90 x/mnt S: 36,1oC
Lutut kanan bengkak minimal, masih teraba hangat

A: post artritis gout eksaserbasi akut, infeksi bakteri, PGK st. V ec OAINS
nefropati dd penyakit ginjal hipertensi dd urat nefropati dd suspek obstruksi
nefropati, hipertensi, anemia pada PGK, post hiperkalemia, hiperurisemia

30
P: Pasien rawat jalan dengan kontrol poli interna & ginjal-hipertensi
- Kolkisin 1 x 0,5 mg tab
- Paracetamol 3 x 1 tab
- Amlodipine 10 mg 0-0-1 tab
- Cefixime 2 x 100 mg caps
- Omeprazole 2 x 20 mg caps
- As. folat 3 x 1 tab

31
Pembahasan
Diagnosis GA akut kriteria ACR 11977
A. Didapatkan kristal monosodium urat di dalam cairan sendi, atau
B. Didapatkan kristal monosodium urat di dalam tofus, atau
C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut:

Inflamasi maksimal pada hari pertama Serangan pada sendi tarsal

Serangan artritis akut lebih dari 1 kali unilateral
Artritis monoartikular Tofus
Sendi yang terkena berwarna Hiperurisemia
kemerahan
Pembengkakan sendi asimetris
Pembengkakan dan sakit pada sendi
MTP 1
pada gambaran radiologic
Serangan pada sendi MTP unilateral Kista subkortikal tanpa erosi pada
gambaran radiologik
Kultur bakteri cairan sendi negatif

32
 Anamnesa : didapatkan bengkak dan nyeri di kedua tungkai bawah
1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat 3 hari
sebelum masuk rumah sakit sampai tidak bisa digerakan. Bengkak
dan nyeri awalnya dirasakan di kaki kanan dan menjalar sampai ke
lutut. Riwayat sakit asam urat sejak 2 tahun lalu, sering minum
obat par dan ramuan herbal.
PF : edema kedua tungkai, kedua lutut merah, bengkak dan teraba
panas.

diagnosa gout artritis eksaserbasi akut tanda inflamasi sendi

yang akut (nyeri, bengkak, terasa hangat, merah) dengan gejala
sistemik berupa demam

33
 Secara umum penanganan GA : edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi, &
pengobatan
Pengobatan gout artritis akut menghilangkan nyeri sendi dan peradangan
dengan obat-obat: kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), &
kortikosteroid

Pada pasien ini telah diberikan kolkisin 1 x 0,5 mg tab, paracetamol 3 x 1 tab,
injeksi methylprednisolone 1 x 125mg IV. inj ranitidine 2 x 1 ampul IV
menghindari efek samping dari kolkisin berupa gejala gangguan saluran
cerna
Pengaturan diet pada pasien ini berupa diet rendah purin

34
 PGK = kerusakan ginjal atau GFR < 60 mL/min/1,73 m2 selama
3 bulan
Kerusakan ginjal ditandai dengan abnormalitas patologi ginjal
atau adanya marker kerusakan ginjal abnormalitas test darah
atau urin atau gambaran struktur kerusakan ginjal
Pada pasien ini didapatkan gagal ginjal stage 5 (failure) sesuai
dengan rumus CKD Epi berdasarkan umur dan serum kreatinin
pasien = 4,7 mL/min/1,73 m2

35
 Prinsip Penatalaksanaan PGK :
Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
Memperlambat pemburukan fungsi ginjal
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal
Indikasi secara umum dialisis pada gagal ginjal kronik adalah bila
LFG < 5 ml/menit

36
 Penanganan pada pasien ini adalah edukasi, diet, dan terapi penganti ginjal
berupa dialisis atau transplantasi ginjal -> Pasien monolak HD
Pasien ini telah diberikan :
amlodipine 10 mg 0-0-1 tab dan furosemide 1-0-0 tab (hipertensi),
injeksi Ca Glukonas 3 x 1 ampul IV, kalitake 3 x 1 sach, dan furosemide (hiperkalemi),
asam folat 3 x 1 tab (anemia),
diet protein non dialisis 0,8 gr/kgBB/hari
diet kalori 35 kkal/kgBB/hari,
diet rendah purin dan diberikan allopurinol 100 mg jika sudah tidak eksaserbasi akut
(hiperurisemi)

37
 Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140
mmHg sistolik dan atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolik pada
seseorang yang tidak sedang makan obat anti hipertensi.
Klasifikasi stadium tekanan darah digunakan klasifikasi dari JNC VII

Klasifikasi TD sistolik TD diastolik

(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 dan < 80
Pre-hipertensi 120 - 139 atau 80 - 89
Hipertensi stage 1 140 - 159 atau 90 - 99
Hipertensi stage 2 160 atau 100

38
 Sesuai dengan JNC VIII pembagian hipertensi dibagi sesuai
dengan pasien dengan penyakit DM dan PGK dan pasien yang
tidak ada penyakit DM dan PGK.
Pada pasien ini dengan komorbid PGK maka tekanan darah
yang harus dicapai adalah < 140/90 mmHg
Pilihan obat anti hipertensi untuk pasien PGK adalah
angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor
blocker, calcium channel blocker, atau diuretik jenis tiazid.

Pasien ini telah diberikan amlodipine 10 mg

Pasien hipertensi juga harus diberikan edukasi dan modifikasi
gaya hidup

39
 Prognosis
ad vitam: bonam
ad functional: dubia ad bonam
ad sanactionam: dubia ad malam

40
TERIMA KASIH