PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERA

1
 PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
CONCEPTO
1977

Es el uso del mtodo cientfico

Identificar necesidades del individuo,

familia o comunidad

Planificar atencin de enfermera

Orgenes del Proceso de Atencin de Enfermera

Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach

(1963), considerndolo en tres etapas (valoracin ,
planeacin y ejecucin )
Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin,
planificacin, realizacin y evaluacin )
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores
ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa
diagnstica.

3
CARACTERISTICAS

Objetivo
Dinmico
Interactivo
Flexible
El contar con una base terica.

IMPORTANCIA

Etapas relacionadas e interdependientes

Es individualizado
Valoracin y evaluacin continua
Crecimiento profesional
 ETAPAS

Valoracion
Diagnostico
Planificacion
Ejecucion
Evaluacion
 Identificar detectar las respuestas humanas
ante estimulos ambientales tanto externos asi
como internos..problemas de salud, biologica,
psicologica, social y espiritual

ACTIVIDADES: Recoleccin, registro y validacin de datos

Se desarrolla en tres momentos:

*Valoracin inicial no estructurada.

*Valoracin Estructurada

*Valoracin Indirecta y convalidacin.

 DATOS

SUBJETIVOS.- Manifestaciones del

paciente en torno a lo que siente

OBJETIVOS.- Concretos,
observables y mensurables
 FUENTES DE DATOS
Paciente, familia, expediente

TECNICAS
Entrevista, examen fsico (observacin,
palpacin, percusin y auscultacin
 DATOS PERSONALES
DATOS DE INGRESO
HISTORIA ANTERIOR
CONSTANTES VITALES
RESPUESTA NEUROLGICA
HOJA DE VALORACION SEGN MODELO
ELEGIDO (patrones funcionales, respuestas
humanas, necesidades humanas)
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 Valoracin Inicial no estructurada.

Consiste en el primer acercamiento que tiene la

Enfermera con el usuario. Se basa en el
respeto, el verdadero inters por el clente, la
comprensin,la escucha de la situacin
vivencial.
Pretende establecer un ambiente de confianza
que permita una comunicacin ms amplia y
sincera.

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 Valoracin
estructurada.(cuestionario)

Esta debe seguir un modelo holstico

es decir un modelo enfermero que
identifique las respuestas humanas.
Este se puede complementar con un
modelo mdico para identificar las
respuestas fisiopatolgicas.

11
 No estructurada , estructurada directa,
convalidacion,indirecta: se apoya en
expediente, otros prof de salud, familiares,
laboratorio y gabinete
Entrevista

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 Valoracin estructurada
Opciones.
Se puede seguir cualquier teora de
Enfermera: Las 14 necesidades de
Henderson, Los cuatro principios de
la conservacin de Levine, Los
requisitos de Autocuidado de Orem.
Las necesidades de salud, los
patrones funcionales los patrones
de respuesta humana.
13
 Patrones funcionales de Gordon
(1987)
Patrones Fsicos.

Percepcin / manejo de la salud.

Nutricional / metablico.
Eliminacin.
Actividad / ejercicio.
Reposo / sueo.
Cognitivo / perceptual.

14
Patrones funcionales de Gordon
(1987)
Patrones emocionales

Autoimagen / autoconcepto.
Rol / relaciones.
Sexualidad / reproduccin.
Afrontamiento / Tolerancia al estrs.
Valores / creencias.

15
 14 Necesidades bsicas.
Virginia Henderson(1956)

Oxigenacin.
Nutricin e hidratacin.
Eliminacin.
Moverse y mantener buena postura.
Descanso y sueo.
Vestido.
Termoregulacin.

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 Necesidades Bsicas

Higiene y proteccin de la piel.

Evitar los peligros.
Comunicarse.
Vivir se segn sus creencias y
valores.
Trabajar y realizarse.
Jugar - actividades recreativas.
Aprendizaje.
17
 Valoracin:pasos.

Recoleccin de informacin.
Validacin de la informacin.
Registro de la informacin.

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Validacin de la informacin.
Convalidacin.

Revalorar al usuario.
Solicitar que otra enfermera colecte los
datos.
Comparar datos objetivos y subjetivos.
Solicitar informacin al familiar.
Confirmar informacin con otros miembros
del equipo sanitario.
19
Hipotesis
1 vez 1957 V. Fry
1966 Abdellah 21 problemas
Necesario para planificar cuidados de
enfermeria
1973
Asociacin Norteamericana de
Diagnsticos de Enfermera (N.A.N.D.A.)
 PUNTOS PARA IDENTIFICAR DX. DE
ENFERMERA
Concepto
Es un juicio de enfermera sobre el
funcionamiento bio-psico-social
Se refiere a problemas de salud reales y
potenciales
El enfermo legalmente debe ser tratado de forma
independiente
reglas
Tipos: real, potencial, bienestar o salud.
Pes: gordon 1976:
Problema relacionado con, etiologia..manifestado
por ,,,,,,sintomatologia
 Riesgo de :complicacion probable
Potencial de
Disposicion para conducta generadora de
salud

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 PROBLEMAS PROBLEMAS
REALES POTENCIALES
Estn definidos en No estn presentes pero
forma clara y visible se desencadenarn
Piel deshidratada Riesgo de
traumatismo
PROBLEMAS POSIBLES
No estn claramente definidos
Posible estreimiento?
Enunciado de los Dx. Gordon 1976
Mtodo PES

P = Problema
relacionado con:
E = Etiologa
manifestado por:
S = Sintomatologa
 Dx. REAL
Dx. POTENCIAL
P Deterioro del
intercambio tisular (Dx. P Riesgo de
N.A.N.D.A) infeccin
relacionado con
relacionado con
E Alteracin de las
E Contacto con agente defensas primarias
trmico (alcohol-cigarro) destruccin tisular y
manifestado por aumento de la
S Destruccin de las exposicin
capas epidrmicas ambiental
drmicas y musculares
Proceso que contempla el
desarrollo de estrategias
determinadas para
prevenir, reducir o eliminar
los problemas identificados
en la etapa de diagnostico

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 ETAPAS DE LA PLANEACION

Establecimiento de Jerarquizacion de acuerdo

prioridades a modelo o teora
seleccionada
Determinacin de Resultados esperados
objetivos (NOC CRE)
Planeacin de Intervenciones de
actividades de enfermera enfermera (NIC CIE)
Documentacin del plan Documentacin del plan de
de cuidados cuidados

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JERARQUIZACION DE PROBLEMAS

Ordenar los cuidados de enfermera

de problemas ms importantes a
los menos crticos

Problemas reales que amenacen la

vida
Problemas potenciales que
amenacen la vida
Percepcin del paciente

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DETERMINACION DE OBJETIVOS, METAS O
RESULTADOS ESPERADOS

Deben estar centrados en el comportamiento

del sujeto de atencin ser claros,
concisos, observables y medibles
Ejemplos:
Objetivo:
Mejorar la permeabilidad de las vas
areas en 72 horas

Resultado esperado:
Estado respiratorio: permeabilidad de las
vas respiratorias

29
CLASIFICACION DE RESULTADOS
ESPERADOS (NOC CRE)

Criterio para evaluar el xito de la

intervencin.
260 resultados
Definicin
Indicadores
Escala de medida (resultado)
Conceptos neutros que reflejan los estados
del paciente, son medibles, facilita la
identificacin de estndares realistas.

30
 CLASIFICACION DE RESULTADOS
ESPERADOS (NOC CRE)

NANDA/NOC
Deterioro de la movilidad fsica/Nivel de movilidad

INDICADORES
Son resultados ms especficos y tiles para
calificar a un paciente en la escala de medida

ESCALA DE MEDIDA
Existen 17 escalas de medida que califican del 1 al
5 en donde el 5 representa el estado ms
deseado del paciente con respecto al resultado

31
INTERVENCIONES, ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

Estn destinadas a ayudar al sujeto

de atencin a lograr las metas
del cuidado

Implican un juicio crtico:

Independientes.- Competencia de
enfermera
Interdependientes.- Competencia
conjuntamente con otra disciplina

32
INTERVENCIONES, ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

METODO PARA DETERMINAR

LAS ACCIONES

Definir el problema
(diagnostico)
Identificar acciones alternativas
posibles
Seleccionar alternativas
factibles
33
INTERVENCIONES, ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

CARACTERISTICAS SEGN IYER

(1989)

Coherencia
Principios cientficos
Individualizadas
Enseanza aprendizaje
Medio seguro y teraputico
Tomar en cuenta los recursos

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INTERVENCIONES, ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

ENCAMINADAS A:

Promocionar la salud
Prevenir las enfermedades
Restablecer la salud
Rehabilitar
Acompaar en los estados
agnicos
Aadiendo.- diagnsticos y
tratamientos mdicos

35
INTERVENCIONES, ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

EN TORNO A LOS DIAGNSTICOS:

Diagnostico Real.- Reducir o eliminar

factores etiolgicos, promover bienestar y
controlar el estado de salud
Diagnostico potencial.- Reducir o eliminar
factores de riesgo, prevenir y controlar el
inicio del problema
Diagnostico de bienestar.- Ensear
conductas generadoras de bienestar
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 CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC CIE)

Clasificacin normalizada
Incluye las esferas
Fisiolgica
Psicosocial
Tratamiento
Prevencin
Fomento de la salud
Se pueden usar de manera
individual, familiar o
comunitario
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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC CIE)

Constan de:
Denominacin
Definicin
Actividades para llevarlas a cabo

Se adaptan:
Edad, estado fsico, emocional, mental,
espiritual, social. Mediante Juicio
clnico para llevar al cliente al estado
deseado

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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC CIE

FACTORES PARA ELECCION DE CIE

Resultados deseados
Caractersticas del diagnostico
La base de investigacin de la
intervencin
Factibilidad de la ejecucin
La aceptacin del paciente
Capacidad del personal

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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC CIE)

No describe situaciones especficas

Sirve para comunicar
Sirve para documentar la practica
Determinar el impacto de los cuidados
sobre los resultados
Contribuyen a desarrollar el
conocimiento
Relacin NANDA-CRE-CIE = Desarrollo
de la teora prescriptiva de enfermera

40
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC CIE)

Razones para su uso:

Normalizar nomenclatura
Ampliacin de conocimientos
Construccin de bases de datos
Desarrollo de sistemas de informacin de
cuidados
Ensear la toma de decisiones a los
estudiantes de enfermera
Planificacin de recursos para la atencin
de enfermera
Articulacin con otros sistemas de
diferentes proveedores de cuidados

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 INTERVENCIONES, ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
Monitorizacin respiratoria
Vigilar frecuencia, ritmo,
Realizar valoracin de profundidad
vas respiratorias Controlar esquema
Realizar educacin respiratorio, bradipnea,
sanitaria del paciente taquipnea..
Administrar Vigilar secreciones
medicamentos Fisioterapia respiratoria
Aspiracin de Determinar segmento
pulmonar a drenar
secreciones Practicar percusin con
Drenaje postural Interdependiente
Aerosolterapia
Broncodilatadores

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DOCUMENTACION DEL PLAN DE
CUIDADOS
TIPOS DE PLANES

Individualizados
Estandarizados protocolos para
problemas concretos
Estandarizados con
modificaciones.- permiten la
individualizacin
Computarizado.- Informatizacin
de los estandarizados para
individualizarlos
43
DOCUMENTACION DEL PLAN DE
CUIDADOS
INFORMATIZAR LOS PLANES DE
CUIDADOS
Registros rpidos, claros, concisos
Optimizar cuidados
Facilitar continuidad y comunicacin de
cuidados
Evitar repeticin de datos
Facilitar la investigacin y la educacin
Posibilitar coste beneficio
Eliminacin de papeleo
Datos relevantes y exactos
44
DOCUMENTACION DEL PLAN DE
CUIDADOS
FINALIDAD DE LOS PLANES
DE CUIDADOS

Cuidados individualizados
Continuidad de los cuidados
Comunicacin entre el
personal de estrategias,
indicaciones
Evaluacin
45
DOCUMENTACION DEL PLAN DE
CUIDADOS
PARTES QUE COMPONEN LOS
PLANES DE CUIDADOS

Diagnsticos de enfermera
Objetivos (resultados
esperados)
Actividades de enfermera
(intervenciones de enfermera)
Fundamentacin cientfica
Evaluacin
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 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA

JERARQUIZACION DE PROBLEMAS

NOMBRE DEL PACIENTE ________ EDAD _____ EDO CIVIL _____ SEXO _____ RELIGION ____
ESCOLARIDAD _____ NACIONALIDAD ____ DOMICILIO _______________ SERVICIO ________
CAMA _______ FECHA DE INGRESO _____ F. DE ELABORACION ____________________
DIAGNOSTICO MEDICO ____________________________________________________________

Necesidades DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

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 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: ____________________________________________________

______________________________________________________________(F.F, F.V, F.C)________
ENFERMERA:_____________________________________________________________________
RESULTADO ESPERADO: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Escala de medida: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

INTERVENCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACION

ENFERMERIA CIENTIFICA

INTERVENCIN Se debe interrelacionar la Indicadores

Actividades Independientes
Actividades interdependientes
intervencin de enfermera
con el impacto que va a
tener esta sobre el
diagnostico, para llevarnos
al resultado deseado.
(eliminar, disminuir,
controlar, etc.)

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 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA

JERARQUIZACION DE PROBLEMAS

NOMBRE DEL PACIENTE ________ EDAD _____ EDO CIVIL _____ SEXO _____ RELIGION ____
ESCOLARIDAD _____ NACIONALIDAD ____ DOMICILIO _______________ SERVICIO ________
CAMA _______ FECHA DE INGRESO _____ F. DE ELABORACION ____________________
DIAGNOSTICO MEDICO _Ciruga cardiovascular, reemplazo valvular_______________________

PROBLEMA DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

(Necesidades, patrones,
respuestas, etc.)
Oxigenacin
Disnea, tos con
secreciones,
hipotensin, taquipnea,
taquicardia, ftiga con la
actividad

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 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Disminucin del gasto cardaco; relacionado con
ciruga, reemplazo valvular; manifestado por disnea, tos con secreciones,
hipotensin, taquipnea, taquicardia, ftiga con la actividad
RESULTADO ESPERADO: Efectividad de la bomba cardiaca
Escala de medida: 1 Extremadamente comprometido, 2 Sustancialmente comprometido,
3 Moderadamente comprometido, 4 Levemente comprometido, 5 No comprometido

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION EVALUACION

ENFERMERIA CIENTIFICA
CUIDADOS CARDIACOS Los cuidados cardiacos estn Indicadores
Independientes encaminados a disminuir las
T/A ERE 3
complicaciones derivadas de
Establecer ejercicios y periodos FC ERE 4
un desequilibrio entre el
de descanso para evitar la ftiga
aporte y la demanda de Tolerancia
Observar la tolerancia del oxigeno miocrdico en el
paciente a la actividad paciente posoperado de a la act. 2
Observar si hay ftiga, ciruga cardiovascular, ya que Pulso ERE 5
taquipnea y ortopnea en este estado se presenta Ausencia
Instruir al paciente sobre el deterioro de la funcin
informe inmediato de cualquier cardiaca. de cansancio 2
problema
50
 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION EVALUACION

ENFERMERA CIENTIFICA
Interdependientes
Establecer relacin de apoyo
con el paciente y la familia
Monitorizar el estado
cardiovascular
Controlar los valores de
laboratorio
Disponer terapia antiarrtmica
segn la poltica hospitalaria
Apoyo espiritual al paciente y
familia (si procede)

51
 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
CUIDADOS CARDIACOS:
REHABILITACION
Independientes
Comprobar la tolerancia del
paciente a la actividad
Mantener el programa de
deambulacin, segn lo tolere
Instruir al paciente sobre el
regimen de ejercicios, resistencia
y relajacin
Instruir al paciente sobre
limitaciones de actividades
cotidianas
Instruir acerca del cuidado de
las heridas
FUNDAMENTACION EVALUACION
CIENTIFICA
Cuando un paciente ha
sufrido deterioro de la funcin
cardaca, es necesario
fomentar al mximo el nivel de
actividad funcional con la
finalidad de normalizar el
desequilibrio entre el aporte y
la demanda de oxgeno
miocrdico, para que a su vez
se pueda reintegrar a las
actividades que realizaba
antes de padecimiento en las
mejores condiciones posibles
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 FORMATO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION EVALUACION
ENFERMERA CIENTIFICA
Interdependientes
Instruir al paciente y familia
sobre los frmacos
Instruir al paciente y familia
sobre los factores de riesgo
cardacos
Coordinar la visita a
especialistas ( dietista, servicio,
social, cardiologo, fisioterapia)

53
Representa la
operacionalizacion del
plan de cuidados de
enfermera

54
 ACTIVIDADES

Continuar recabando y valorando

los datos
Realizar las actividades de
enfermera
Anotar las intervenciones de
enfermera
Dar informes escritos y verbales
Mantener el plan de cuidados
actualizado

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Comparacin planificada y sistematizada entre
el estado de salud del paciente y los resultados
esperados.
Al medir el progreso de los pacientes hacia el
logro de los objetivos, la enfermera evala la
efectividad de sus acciones
 PASOS

Anlisis de los resultados

esperados (NOC) del paciente a la
atencin de enfermera (NIC)

Utilizacin de los resultados de la

valoracin de la atencin de
enfermera
RESPUESTA DEL PACIENTE A
LA ATENCION DE
ENFERMERIA

EVALUACIN DE LA ATENCION DE ENFERMERIA

ANALIZAR LA RESPUESTA DEL PACIENTE
UTILIZAR LOS RESULTADOS DE LA EVALUACION

INTERRUMPIR, CONTINUAR
O MODIFICAR LA ATENCION
DE ENFERMERIA
 ACTIVIDADES

Documentacin de las reacciones de las

Intervenciones
Evaluacin de la eficacia y eficiencia de las
intervenciones
Evaluacin del logro de los objetivos
Revisin del plan de atencin de enfermera
1.- DOCUMENTACION DE LAS
REACCIONES DE LAS
INTERVENCIONES

Se documentan continuamente
Acciones
Reacciones
Adaptacin a las intervenciones
2.- EVALUACION DE LA EFICACIA Y
EFICIENCIA DE LAS INTERVENCIONES

Principios cientficos
Conocimientos de enfermera
3.- EVALUACION DEL LOGRO DE LOS
OBJETIVOS

Cumplido
Parcialmente cumplido
No cumplido
Logrado
El paciente recorre la distancia y regresa

Parcialmente logrado
El paciente recorre la distancia tiene dificultad para
regresar

No logrado
El paciente se rehusa a caminar
4. REVISION DEL PLAN DE
ATENCION DE ENFERMERA

Las prioridades pueden cambiar y

luego reordenarse
Puede existir un nuevo problema
Evaluar el logro del objetivo
 PREGUNTAS CLAVE

Funciono?

Por que si por que no?

Esta resuelto el problema o

necesito volver a intentar?
66