Anda di halaman 1dari 19

UJIAN

Amalia Hairina
1102012018

Pembimbing :
Dr. Nasrudin, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA


PERIODE 16 SEPTEMBER 18 NOVEMBER 2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

No. RM : 2017-763620

Umur : 5 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Batak

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ciracas

Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2017


ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis

Keluhan Utama

Mata kanan merah sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Mata kanan terasa perih , silau,


belekan dan pandangan buram.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Pasar Rebo dengan keluhan mata
kanan merah dan terasa perih sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Perih
dirasakan hilang timbul terutama ketika melihat cahaya matahari, terpapar debu saat
berkendara motor dan terkena asap kompor saat memasak. Pasien juga mengaku
adanya silau saat melihat cahaya terang terutama pada mata kanan dan terasa ada
yang mengganjal. Pasien juga mengaku mata kanan sering terasa berair dan belekan
berwarna putih. Pandangan kedua mata juga dirasakan semakin lama semakin kabur
terutama mata kanan. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya di poli mata RSUD
Pasar Rebo dengan keluhan pandangan seperti tertutup kabut pada kedua mata.
Pasien didiagnosis katarak pada mata kiri dan kanan dan sudah dilakukan operasi
katarak mata kanan 6 bulan yang lalu. Pasien menggunakan kacamata setelah
dilakukannya operasi katarak.
ANAMNESIS

Pasien tidak pernah melihat seperti adanya pelangi yang


mengelilingi sumber cahaya atau melihat ada benang-benang
berterbangan pada pandangannya. Pasien mengaku tidak ada
riwayat kelilipan, riwayat penggunaan lensa kontak, mencuci mata
dengan air sirih, riwayat sakit herpes dan flek paru. Pasien
menyangkal sedang mengkonsumsi obat rutin dalam jangka waktu
yang lama kecuali 2 macam obat tetes mata yang diberikan setelah
kontrol post operasi katarak.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal


Riwayat katarak mata kanan sebelumnya dan sudah dioperasi 6
bulan SMRS
Riwayat trauma disangkal
Riwayat dirawat di RS atau mengkonsumsi obat rutin disangkal
Riwayat DM dan Hipertensi disangkal
Riwayat Alergi dan Asma disangkal
.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sakit seperti ini disangkal


Riwayat sakit mata katarak (ibu)
Riwayat DM dan Hipertensi disangkal
Riwayat Alergi dan Asma disangkal

Riwayat Kebiasaan:

Kebiasaan merokok (+) berhenti 3 tahun yang lalu


Kebiasaan mengkonsumsi alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 174/84 mmHg

Nadi : 63x/menit, kuat regular

Suhu : 37o C

Nafas : 24x/menit

Kepala : Normocephal

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik: (-/-)


STATUS OFTALMOLOGI
Pemeriksaan OD OS
Visus 6/40 6/20
Posisi Bola Mata Ortoforia
Gerak Bola Mata Gerakan baik ke segala arah
Lapang Pandang Tidak ditemukan defek Tidak ditemukan defek
(Tes Konfrontasi) lapang pandang lapang pandang
TIO Palpasi: Normal per palpasi Palpasi: Normal per palpasi

Segmen Anterior
(Inspeksi):
1. Supersilia Tumbuh teratur, sikatrik (-) Tumbuh teratur, sikatrik (-)
madarosis (-) madarosis (-)
2. Rima Orbita Krepitasi (-) nyeri (-) Krepitasi (-) nyeri (-)
3. Palpebra superior Udem (-) nyeri tekan (-) Udem (-) nyeri tekan (-)
hiperemis (-) Hordeolum (-) hiperemis (-) Hordeolum (-)
Kalazion (-) Kalazion (-)
STATUS OFTALMOLOGI
Pemeriksaan OD OS
Segmen Anterior:
4. Palpebra Inferior Udem (-) nyeri (-) hiperemis (-) Udem (-) nyeri (-) hiperemis (-)
Hordeolum (-) Kalazion (-) Hordeolum (-) Kalazion (-)
5. Fisura Palpebra Normal, sempit (-) Ptosis (-) Normal, sempit (-) Ptosis (-)
6. Margo Palpebra Entropion (-) ectropion (-) Entropion (-) ectropion (-)
trichiasis (-) trichiasis (-)
7. Konjungtiva Tarsal Folikel (-) Papil (-) hiperemis (-) Folikel (-) Papil (-) hiperemis (-)
Superior
8. Konjungtiva Tarsal Folikel (-) Papil (-) hiperemis (-) Folikel (-) Papil (-) hiperemis (-)
Inferior
9. Bulbi Injeksi Silier (+) Injeksi Silier (-)
Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (-)
pterigium (-) pinguekula (-) pterigium (-) pinguekula (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) Perdarahan subkonjungtiva (-)
10. Kornea Edema (+) infiltrate (+) ulkus (-) Jernih, edema (-), infiltrate (-)
sikatrik (-) sikatrik (-) ulkus (-)
STATUS OFTALMOLOGI
Pemeriksaan OD OS
Segmen Anterior:
11. CoA Pentorch: Dalam, hipopion Pentorch: Dalam, hipopion
(-) hifema (-) flare (-) sel (-) (-) hifema (-) flare (-) sel (-)
12. Iris Kripta (+) warna coklat, Kripta (+) warna coklat,
sinekia (-) sinekia (-)
13. Pupil Bulat, d 3 mm RCL (+) Bulat, d 3 mm, RCL (+)
RCTL (+) RCTL (+)
14. Lensa Jernih Lensa keruh (+) Shadow
Test (-)

Segmen Anterior (Palpasi)


1. Tensi okuler Normal per palpasi Normal per palpasi
2. Nyeri tekan (-) (-)
3. Massa Tumor (-) (-)
4. Glandula Pre Aurikular (-) (-)
STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan OD OS
Segmen Posterior
1. Refleks Fundus Positif Negatif
2. Papil Saraf Optik Sulit dinilai Sulit dinilai
3. Arteri/Vena Sulit dinilai Sulit dinilai
4. Retina Sulit dinilai Sulit dinilai
5. Makula Sulit dinilai Sulit dinilai
OD OS
OD
RESUME
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Pasar Rebo dengan keluhan mata kanan merah
terasa perih sejak 2 hari SMRS. Perih terutama ketika melihat cahaya matahari, terpapar
debu saat berkendara motor dan terkena asap kompor saat memasak. Mata kanan merah,
silau, belekan, berair dan seperti ada yang mengganjal. Pandangan kedua mata buram
terutama mata sebelah kanan. Pasien sudah pernah menjalani operasi katarak mata kanan
4 bulan yang lalu dan menggunakan kacamata setelahnya.

Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal.

Status ophtalmologi
OD : Visus 6/30, Injeksi silier (+) Kornea edem (+) Infiltrat kornea (+)
OS : Visus 6/20, Lensa keruh (+) Shadow Test (-)
DIAGNOSIS KERJA

Keratitis OD e.c susp bakterialis

Pseudophakia OD

Katarak senilis matur grade III OS


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Flourescein Test

Kerokan Kornea Kultur bakteri dan tes sensitivitas


TATALAKSANA
Antibiotik Levofloksasin ED 3 dd gtt 1 OD

Artificial tears ED tiap jam ODS

Rujuk ke spesialis mata untuk penatalaksanaan lanjut dan persiapan ekstraksi


kataran OS

SARAN
Menjaga higienitas mata dan menggunakan kacamata/pelindung mata
ketika mengendarai motor atau terpapar asap
Mempersiapkan segera operasi katarak mata kiri untuk memperbaiki
fungsi penglihatan pasien
PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad cosmeticam : dubia ad bonam