ANEMIAS HEMOLTICAS Y ANEMIA

CONSECUTIVA A LA HEMORRAGIA
AGUDA
CARACTERSTICAS GENERALES:
Todos los px. Con anemia por destruccin excesiva o hemorragia
aguda tienen 2 elementos importantes en comn:
Consumo excesivo de eritrocitos procedentes
de la sangre perifrica

Suministro de clulas de la mdula sea es

normal(suele aumentar)

La prdida fsica de los eritrocitos de la corriente sangunea o del

propio cuerpo como ocurre en Hemorragia Aguda es diferente de la
destruccin de eritrocitos dentro del cuerpo como Anemia Hemoltica
ANEMIAS HEMOLTICAS Incremento de destruccin de eritrocitos

CLASIFICACIN
Agudas o Crnicas
Leves o graves
Intravasculares o extravasculares
ANEMIAS HEMOLTICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS Px. Con Anemia Hemoltica
GENERALES autoinmune o con Favismo puede ser
una urgencia mdica.

Px. Con Esferocitosis hereditaria leve

o Crioaglutinemia puede
diagnosticarse despus de un ao

A nivel clnico:
Signo principal: ICTERICIA
Pigmentacin de orina
Esplenomegalia y a veces
Hepatomegalia
En formas congnitas graves:
Cambios esquelticos
ANEMIAS HEMOLTICAS
DATOS DE LABORATORIO
GENERALES

Bilirrubina No Conjugada
AST
Urobilingeno en orina y heces
porcentaje de reticulocitos y recuento
absoluto de reticulocitos
En Frotis sangneo: Macrocitos, Policromasia,
aveces Eritrocitos nucleados
ANEMIAS HEMOLTICAS
PATOLOGA GENERAL

Posterior al proceso de diferenciacin y maduracin del eritrocito, el

metabolismo intermedio disminuye drsticamente en los eritrocitos
maduros. Ejm:
Prdida de mitocondrias: En la gluclisis, se pierde la fosforilacin oxidativa,
por lo tanto no hay respaldo de la gluclisis anaerobia para formar ATP
Prdida de ribosomas: Sntesis de protenas, por lo tanto actividad de las
enzimas de forma gradual conforme envejecen los eritrocitos.
En los eritrocitos viejos que estn en la circulacin, sus componentes
eritrocticos acumulan daos, al unirse con anticuerpo IgG antibanda3
y fragmentos del complemento C3, luego se Opsonizan y finalmente
son eliminados por fagocitosis por el SRE
ANEMIAS HEMOLTICAS
PATOLOGA GENERAL
ANEMIA
Lesiones estructurales HEMOLTICA
de la membrana de ER. Tiempo de vida
Insuficiencia metablica del eritrocito
del ER
tarde o temprano, produce:
(Trastorno Se manifiesta
Incapacidad de la
Hemoltico)
bomba de cationes

Episodios hemolticos transitorios, no genera consecuencias a largo plazo pero si

necesita factores eritropoyticos (c. Flico).

Episodios hemolticos recurrentes y persistentes, favorece a la formacin de clculos

biliares.

Por presencia de Esplenomegalia, en ocasiones surge Hiperesplenismo con

neutropenia o trombocitopenia resultantes
ANEMIAS HEMOLTICAS
HEMLISIS COMPENSADA En ciertas situaciones
FRENTE A ANEMIA HEMOLTICA como:
Embarazo
Deficiencia de folato
Hemlisis Insuficiencia Renal
estimula
EPO
Eritropoyesis La hemlisis compensada se puede
Produce descompensar, es decir, la anemia
Aumento de produccin de aparece de forma repentina
eritrocitos
genera

equilibrio completo de la
destruccin de los eritrocitos
(HEMLISIS COMPENSADA)
 ANEMIAS HEMOLTICAS
1. Hemoglobinopatas
ANEMIAS HEMOLTICAS
2. Anomalas del complejo membrana-citoesqueleto
HEREDITARIAS
3. Enfermedades enzimticas

La estructura de la membrana eritroctica es

compleja, posee:
Doble capa de fosfolpidos y colesterol
Protenas con dominios transmembrana hidrfobas y Producir alteraciones y
una gran parte de estas tienen dominios hidrfilos se MUTACIN DE
extienden hacia el exterior como al interior de la CUALQUIER ocasione deficiencias
clula.(Glucoforinas y Banda 3) COMPONENTE estructurales
Protenas que se unen a la membrana a travs de GPI
Conductos inicos Cambios
Receptores para componentes del complemento morfolgicos del
Receptores de otros ligandos eritrocito
El citoesqueleto, contiene a la espectrina que es generando
la principal protena citoesqueltica Esferocitosis
La membrana y el citoesqueleto se unen de forma Heliptocitosis
fsica por la anquirina y las bandas 4.1 y 4.2 Estomatocitosis
Anomalas del complejo membrana-citoesqueleto

ESFEROCITOS HELIPTOCITOS
ANEMIAS HEMOLTICAS
ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS

Anomalas del complejo membrana-citoesqueleto

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA(HS):
Muestra Fragilidad Osmtica(principal
prueba diagnstica) porque los eritrocitos
son anormalmente susceptibles a la lisis en
medios hipotnicos.
Es genticamente heterognea, es decir,
puede originarse por diversas mutaciones en
uno de varios genes
Habitualmente el patrn de HS es
A.Dominante y son Px heterocigotos, pero las
variantes graves son ms bien A. recesivo y
son Px. homocigotos
ANEMIAS HEMOLTICAS
ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
Anomalas del complejo membrana-citoesqueleto
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA(HS):
Cuadro clnico y Diagnstico:
Casos Graves: Lactancia con anemia grave
Anemia normoctica con morfologa
Casos Leves: Adultos jvenes e incluso en carcterstica
ancianos MCH, se debe sospechar de HS
Signos clnicos importantes: Ictericia,
esplenomegalia y clculos biliares
Presentan manifestaciones clnicas muy
distintas por las diferentes mutaciones de
diversos genes o por mutaciones individuales
del mismo gen
Esferocitosis Hereditaria(HS)
Tratamiento
Hoy en da, NO hay un tratamiento causal
contra la HS.
No se ha detectado el mecanismo preciso
para corregir el defecto bsico en la
estructura de la
MEMBRANA/CITOESQUELETO.
Ante la participacin especial de bazo en
HS , desde hace mucho se pensaba que
una medida teraputica casi obligatoria
era la ESPLENECTOMIA.

En casos leves , es mejor NO realizar

esplenectoma.
En casos moderados se difiere la practica
de est hasta la pubertad .
En casos graves hasta que la persona
tenga 4 a 6 aos de vida.
 Eliptocitosis Hereditaria (HE)
La enfermedad recibe su nombre por la forma de los eritrocitos , pero
no hay una correlacin directa entre la morfologa eliptocitica y la
gravedad clnica.
Las manifestaciones clnicas y el tratamiento recomendado son
similares a los descritos para la HS.
 Anomalas en la va Glucoltica:
Como los eritrocitos durante la evolucin de su diferenciacin han
sacrificado no slo su ncleo y ribosomas sino tambin sus
mitocondrias(ATP).
La mayor parte del ATP que necesita el eritrocito es para el transporte
de cationes contra una gradiente de concentracin a travs de la
membrana.
SI ESTO FRACASA , por un defecto de alguna de la enzimas de la va
glucoltica , EL RESULTADO SERA UNA ENFERMEDAD HEMOLTICA.
La principal es :
Deficiencia de Piruvato cinasa(PK).
Las anomalas en la va glucoltica son todas hereditarias y raras.
Pero est es la menos rara y tiene una prevalencia estimada de
1:10000.
El cuadro clnico de PK es el de una anemia hemoltica que a menudo
se presenta en el recin nacido con ictericia neonatal; la ictericia
persiste y suele asociarse a una reticulocitosis muy elevada.
Deficiencia de Piruvato
Cinasa
Tratamiento
 El tratamiento de la deficiencia de piruvato cinasa es en
su mayor parte de sostn.
En vista del notable incremento en el recambio
eritrocitico se deben administrar en forma constante
complementos orales de ACIDO FOLICO
 Anomalas del metabolismo de oxidacin
reduccin.
Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

La G6PD Es una enzima de mantenimiento fundamental para el metabolismo de oxidacin-reduccin en

las clulas aerobias.

En los eritrocitos su funcin es aun mas importante, puesto que constituye la nica fuente de NADPH
que defiende en forma directa a estas clulas a travs del glutatin. (GSH) contra la lesin oxidativa

La deficiencia de G6PD es uno de los principales ejemplos de HA por interaccion entre una causa
intracorpuscular y otra extracorpuscular, porque en la mayor parte de los casos la hemlisis es
desencadenada por un elemento exgeno.

Consideraciones Genticas:
El gen G6PD est ligado al cromosoma X
y esto tiene importantes consecuencias.
1ero Dado que los varones solo tienen
un gen para G6PD deben ser normales o
tener deficiencia de G6PD , en cambio
las mujeres que tienen dos genes para
G6PD pueden ser normales, presentar
deficiencia(HOMOCIGOTAS) o
encontrarse en un estado intermedio
(HETEROCIGOTAS).
Manifestaciones clnicas:
La mayora de personas se mantienen
clnicamente asintomticas durante toda su
vida.
Sin embargo, todas ellas tienen un mayor
riesgo de presentar ictericia neonatal y el
riesgo de sufrir anemia hemoltica aguda
cuando se les administran diversas
sustancias oxidativas.
En algunos lactantes con deficiencia de
G6PD la ictericia neonatal es pronunciada,
en especial cuando se acompaa de
premadurez, infeccin o factores
ambientales
 Manifestaciones clnicas:
La anemia hemoltica aguda es resultado de 3 tipos de factores
desencadenantes: Habas , infecciones y frmacos.
Lo habitual es que la crisis hemoltica comience con malestar general ,
debilidad y dolor abdominal o lumbar.
Despus de varias horas hasta dos o tres das, el paciente manifiesta
ictericia y a menudo coloracin oscura de la orina por hemoglobinuria.
La amenaza ms grave de la anemia hemoltica aguda en los adultos es la
aparicin de IRA.
 El diagnstico se hace midiendo la actividad de G6PD en los eritrocitos.

No se debe realizar esta medicin luego de eventos que puedan conducir a falsos negativos.

Esos eventos son:

Transfusiones de eritrocitos, por la presencia de eritrocitos exgenos funcionales

Episodio hemoltico agudo, porque los eritrocitos viejos se han hemolizado y slo quedan
eritrocitos nuevos funcionales.
 El manejo tiene 3 puntos principales

Anular las causas del estrs oxidativo

Dar suplemento de cido flico y hierro

No practicar esplenectoma

Evitar la exposicin a medicamentos oxidativos (Dapsona, cido nalidxico, Primaquina, etc.) e ingestin de habas (favismo)
Sndrome hemoltico urmico familiar (atpico)

Se da por mutaciones en los genes de protenas regulares del complemento:

Factor H del complemento

CD46 Se caracteriza por:
Componente C3 del complemento
Factor B del complemento Anemia hemoltica microangioptica
Trombomodulina Eritrocitos fragmentados en el frotis sanguneo
Trombocitopenia leve
Insuficiencia renal aguda

produce 50% de pacientes degeneran

Lesin de cl. endoteliales renales Hemlisis rpida
en una nefropata terminal

Plasmafresis

TRATAMIENTO
Frmacos como: Eculizumab e inhibidor anti
C5 del complemento
 Estn producidos por auto-Ac dirigidos contra Ag presentes en la membrana del hemate.

El mecanismo de hemolisis y el cuadro clnico depender de la:

Clase de inmunoglobulina del auto-Ac (Ig G o Ig M)

Temperatura de reaccin optima

Capacidad para activar el complemento sobre la membrana del hemate.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES

Es el tipo de AHAI mas frecuente.

Producida por anti-Ac que reaccionan a 37 C dirigidos contra el aAg de
naturaleza proteica (Ig G).

EPIDEMIOLOGA

Su incidencia es de 10 casos por 1000000 de habitantes.

Predomina en mujeres.
Puede aparecer a cualquier edad.
CUADRO CLNICO

La presentacin puede ser aguda o insidiosa.

Esplenomegalia (1/3 de los casos).
Adenopatias Presencia de enfermedad concomitante
Adenomegalias
Exantema cutneo

DIAGNSTICO

La PAD (prueba de antiglobulina directa) es positiva para Ig G.

Presencia de microesferocitosis en la extensin de sangre.
TRATAMIENTO

Primera lnea:
Prednisona 1mg/kg de peso al da.
La mejora suele producirse a las 2 primeras semanas.
Cuando la Hb suba a 10 o 11 g/dl, se retirar paulatinamente el glucocorticoide (objetivo: de pasar a
das alternos y a menor dosis que evite la recidiva AHAI).
Fracaso del tratamiento: cuando no se consiga respuesta dentro de las 3 o 4 primeras semanas o la
dosis de mantenimiento necesaria sea elevada (15 mg/kg de peso al da).
En tratamiento prolongado: los pacientes deben recibir proteccin gstrica con IBP as como
difosfonatos, vitamina D y calcio como profilaxis para la osteoporosis. Vigilar la glucemia y presin
arterial.

La esplenectoma es el tratamiento de eleccin cuando ha fracasado los glucocorticoides

Antes de la ciruga los pacientes deben ser vacunados contra el neumococo, Haemophilus y meningococo.
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA

Est producida por auto-Ac de clase Ig G que se unen a los hemates a baja temperatura y producen hemlisis
intravascular cuando la sangre se calienta de nuevo.

Fisiopatologa
El auto-Ac no aglutina a los hemates en zonas acras.
La activacin del complemento progresa hasta el complejo litico C5b-C9.

CUADRO CLNICO

Se manifiesta por brotes de hemolisis intravascular despus de la exposicin al frio.

Fiebre Pocos minutos despus de
Escalofrios exponerse al frio
Dolor lumbar
Emisin de orinas oscuras
Los sntomas remiten espontneamente cuando cesa la exposicin al frio.
En nios: se presenta de forma brusca despus de una infeccin vrica.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DIAGNSTICO
La anemia suele ser normomacroctica, con morfologa eritroctica normal.
Puede volverse microctica si el paciente cae en ferropenia.
Bilirrubina no conjugada leve o moderadamente alta.
LDH casi siempre muy elevada
Hemoglobinuria: signo caracterstico de hemlisis intravascular, se observa
en varias muestras de orinas.
Dx. De PNH debe basarse en la demostracin de una proporcin sustancial
de los eritrocitos del paciente con una mayor susceptibilidad al
complemento, debido a la deficiencia de protenas de superficie CD59 y
CD55.
Conclusin: Es dx de PNH una distribucin bimodal de las clulas con una
poblacin definida que es CD59 y CD55.
FISIOPATOLOGA
TRATAMIENTO: HEMOGLOBINURIA
PAROXSTICA NOCTURNA
Complementos de cido flico (cuando menos 3mg/da) son
indispensables.
Medir en forma peridica el hierro srico y administrar si es que se
necesitan.
Estan contraindicados los glucocorticoides.
Un adelanto es la creacin de un ac monoclonal humanizado,
ECULIZUMAB, contra el componente C5 del complemento, se administra
por va IV cada 14 das.
Alotransplante de mdula sea cura en forma definita la PNH.
Tto inmunodepresor con globulina antilinfocitica ALG o ATG y ciclosporina
A.