Sirosis Hepatis

FANLY / 11.2016.079
DR PENGUJI : DR. IRENA SANDRA SARI ,SP.PD
Anamnesis

Nama : Tn. S
RM : 461518
TTL : 15-05-1976
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanjung Kali
Tanggal masuk RS : 18-01-2017
Anamnesis

Keluhan utama : Muntah darah sejak 2 hari SMRS

OS datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mardi Rahayu
dengan keluhan utama muntah darah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, sebelum muntah darah pasien mengaku mual-mual
namun tidak sampai muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sampai sekarang
pasien mengaku sudah muntah darah berwarna hitam sebanyak 5
kali
 OS juga mengeluhkan pusing sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, pusing yang dirasakan pasien yaitu pusing yang berputar,
pusing nya pasien dipengaruhi oleh perpindahan posisi secara
tiba-tiba seperti dari posisi tidur ke posisi duduk dan pasien juga
mengeluhkan telinga berdenging. Selain pusing, pasien juga
mengeluh sesak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
dirasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh faktor alergi
seperti alergi debu, dingin, ataupun saat melakukan aktifitas fisik.
OS juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 3 hari yang lalu, selain
di ulu hati pasien juga merasakan sakitnya menjalar sampai ke
kanan atas.
 Selain itu OS juga mengeluhkan buang air besar dirasakan kurang
lancar sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku
buang air besarnya berwarna hitam dengan konsistensi lembek,
dan juga berbau darah. Sejak buang air besar dirasakan kurang
lancar, pasien mengaku sudah buang air besar berwarna hitam
sebanyak 4 kali sampai sekarang, walaupun lembek tapi pasien
menyangkal buang air besarnya diare. Pada saat buang air besar
pasien mengaku terdapat sebuah benjolan yang keluar dari
anusnya namun masuk dengan sendirinya.
Pasien mengaku pada saat buang air kecil tidak terdapat keluhan,
hanya saja warnanya berwarna kuning tua seperti teh, tidak
terdapat nyeri saat buang air kecil maupun darah.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat dengan keluhan muntah darah

berwarna hitam dan BAB berwarna hitam serta nyeri ulu hati
Riwayat maag (+)
Riwayat jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit kuning (+)

Riwayat DM (-)
Riwayat Jantung (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Kebiasaan

Merokok, dalam sehari bisa menghabiskan 2 bungkus

Peminum alkohol aktif
Tidak pernah meminum jamu-jamuan
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 82 kali/ menit, regular, teraba kuat
Suhu : 37,0 0C suhu aksila
Pernapasan : 20x/ menit, reguler
Saturasi O2 : 97%
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : 20 (normal)
Kulit

Warna ikterik
Hiperpigmentasi (-)
Tidak ada lesi
Kulit hangat
Kelembaban kering
Tekstur kasar
Sianosis (-)
Ikterik (+)
Ptechie (-)
Pucat (-)
Kepala

Normocephali
Tidak teraba benjolan
Tidak tampak alopesia
Tidak mudah rontok
Distribusi rambut merata
Rambut tidak mudah dicabut
Turgor dahi baik
Mata

Edem palpebra (-/-)

Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
Sklera ikterik (+/+)
Alis mata rata dan simetris
Pupil isokor
Diameter 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga

Normotia (+/+)
Hiperemis (-/-)
Granulasi (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-)
Sekret/Cairan/Darah (-/-)
Serumen (+)
Liang telinga lapang
Hidung

Septum tidak deviasi

Pernafasan cuping hidung (-)
Sekret (-)
Epistaksis (-)
Nyeri tekan paranasal (-)
Mulut

Bibir sianosis (-)

Bibir kering (-)
Pucat (-)
Atrofi papil lidah (-)
Hiperplasia ginggiva (-)
Tonsil T1-T1 tenang
Faring hiperemis (-)
Leher

Deformitas (-)
Tidak tampak lesi/ benjolan
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
JVP 5-2 cmH2O
Deviasi trakea (-)
 Thorax
Inspeksi :
Bentuk thorax normal
Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Tipe pernafasan abdominal-thoracal
Retraksi sela iga (-)
Spider naevi (-)
venektasis (-)
Tidak ada benjolan
Ikterik (+)
Palpasi:
Nyeri tekan pada thoraks (-)
tidak teraba benjolan dan tidak teraba pelebaran sela iga
 Anterior Posterior

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris Pergerakan dinding dada simetris saat

Pulmo iga (-)

saat statis dan dinamis. Retraksi sela statis dan dinamis.

Palpasi Sela iga tidak melebar, fremitus taktil Sela iga tidak melebar, fremitus taktil
simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-) simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-)

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru-hati linea midclavicularis
dextra ICS VI
Batas peranjakan hati : 2 cm

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Ronkhi -/-, wheezing -/- Ronkhi -/-, wheezing -/-
 Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm medial pada linea midclavicula sinistra ICS V,
tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS IV linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V 2 cm medial dari linea midclavicula sinistra
Auskultasi:
Katup Aorta : A2>P2, murmur (-)
Katup Pulmonal : P2>A2, murmur (-)
Katup trikuspid : T1>M1, murmur (-)
Katup mitral : M1>T1, murmur (-)
 Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), tidak ada
benjolan atau massa, ikterik (+)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Perkusi : Shifting dullness (+), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-/-), Timpani di empat
kuadran
Hepar : timpani
Limpa : timpani, area traube (-)
Palpasi : Supel, defans muscular (-), tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (-),
undulasi (+)
Hati : tidak membesar
Lien : tidak membesar, ruang traube kosong
Ginjal : ballotement (-), bimanual (-)
Genitalia dan Rectal Touche

Tidak dilakukan karena pasien menolak

 Ekstremitas
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Pucat -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Clubbing finger -/-

Palmar eritem -/-

Ekstermitas superior Dextra Sinistra

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

CRT <2 detik <2 detik

Turgor kulit Cukup Cukup

Ekstermitas inferior Dextra Sinistra

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan +5 +5

CRT <2 detik <2 detik

 Daftar Masalah

Anamnesis
Mual sejak 4 hari SMRS
BAB berwarna hitam, lembek dan berbau darah sejak 3 hari SMRS
Nyeri ulu hati dan juga kanan bawah sejak 3 hari SMRS
Muntah darah berwarna hitam sejak 2 hari SMRS
Pusing berputar terutama saat perubahan posisi, sesak nafas dan
badan berubah warna menjadi kuning
Riwayat keluarga menderita sakit kuning dan nyeri ulu hati, muntah
darah dan BAB warna hitam
Pemeriksaan Fisik :
Kulit ikterik
Sklera ikterik +/+
Hepar mengecil
Shifting dullness (+)
Undulasi (+)
 Problem

1. Sklera ikterik, konjungtiva pucat, kulit ikterik, badan lemas, mual, muntah,
hepar mengecil, Shifting dullness (+), Undulasi (+) riwayat keluarga
menderita sakit kuning
Assesment : Sirosis hepatis, hepatitis, anemia
IPDx (Initial Plan Diagnosis)
Pemeriksaan darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit)
Pemeriksaan fungsi hati ( SGOT,SGPT, Gamma GT, alkali phospatase,
bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, protein total, albumin,
globulin)
Pemerisaan serologis hepatitis (HbsAg, Anti-Hbs, Anti-Hbc, Anti-HbeAg, Anti
Hbe)
USG Abdomen
IPTx (Initial Plan Therapy)
Transfusi PRC
Lamivudin 100-150 mg/hari
IPMx (Initial Plan Monitoring)
Monitoring KU dan TTV
Pemeriksaan fungsi hati dan serologis hepatitis
IPEx (Initial Plan Education)
Menjelaskan keadaan pasien dan penyakitnya
Rajin mengontrol penyakitnya ke dokter
2. Pusing berputar terutama saat perpindahan posisi, telinga berdengung
Assesment : Vertigo
IPDx (Initial Plan Diagnosis)
Pemeriksaan Audiometri
Pemeriksaan ENG dan VNG
Postugraphy
Ct-Scan kepala
IPTx (Initial Plan Therapy)
Manuver epley
Brandt-Daroff
IPMx (Initial Plan Monitoring)
Monitoring KU dan TTV
Monitoring keluhan pusingnya
IPEx (Initial Plan Education)
Menjelaskan keadaan penyakit pasien
Latihan mengubah posisi
3. Muntah darah berwarna hitam, BAB berwarna hitam, Nyeri ulu hati
Assesment : Varises esophagus, Tukak Gaster
IPDx (Initial Plan Diagnosis)
Endoscopy
Pemeriksaan Rectal Toucher
Pemeriksaan Fecal blood
Pemeriksaan Darah Rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit)
Pemeriksaan SADT (MCV, MCH, MCHC, TIBC, Retikulosit, feritin serum,
Saturasi transferin)
IPTx (Initial Plan Therapy)
Transfusi darah (PRC)
PPI
Beta-blocker
Sclerotherapy
IPMx (Initial Plan Monitoring)
Monitoring KU dan TTV
Monitoring darah rutin
Monitoring muntah dan BAB
IPEx (Initial Plan Education)
Menjelaskan keadaan pasien dan penyakitnya
Anjurkan kontrol dan minum obat secara teratur
Kurangi makan yang asam-asam
Follow up pada tanggal 19-01-2017
S : Muntah darah (+), Mual (+), Pusing sudah berkurang, Nyeri tekan epigastrium (+),
sesak nafas (-), BAB berwarna hitam dan lembek, BAK normal berwarna putih
kekuningan
O: KU : Tampak lemas HR : 80 kali/menit, reguler, teraba kuat
Kes : Compos mentis RR : 18 kali/menit, reguler
TD : 110/60 mmHg Suhu : 36,8oC suhu axila
Kulit ikterik (+)
Sklera ikterik (+)
Shifting dullness (+)
Undulasi (+)
Follow up pada tanggal 20-01-2017
S : Mual (-), Muntah darah (-), Pusing (-), Sesak (-), BAB masih hitam namun sudah keras, Nyeri
tekan epigastrium (+), BAK normal berwarna putih kekuningan.
O: KU : Tampak lemas HR : 75 kali/menit, reguler, teraba kuat
Kes : Compos mentis RR : 20 kali/menit, reguler
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,9oC suhu axila
Kulit ikterik (+)
Sklera ikterik (+)
Shifting dullness (+)
Undulasi (+)
Follow up pada tanggal 21-01-2017
S : BAB sudah tidak hitam, BAK normal berwarna putih kekuningan, nyeri tekan
epigastrium (-), Perut sedikit kembung
O : KU : Tampak lemas HR : 71 kali/menit, reguler, teraba kuat
Kes : Compos mentis RR : 20 kali/menit, reguler
TD : 110/70 mmHg Suhu : 37,1oC suhu axila
Kulit ikterik (+)
Sklera ikterik (+)
Shifting dullness (+)
Undulasi (+)
Hasil Laboratorium
Tanggal 21-01-2017
Hb : 8.0 g/dL

Tanggal 20-01-2017
Faktor pembekuan/CT : 5.30 menit
Faktor pendarahan/BT : 1.30
 Tanggal 18-01-2017
Hb : 8.5 g/dL
Golongan darah :B
Rhesus : Positif
Cholesterol total : 121 mg/dL
Ureum : 69.0 mg/dL
Creatinin : 0.94 mg/dL
SGOT : 153 U/L
SGPT : 54 U/L
Gamma GT : 257 U/L
 Alkali phosphatase : 177.0 U/L
Bilirubin total : 1.23 mg/dL
Bilirubin direk : 0.47 mg/dL
Bilirubin indirek : 0.76 mg/dL
Protein total : 6.0 g/dL
Albumin : 2.70 g/dL
Globulin : 3.30 g/dL
HbsAg stik : Positif
Hasil :
Esofagus : Terdapat varises esofagus di jam 9, 13, 6
RWM (+), tidak berdarah aktif.
Gaster : Tidak ada erosi dan ulkus, gambaran snake
appearance (+)
Terdapat varises fundus gaster
Duodenum : Mukosa normal

Kesimpulan : Varises esofagus grade III dengan varises fundus

Gastropati hipertensi porta
 Hepar : Ukuran tak membesar, parenkim inhomogen, tak tampak nodul, Ekogenisitas
parenkim kasar, tak tampak dilatasi duktus biliaris, dan vena hepatika vena
porta melebar
GB : Bentuk dan ukuran normal, tam tampak batu maupun sludge. Dinding
menebal
Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus
Lien : Ukuran membesar +/- 14,67cm, tampak dilatasi vena lienalis
Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas
kortimeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu
 Vesika urinaria : Dinding reguler, tak menebal, tak tampak batu
Prostat : Ukuran tak membesar, nodul/klasifikasi (-)
Tak tampak penebalan dinding gaster

KESAN :
Gambaran sirosis hepatis dengan hipertensi porta (pelebaran vena
porta, vena lienalis, splenomegali
Tak tampak ascites