LAPORAN KASUS

HEMOROID INTERNA GRADE 3

OLEH
JAYENG SASMITA FITRI
J510165028

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. M
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Pemeriksaan : 12 september 2017
No. RM : 0041xxxx
 ANAMNESIS
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 12
september 2017

Keluhan utama : benjolan di daerah anus

 Riwayat penyakit
sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjjolan di daerah

anus sejak 3 hari SMRS

Pasien mengeluh tinja yang keluar sedikit-sedikit, dan

merasa tidak puas saat BAB oleh karena itu pasien
mengedan dan tiba-tiba keluar benjolan dari dalam anus
, setelah benjolan keluar pasien langsung pergi berobat
ke praktek dokter, dan dari praktek dokter di suruh
berobat ke RRS

Pasien mengkui benjolan yang keluar terasa perih dan

panas, dan kadang-kadang terasa gatal, pasien
mengatakan tidak ada darah yang keluar saat BAB,mual
(-),muntah (-), penurunan BB (-)

Pasienmengatakkan jarang makan sayur

dan buah
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat alergi : diakui
(makanan; udang dan ikan teri)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 KELUHAN SISTEMIK
Neuro : Intoleransi panas (-), intoleransi dingin (-)
tangan bergetar (-), sulit tidur (-),
mengantuk yang berlebihan (-)
Cardio : Nyeri dada kambuh-kambuhan (-), dada
berdebar- debar (-)
Pulmo : Sesak napas (-), batuk (-), batuk
berdahak (-)
Abdomen : Diare (-), kembung (-), sulit BAB (-)
Urologi : BAK lancar
Musculoskeletal : Nyeri Otot (-), Nyeri sendi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

VITAL SIGN
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,6oc
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

KEPALA

Normocephal
Konjungtiva pucat (-/-)
Sklera ikhterik (-/-)

LEHER

KGB : tidak ada

pembesaran
 PEMERIKSAAN THORAX
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak
nampak massa
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat di SIC
V LMC sinistra
Perkusi : Batas jantung atas SIC II LPS sinistra,
batas jantung kanan, SIC IV LPS
dextra, batas jantung kiri SIC IV LMC
sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, bising jantung (-)
 PEMERIKSAAN THORAX

PARU
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SDV (+), Wheezing (-), Rhonki (-)
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi : Permukaan perut rata,

distended (-), massa (-), bekas
luka operasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Suara tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskuler
(-)
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Superior : Tidak ada kelainan

Inferior : Tidak ada kelainal
Akral : Hangat
 STATUS LOKALIS

Pemeriksaan pada region anus :

Inspeksi : terdapat benjolan diameter kurang lebih 3
cm, hematom perianal (-),abses (-)
Palpasi : teraba benjolan kenyal,batas tegas, NT(-),
benjolan dapat dimasukkan dengan jari

Pada saat dilakukan rectal Toucher

tonus Sphincther cukup, mukosa licin,
permukaan tidak berbenjol, teraba masa,
konsistensi kenyal, Handscoen : darah (-).
Feses (-).
10-9-17 PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1 Leukosit 5,58 uL 5000-10000/uL

2 Eritrosit 3,12 uL 4,0-5,5 juta/uL
3 Hemoglobin 4,41 Gr/dl 11,5-13,5 g/dl
4 Hematokrit 39,2 % 37-43 %
5 MCV 89,0 Femtoli 82-92 fl
ter

6 MCH 31,1 Pikogra 27-31 pg

ms

7 MCHC 34,5 g/dl 32-36 g/dl

8 Trombosit 275 uL 150.000-400.000/uL
9 Limfosit 10,7 % 20/40%
10 Monosit 4,8 % 2-8%

11 Neutrofil 50.9 % 33-70%

11-9-2017

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1 Leukosit 7,86 uL 5000-10000/uL
2 Eritrosit 3,12 uL 4,0-5,5 juta/uL
3 Hemoglobin 10,4 Gr/dl 11,5-13,5 g/dl
4 Hematokrit 30,7 % 37-43 %
5 MCV 69,3 Femtolit 82-92 fl
er
6 MCH 24,8 Pikogra 27-31 pg
ms
7 MCHC 33,9 g/dl 32-36 g/dl
8 Trombosit 23,0 uL 150.000-400.000/uL
9 Limfosit 7,1 % 20/40%
10 Monosit 1,4 % 2-8%
11 Neutrofil 68,1 % 33-70%
12 HBS Ag Negativ
e
13 GDS 131 mg/dl 70 150
14 SGOT 21,9 mg/dl 0 - 46
15 SGPT 0,78 Mg/dl 0 - 42
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA
HEMORROID INTERNA GRADE 3

DIAGNOSIS BANDING
Prolaps polip kolorectal
Hematom Perianal Ulseratif
Karsinoma Kolorektal
 PENATALAKSAAN
Non Medikamentosa
Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat
Meningkatkan konsumsi cairan
Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa akan
buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10
menit pagi dan sore selama 1 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan
spasme.
Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Medika Mentosa
Analgetik : inj ketorolac/8jam

Operatif
hemoroidektomi
Prognosis

Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Fungsional : Ad bonam
Terima kasih