Penyakit Tuberkulosis pada Anak

Diagnosa, Penatalaksanaan dan

Pencegahan
Subdivisi respirasi
 Etiologi: Mycobacterium tuberculosis

Baksilus yg tahan asam di laborat (AFB: acid

fast bacillus). Aerofilik (suka O2) lobus
paru-paru atas
Berkembang sangat pelan (jamur: myco)
sulit dikembang di lab & Rx harus lama
Mudah menimbulkan resistansi terhadap
antibiotika Multi-drug Treament
 Epidemiologi TBC

Dari titik-titik pernafasan: 95% kasus Kasus

TBC anak biasanya ditular/transmisi dari kasus
dewasa Faktor kemiskinan,
perumahan/linkungan Faktur Umur: 50%
kasus < 5 tahun, pada anak sekolah.
Kemudian pada remaja Faktor imun
rendah mengundang TBC: Rx Steroid, Rx
Kanker, DM, Malnutrisi, Payah Ginjal
 Masa inkubasi TBC

2 10 minggu sesudah exposure, tes kulit

menjadi positif, (yaitu infeksi)
Dalam 2 tahun sesudah infeksi, resiko paling
tinggi untuk penyakit (gejala-gejala) timbul
pada anak
 Masa isolasi Pasien TBC

Selama 2 minggusesudah pasien mulai diobati

dengan tepat.
Anak yang tidak batuk dan beriak sebenarnya
tidak harus diisolasi, termasuk kasus TBC
meningitis dan TBC milier.
 Gambaran Klinis TBC

1. Tuberkulosis Primer:
A. TBC Paru-paru
B. TBC Diluar (Extra)-Thorax
C. TBC Neonatus
2. TBC Paru-paru Sekunder/Reaktivasi
 Tuberkulosis Primer

Mayoritas kasus infeksi anak tidak bergejala

Komplex primer (fokus Ghon) mungkin tidak
tampak di X-foto thorax.
Tetapi pada pasien dgn sedikit bergejala,
radiograf thorax bisa berlainan sangat hebat.
Gejala, kalau ada, biasa mulai 1 6 bulan
sesudah infeksi mulai (PPD positif)
 TBC Paru-paru Primer pd Anak
1. Umum: Febris <39C ~1-2 minggu, menggigil
(chills), batuk >2mgg, BB , anorexi, lesu, flu,
aktif, tidak mau main seperti biasa.
2. Batuk produktif (beriak) & hemoptysis amat
jarang
3. Pada X-foto Thorax (Pesan lateral, bila AP
normal) a. Limfadenopati pada hilum,
mediastinum, leher b. Infiltrat di segmen atau
lobus, jarang konsolidasi c. Atelektasis d. Efusi
plura: > pd remaja, nyeri dada e. Motif milier: spt
badai salju
 TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis Primer dengan Limfadenopati

para-tracheal
 TBC Extra-Thorax pada Anak

1. Kelenjar superfisial: cold abcess (bisul dingin) 2.

Skrofula: kelenjar-kelenjar leher, bergabung, bernanah
3. Tulang & Sendi: a. Spondilytis (40%) Kyphosis,
Skoliosis b. Pelvis-Femur (hip): pincang, nyeri, kaki
pendek c. Tulang Mastoid mirip otitis media kronis
4. Mata: sering bilateral, konjuntivitis berat, ulser +
AFB.
5. Abdomen: (AFB ditelan) jrng, nyeri prt, diare/sembelit,
BB , ascitesatau obstruksi usus.
6. Perikarditis: lemah, denyut jantung terdengar jauh, X-
foto: jantung besar spt kresek penuh air
 7. TBC Ginjal & Saluran Kencing

Jarang terjadi pd anak; tambah sering pd remaja.

Memulai dgn pyuria atau hematuri
tanpa gejala, tidak nyeri: painless (Df Dx
Hematuri painless: ingat kanker saluran air
seni!)
Kemudian dysuria, urgency & frequency serta
protienuria & hematuria
Biakan/kultur kencing (bakteri biasa) berkali-kali
negative.
 8. TBC Milier pada Anak

Dari invasi AFB ke dalam aliran darah/septisemia

maka terbawa ke seluruh badan.
a. Biasanya terjadi 1 3 bln sesudah infeksi 1
b. Gejala Awal: Lemah & lesu, febris ,
Nyeri/pusing kepala, Takikardia
c. Kemudian makin Toksik, Takipnea, Batuk,
Kurus, Splenomegali
d. X-foto: banyak flek kecil di semua lobus,
bagaikan badai salju
 9. Meningitis TBC pada Anak

Jenis TBC pd Sistem Syaraf Pusat (CNS) yang

paling bahaya/fatal. Lebih sering terjadi
daripada TBC milier.
Angkah morbiditas / mortalitas tinggi, Progosis
buruk: psn < sadar (Tetapi . . .)
Sering terjadi segera sesudah infeksi 1
40% PPD neg, ~50% X-foto normal!
 Gejala Meningitis TBC pada Anak

1. Gejala awal: febris ringan/sedang, anorexi,

pusing/nyeri kepala, muntah, iritibel
2. Gejala syaraf: Nyeri kepala makin hebat,
Lumpuh syaraf kranial (strabismus baru),
Tambah muntah, Apatis, Ngantuk
(somnolent), Kejang umum, Meningismus
(pada 1/3 saja!) Fontenel menonjol pada bayi
3. Gejala terminal: Koma, konvulsi
 TBC pada Neonatus

Jarang terjadi secara bawaan, tetapi bisa

menular dari ibu yang terinfeksi
Gejala: jaundis, anemi, sianosis, gagal
bertumbuh, splenomegali, thrombosit ,
pneumonia, mengik (wheeze).
X-foto thorax: infiltrat kabur, adenopathi
hilum, hyper-ekspansi karena obstruksi partial
pada bronkus
 TBC Paru-paru yang Sekunder
/Reaktivasi
Mayoritas kasus remaja/pemuda. Spt ks dewasa
Mulai dgn batuk kering kemudian keluar sputum
mukus, lalu muko-purolen, lalu campur darah.
Gejala memulai ringan: febris ringan, malaise,
anoreksia, BB , keringat malam, makin berat
X-foto thorax: Awal bayangan biasanya di apex,
makin luas sampai konsoladasi lobus-lobus. Lalu
Pneumothorax, Efusi pleura, Empyema, Kavidi dll
 TES LABORAT Untuk TBC:

Biakan AFB sulit & lama (>4 minggu) Aspirasi

gaster paling berhasil (~60%)
BACTEC & PCR (polymerase chain reaction) ???
Tes Faal Hepar tidak normal Extra-Thorax
Analysis lukor spinalis, plura & kesendian a.
Jumlah limfosit (mungkin ada erythrosit) b.
Protein c. Glukos
 Tes Kulit PPD (Purified Protein
Derivative)
A. Teknik: 5 unit diinjeksi intradermal pd tangan
permukaan volar membuat sebuah bidur
atau wheal dgn lebarnya 6 10 mm. KALAU PPD
TIDAK DIPASANG DENGAN SEMPURNA, (Misalnya
reagennya bocor dari spiet, whealnya terlalu kecil
atau diinjeksi terlalu dalam, yaitu subkutan),
langsung PPD harus dipasang lagi pada tangan
yang lainnya! B. Bacaan: Indurasi (edema kulit)
diukur 48 72 jam kemudian. Maka harus diraba
untuk mengukur panjangnya dgn akurat.
Erythemanya tidak penting & tidak diukur!
 TafsiranTes Kulit (PPD)

5 9 mm = positif kalau a. Kontak kasus menular

b. TBC diduga dari X-foto atau gejala c. Lemah
imun (Rx atau menderita AIDS)
10 14 mm = positif kalau a. Anak < 4 thn, DM,
malnutrisi, Gagal ginjal b. Keadaan social miskin,
resiko! karena lingkungan c. HIV positif, pemakai
norbas, dipenjara/panti asuhan
15 mm atau lebih ditafsir positif walaupun tidak
ada faktor resiko yang diketahui
 Tes Kulit (PPD): Fals-Negatif

10% dari semua pasien dengan biakan TBC

positif, ternyata bertes kulit negatif.
Rx steriod, Rx imunosupresif: anti-kanker
HIV positif
Malnutrisi berat / merasmus
Morbilli/vaksin rubeola, varicella, influenza
selama 10h 6mgg sebelum dites
TBC berat (milier dan meningitis)
 Tes Kulit (PPD): Fals-Positif

BCG: jarang >5mm pada anak berumur 5 thn,

kalau BCG diberi pada masa neonatus.
Infeksi NTM (non-tuberculuosis mycobacteria)
sangat jarang > 10mm.
Reaksi Allergi pada reagen: biasanya mulai
mengecil sebelum 48 jam (saat dibaca)
 PENGOBATAN: Isoniazid (INH)

Reaksi negatif A. Hepatitis ( kalau dosis

>10mg/kg/h & bersama RIF) B. Allergi C.
Neuropati periferal
Catatan: A. Pyrodoxine ditambah kepada anak
diabetes, malnutrisi, hamil, uremia & epilepsi B.
INH dapat menyebabkan kadar Phenyltoin
toksik C. Mudah melintasi BBB* (Blood Brain
Barrier) D. Bakteriosidal E. Dosis: 10 15
mg/kg/hari (300) 20 40 mg/kg 2X/minggu
(600 < 45kg > 900)
 PENGOBATAN: Rifampin (RIF)

Reaksi negatif A. Air kencing, mata d.l.l.

berwarna ORENJ! B. Mual / muntah C.
Hepatitis (Cf. INH)
Catatan: A. Pil KB mungkin kurang efektif B.
Melintasi BBB* bila berinflamsi C.
Bakteriosidal D. Mempercepat metabolisme
Rx steriod theophylin, antikonvulsant,
estrogen E. Dosis: 10 20 mg/kg/h atau
2x/mgg ( 600)
 PENGOBATAN: Streptomycin (SM)

Reaksi negatif A. Ototoksik (vertigo) B.

Nefrotoksik
Catatan: A. Monitor pendengaran & faal ginjal
B. Harus diinjeksi intramuskular C. Melintasi
BBB* hanya bila berinflamsi D. Bakteriosidal E.
Dosis: 20mg/kg/h atau 20-40mg/kg 2X/mgg
(1gm)
 PENGOBATAN: Pyrazinamide (PZA)

Reaksi Negatif: A. Hepatotoksik (jarang) B.

Hyperuricemia (jarang)
Catatan: A. Mudah melintasi BBB* B. Paling
efektif pada 2 bulan Rx pertama C.
Bakteriosidal D. Dosis: 30mg/kg/h atau
50mg/kg 2X/minggu ( 2gm)
 PENGOBATAN: Ethambutol (EMB)
Reaksi Negatif: A. Neuriitis Mata B. Buta warna
(merah/hijau) C. Visi dikompromi D. Allergi
Catatan: A. Dipakai kalau ada resistansi
terhadap Rx lain B. Butuh periksa visi/buta
warna tiap bulan C. Bakteriostatik kalau dosis
15 mg/kg/hari D. Bakteriosidal kalau dosis 25
mg/kg/hari E. Dosis 2X/minggu: 50mg/kg (
2.5 gm)
 Regimen Pengobatan Infeksi TBC

Monoterapi mengundang resistansi! Maka dari itu:

6 bulan: standard untuk semua umur & semua
kasus yang non-extrathorax: INH+RIF+PZA /hr x 2
bulan lalu INH+RIF 2X/mgg x 4 bulan (+ EMB atau
SM bila ada resiko resistensi)
12 bulan: untuk kasus TBC milier, TBC meningitis &
TBC tulang/persendian: INH+RIF+PZA /hr x 2
bulan lalu INH+RIF 2X/mgg x 10 bulan (+ EMB
atau SM bila ada resiko resistensi)
 Catatan: Pengobatan Infeksi TBC

Rx tidak diteruskan lebih lama terdasar X-foto. Infiltrat

& adenopati hilum masih dapat kelihatan pada X-foto
sampai 1 3 tahun sesudah pasien sembuh!
Pada pasien meningitis yang sudah lewat krisis tekanan
interkranial tinggi, tetapi masih kurang sadar & spastis
ketika dipulangkan dari RS, perlu terus diRx. Tidak
jarang pasien itu pulih secara pelan-pelan!
Hasil Rx paling baik dgn DOT (directly observed
therapy= Petugas langsung melihat psn minum obat)
Munculnya baksil AFB yang resisten terhadap obat
antibiotik berkurang dgn memakai sistem DOT.
 DIAGNOSA BANDING TBC

1. Allergi/Asma: Batuk sering kambu, malam, rinitis

2. Bronkiektasis: Batuk lama, riak banyak kuning/hijau,
encer, bau. 3. Benda asing di paru-paru (aspirasi):
Batuk & febris, mungkin bau, X-foto: ateleksasis &
infiltrat
4. Limfadinitis Akut: virus umum, fariingitis, dermatitis
kepala
5. Lukemia & limfoma: lymfadenopati umum
6. Kista Brankial: Terkadang merupai KL yg sudah pecah
7. Lain-lain: Penyakit Cakaran Kucing, Mononukleosis,
Sarkoidosis, Infeksi Jamur pada paru-paru
 PENCEGAHAN INFEKSI TBC:

Diagnosa serta mengobati semua kasus aktif di

lingkungan adalah metode yang paling efektif
untuk mencegah Penyakit TBC pada anak!
Lampu ultraviolet dpt membasmi baksil AFB di
udara kamar. Ventilasi ruangan yg bebas juga
menolong
Vaksin BCG (Bacillus Calmette-Gurin)

BCG diberi pada bayi dapat mengurangi insidens

infeksi TBC yang berat 50%. Masih banyak
anak yang berbekas BCG kena TBC berat!
Komplikasi BCG: i. Bisul/abses di situs injeksi
(nanah/kasein) ii. Adenopathi di ketiak
(terkadang sampai keluar nanah/kasein) cold
abcess ?? Rx dengan INH+RIF ??
Kontraindikasi (karena BCG ialah vaksin
hidup): Reseptor yg lemah imun, menerima Rx
steroid atau Rx kanker, dll.
 Chemoprophylaxis TBC

Bila PPD positif tanpa gejala atau tanda di X-foto:

INH (10mg/kg/hr) x 9 bulan.
Bila PPD positif tanpa gejala atau perubahan di X-
foto boleh menambah RIF (15mg/kg) pada INH
untuk:
i. Anak di mana ada kecurigaan TBC resistant pada
kontak/sumbernya ii. Anak berumur < 4 thn
iii. Anak resiko tinggi kena kasus berat: Rx Steriod,
Rx Kanker, DM, Limfoma, AIDS, Malnutrisi, Payah
Ginjal Kronis (CRF)
 Daftar Pustaka
Tuberculosis:
http://www.emedicine.com/ped/topic2321.ht
m
Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal.
50 58.
Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996
hal. 1028 1043
2000 Redbook, Report of the Committee on
Infectious Diseases, AAP, hal. 593 61