Identitas pasien
Nama : Tn.S J
Tanggal Lahir : 22 Juli 1943 (74 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja/ pensiun
Alamat : Pondok bambu Asri Utara II no 4, Duren Sawit
Jakarta Timur.
Agama : Islam
Auto anamnesis, tanggal 3 Juli 2017 jam 14.00 WIB
Pasien dibawa ke IGD RSAU tanggal 1 Juli 2017 dengan keluhan utama :
sesak dada kiri sejak 8 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak pada 2 bulan yang lalu sekitar kurang
lebih 5 menit.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat HT dan kolesterol sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien juga mempunyai riwayat DVT 3 tahun yang lalu.
Pasien mempunyai riwayat tendonitis bahu kanan pada 2016
Riwayat Penyakit Keluarga
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, rambut
berwarna putih
Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter
3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Normotia, hiperemis (-), granulasi (-), nyeri tekan tragus (-), pendengaran menurun (-)
Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
Mulut
Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher
Tak tampak lesi/benjolan, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar tiroid, deviasi trakea (-), retraksi suprasternal (-)
Thorax
Inspeksi: Bentuk thorax normal, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris.
Tipe pernafasan thoracoabdominal, tidak tampak retraksi sela iga.
Palpasi: nyeri tekan pada thoraks (-), retraksi SI (-).
Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat statis Pergerakan dinding dada simetris saat statis
dan dinamis. dan dinamis.
Palpasi Pergerakan dinding dada simetris saat statis Pergerakan dinding dada simetris saat statis
dan dinamis. dan dinamis.
Fremitus taktil simetris. Fremitus taktil simetris.
Retraksi sela iga (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler. Suara nafas tambahan: Suara nafas dasar vesikuler. Suara nafas
Ronki (-/-) , wheezing (-/-) tambahan: Ronki (-/-) wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di linea midclavicula sinistra ICS V
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi:
Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II, murni, iregular, gallop (-), murmur
(-).
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I, murni, regular, gallop (-), murmur
(-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, striae (-), caput medusa (-), tidak tampak benjolan atau massa.
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Perkusi : Timpani, shifting dullness -, nyeri ketok CVA (-/-).
Palpasi : Supel, defans muscular (-), tidak teraba massa, nyeri tekan abdomen (-),
undulasi (-)
Hati : tidak membesar
Lien : tidak membesar
Ginjal: ballotemen (-), bimanual (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Hematokrit 43 % 40-52
KIMIA
DIABETES
5 juli 2017
Cor : CTR tidak dapat dinilai,bulging & calcified aortic knob
Pulmo : tidak ada kesuraman
Kesan : cor prominen
PP: EKG 1 Juli 2017
Resume
Pasien laki-laki datang dengan keluhan sesak di dada kiri sejak 8 jam SMRS. Keluhan
sesak di dada dirasakan mendadak, berlangsung sekitar 10 menit, dan tidak ada nyeri
yang menjalar ke bahu ataupun lengan. Keluahan mual, muntah, pusing, dan sakit
kepala disangkal. Pasien memiliki riwayat Tekanan darah tinggi dan kolesterol sejak 3
tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol ke dokter dan mengkonsumsi obat Aspilet,
Nivedipin, Concor, Aptor, Simvastatin, dan furosemid. Riwayat Diabetes disangkal.
Pasien memiliki riwayat alergi obat Buscopan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, TD 130/80 mmHg, denyut nadi 58x/menit, laju pernapasan 20x/menit, dan
suhu 36,40c. BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-).
pemeriksaan laboratorium pada tanggal 1 Juli didapatkan Troponin I 0.6g/dl, pada
pemeriksaan EKG tanggal 1 juli didapatkan T inverted pada lead II, III, dan AvF. Pada
pemeriksaan foto thorax tanggal 5 juli didapatkan kesan Cor prominen.
Diagnosis kerja
Acute Miokard Infark
Rencana pengelolaan
Concor 1x2,5 mg
Aptor 1x1
Simvastatin 1x20
Ranitidine 2x1amp
CPG 1x75
Arixtra 7,5 Sc
Follow up (2)
Tanggal 4 Juli 2017 Jam 16.00
S : sesak sudah tidak dirasakan, nafsu makan baik, BAB dan BAK normal, mual (-), muntah (-). Batuk (+) tenggorokan gatal
O : Tampak sakit sedang, Compos mentis, TD 130/80 mmHg, T: 36,40C, N: 64x/menit, RR:22x/menit.
Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), dan gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, dan rhonki -/-
Abdomen : supel, BU (+), normoperistaltik
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik
A : AMI
P :
Infus asering 1 kolf / 24 jam Konsul dr.Flora, sp.P
Valsartan 1x160mg
Ro thorax
Amlodipin 1x10mg
Concor 1x2,5 mg
Aptor 1x1
Simvastatin 1x20
Ranitidine 2x1amp
CPG 1x75
Arixtra 7,5 Sc
Follow up (3)
Tanggal 5 Juli 2017 Jam 16.00