Anda di halaman 1dari 19

KASUS BBDM

SEORANG ANAK PEREMPUAN 15 TAHUN


DENGAN SERAK

Disusun oleh:
WULAN FEBRIANI
YOSSY CATARINA B.N.S
ROSALIA PURBANDARI
ARISYI SUNU PRADONO
Penguji:
Dr. Farokah, Sp.THT-KL
IDENTITAS PENDERITA

Nama Lengkap : Nadya Putri


Nama Panggilan : Nadya
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang , 5 Februari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : WNI
Suku : Jawa
Alamat Lengkap : Trangkil Baru RT 004/RW 003
Kelurahan Sukorejo, Kecamatan Gunungpati
Kota Semarang
Sekolah : SMP
No. RM Irna : 7081119
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita dan ibu
penderita, tanggal 16 Oktober 2012 ,pukul 16.00 WIB
Keluhan utama: serak
2 hari penderita
mengeluh serak,
Beberapa jam
makin lama makin
serak hingga tidak
sebelum masuk
dapat berbicara. rumah sakit, Saat di UGD kondisi
Pasien merasa pasien sesak nafas,
3 hari penderita keluhan semakin nafas berbunyi (-),
mengeluh nyeri memberat, cekungan dinding
telan hingga sulit dada (-), warna kulit Pasien
bahkan sampai
makan makin lama
tidak dapat
kebiruan (-), pasien kemudian
makin berat, juga serak, demam dirawat inap di
demam (+), batuk bersuara, batuk (-), batuk (+). Pasien
seperti (+) terus menerus, merasa lebih baik Bangsal B2 THT
menggonggong nyeri tenggorok dengan tiduran. RSUP Dr.
makin lama makin (+), kemudian Pasien kemudian Kariadi.
mengeluh sesak diberikan oksigen
berat. Keluhan dan obat. Keluhan
telinga (-), pilek nafas. sesak membaik,
(+) jarang. Pasien kemudian namun masih serak.
Penderita sudah
dibawa ke UGD
berobat ke dokter,
diberi obat tetapi RSUP Dr. Kariadi.
tidak membaik.
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat
Riwayat sering sakit tenggorokan, batuk pilek disangkal
Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat trauma pada leher disangkal

Riwayat Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini


Penyakit
keluarga

Ayah pasien bekerja sebagai buruh


Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Sosial Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri.
Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesda
Kesan sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Tgl 16 Oktober 2012 pkl 16.30WIB

Status Generalis

Kesadaran : compos mentis


Aktivitas : aktif
Kooperativitas : kooperatif
Status gizi : normoweight
Kulit : tugor kulit cukup
Tanda Vital:
Nadi : 76x/menit
Tensi : 110/70 mmHg
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37,2o C
Konjungtiva: anemis -/-

Paru : retraksi dinding dada (-),


suara dasar vesikuler,
suara tambahan (-)

Jantung: dalam batas normal

Hati: tak teraba


Limpa : tak teraba

Anggota Gerak : simetris,


dalam batas normal , sianosis (-)
TELINGA
Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),


nyeri ketok (-) nyeri ketok (-)
Pre aurikula Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Fistel (-), abses (-) Fistel (-), abses (-)
Retro aurikula Fistel (-), abses (-) Fistel (-), abses (-)

Aurikula Nyeri tarik (-), Nyeri tarik (-),


Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE / MAE Edema (-), Edema (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discaj (-) (-)

Membrana Warna Putih mengkilat Putih mengkilat


Timpani seperti mutiara seperti mutiara
Reflex cahaya (+) jam 5 (+) jam 7

Perforasi (-) (-)

Lain-lain Bulging (-), retraksi (-) Bulging (-), retraksi (-)


HIDUNG DAN
SINUS PARANASAL

Pemeriksaan Luar

Hidung: simetris, deformitas (-), benjolan (-), warna seperti kulit


sekitar , nafas cuping hidung (-)
Sinus : nyeri tekan(-), nyeri ketok (-)

Rinoskopi anterior

Kanan Kiri
Discaj (+) serous (+) serous
Mukosa livid (+), hiperemis (-) livid (+), hiperemis (-)
Konka edema (+), hipertrofi (-) edema (+), hipertrofi (-)
Tumor (-) (-)
Septum septum deviasi (-) septum deviasi (-)

Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan


TENGGOROK
Orofaring

Palatum : simetris
Arkus Faring : simetris, uvula di tengah, reflex muntah (+)
Mukosa : hiperemis (-)
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna hiperemis (+) hiperemis (+)
Permukaan granulasi (+) granulasi (+)
Kripte tidak melebar tidak melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)

Nasofaring (Rinoskopi posterior)

Tidak dilakukan pemeriksaan (pasien kurang kooperatif)

Laringofaring (Laringoskopi indirek)

Tidak dilakukan pemeriksaan (pasien kurang kooperatif)

Laring (Laringoskopi indirek)

Tidak dilakukan pemeriksaan (pasien kurang kooperatif)


KEPALA DAN LEHER

Kepala : mesosefal
Wajah: deformitas wajah (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-), benjolan (-)
Leher lateral : pembesaran nnll (-), benjolan (-)

GIGI DAN MULUT


Gigi geligi : karies (-)
Lidah : deviasi (-), hipersalivasi (-), atrofi papil (-)
Palatum : bombans (-)
Pipi : benjolan (-), simetris
PEMERIKSAAN LABORATORIUM/
PENUNJANG KHUSUS
Pemeriksaan Patologi Klinik

Tanggal 16 Oktober 2012


Pemeriksaan Darah
Hemoglobin 12,60 gr %
Hematokrit 38,4 %
Eritrosit 4,60 juta/mmk
MCH 27,40 pg
MCV 83,50 fl
MCHC 32,80 g/dl
Leukosit 6,20 ribu/mmk
Trombosit 248 ribu/mmk
Pemeriksaan Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 102 mg/dl
Ureum 23 mg/dl
Kreatinin 0,68 mg/dl
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L
Kalium 4,6 mmol/L
Klorida 114 mmol/L
Tes Pendengaran
Tes Bisik
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes garpu tala
Kanan : AC pemeriksa ~ penderita
Kiri : AC pemeriksa ~ penderita
Schwabach
Kanan : BC pemeriksa ~ penderita
Kiri : BC pemeriksa ~ penderita
Weber : tidak ada lateralisasi
Audiometri : tidak dilakukan pemeriksaan
Timpanometri : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Keseimbangan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Radiologik
X foto cervical AP/ lateral
Tidak tampak tanda thumb sign
Tidak tampak kelainan
Airway space baik

Pemeriksaan Patologi Anatomi, Mikrobiologik,


Tes Alergi, dan Fungsi N. Facialis

Tidak dilakukan pemeriksaan


Pemeriksaan Endoskopik
Pemeriksaan Laringoskopi Rigid
Terlihat edema di aritenoid, mukosa laring hiperemis (+),
massa (-)
Gerak plica vocalis dalam batas normal (tension,
approximasi, vibrasi
DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF NO MASALAH PASIF
1 Serak
2 Sesak nafas
3 Nyeri telan
4 Batuk menggonggong
5 Riwayat demam
6 Tonsil T1-T1 hiperemis
7 Mukosa faring hiperemis
8 Laringoskopi Rigid:
edema aritenoid,
mukosa laring hiperemis
9 Laringotrakheobronkhitis akut
(1,2,3,4,5,6,7,8)
RINGKASAN
2 hari penderita mengeluh hoarsness, makin lama makin berat hingga
tidak dapat berbicara.
3 hari penderita mengeluh odinofagia sulit makan makin lama makin
berat, febris, batuk seperti menggonggong makin lama makin berat,
rinorrhea jarang. Penderita sudah berobat ke dokter, diberi obat tetapi
tidak membaik. Pasien merasa keluhan semakin memberat, batuk terus
menerus, odinofagia , kemudian mengeluh dispneu. Pasien kemudian
dibawa ke UGD RSUP Dr. Kariadi.
Saat di UGD kondisi pasien dispneu, hoarsness, batuk (+). Pasien merasa
lebih baik dengan tiduran. Pasien kemudian diberikan oksigen dan obat.
Keluhan dispneu membaik, namun masih serak.
Pasien kemudian dirawat inap di Bangsal B2 THT RSUP Dr. Kariadi.

Pemeriksaan Fisik : Tonsil T1-T1 hiperemis, faring hiperemis granulasi


Pemeriksaan Penunjang : Laringoskopi Rigid edema aritenoid, mukosa
laring hiperemis
DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

Laringotrakheobronkhitis akut
Laringitis akut
Epiglottitis

Diagnosis Sementara

Laringotrakheobronkhitis akut
RENCANA PENGELOLAAN
Laringotrakheobronkhitis Akut

Pemeriksaan S: -
Diagnostik O: -
Terapi Medikamentosa:
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1x2gr
Injeksi Dexamethasone 3 x 1 ampul
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
Diet 3x nasi
Pemantauan Keadaan umum
Tanda Vital
Keluhan: serak, sesak, anda-tanda obstruksi jalan nafas
Penyuluhan Edukasi kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien
menderita infeksi pada tenggoroknya yang menyebabkan
seraknya suara
Edukasi kepada pasien untuk puasa bicara sementara
sampai dengan radang mereda
Edukasi kepada pasien agar tetap makan dan minum agar
nutrisi terjaga
PROGNOSIS

Quo Ad
vitam Ad bonam
Quo ad
sanam Ad bonam
Quo ad
fungsionam Ad bonam
TERIMA KASIH