Laporan Jaga

10 November 2017
 Identitas Pasien

Nama : Ny.SW

Usia : 86 tahun

Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 Oktober pukul

23.45 WIB.

KU : Nyeri perut sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut sejak 4 hari SMRS, hilang timbul, vas 8/10.
Jika sedang timbul, nyeri disertai dengan rasa bergerak
pada perut pasien, dan terdengar bunyi gruk-gruk.
Awalnya perut terasa begah dan membesar sejak 1
bulan SMRS, BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing,
lalu semakin lama semakin sulit BAB, dan pasien tidak
dapat kentut sejak 2-3 hari SMRS. Muntah(+) namun
pasien tidak mengetahui frekuensinya, muntah berupa
cairan berwarna kehijauan. BAK dalam batas normal.
Pasien sudah berobat ke klinik dan diberikan anti nyeri,
namun tidak ada perbaikan.
 Riwayat berobat penyakit sekarang :

Berobat ke klinik terdekat dan tidak ada perbaikan, lalu

berobat ke RS Qadr dan dilakukan rontgen abdomen
dan dinyatakan normal

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat operasi : -

Riwayat keluarga : -
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (GCS : E4M6V5)

TTV :

- TD : 130/80 mmHg

- Nadi : 85x/menit

- Pernapasan : 24x/menit

- Suhu : 36,6 C

- SpO2 : 98%
 Status Generalisata
Kepala dan wajah : Normocephali, hematoma(-/-)

Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3mm

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Leher : KGB tidak teraba

Thorax :
- Jantung : dalam batas normal
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis dalam batas normal intercostal 5
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : s1,s2, gallop(-), murmur(-)
- Paru-paru :
Inspeksi : Pengembangan dada statis dinamis
Palpasi : tactile fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : VBS, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen

Inspeksi : datar, bekas operasi(-), massa(-)

Auskultasi : bising usus menurun, metalic sound(-)

Perkusi : hypertimpani, nyeri ketok CVA(+/+)

Palpasi : nyeri tekan(+), massa(-), defans muskular (-)

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : edema, akral hangat, CRT<2 detik

 Rectal toucher :

I : Tidak ada massa, tidak ada fistula, tidak tampak

perdarahan, pus

P : Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, ampula

kolaps(+), massa(-), nyeri(-), feces(+), darah(-)

EKG : SR
 Pemeriksaan Penunjang
Result Unit Reference range
Hemoglobin 9.90 g/dL 11.70 - 15.50
Hematocrit 28.70 % 35.00 - 47.00
RBC 3.48 10^6/uL 3.80 - 5.20
WBC 10.81 10^3/uL 3.60 - 11.00
Platelet count 239.00 10^3/uL 150.00 - 440.00
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1-3
Segment neutrophil 85 % 50 - 70
Lymphocyte 5 % 25 - 40
Monocyte 7 % 2-8
ESR 15 mm/hours 0 - 20
 Result Unit Refference range
PT (control) 10.90 seconds 9.2 - 12.4
PT (pasien) 11.50 seconds 9.4 - 11.3
INR 1.07
APTT (control) 31.00 seconds 28.2 - 38.2
APTT (pasien) 36.70 seconds 27.70 - 40.20
MCV 82.50 fL 80.00 - 100.00
MCH 28.40 pg 26.00 - 34.00
MCHC 34.50 g/dL 32.00 - 36.00
Total protein 6.77 g/dL 6.40 - 8.30
Albumin 2.93 g/dL 3.50 - 5.20
Globulin 3.84 g/dL 2.0 - 3.50
Alb/glob ratio 0.76 1.20 - 2.20
Ureum 83.0 mg/dL <71.00
Creatinine 5.25 mg/dL 0.5 - 1.1
eGFR 8.2 mL/mnt/1.73m^2
Randome Glucose 105.0 mg/dL <200.0
 Kesan :
Hidronefrosis sinistra
 Kesan :
Tidak tampak batu radioopaque
Scoliosis lumbalis
 Diagnosis

Suspek ileus obstruksi

CKD

Hipoalbumin
 Terapi
Puasa, dilakukan pemasangan NGT dan kateter

RL 500ml/8jam

Omeprazole 40mg

Rencana USG abdomen

Rencana BNO 3 posisi