Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 19 TAHUN


DENGAN TONSILITIS KRONIK

Disusun oleh :
Rosalia Purbandari (22010110200138 )
IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap : Nn. Win Utami
Nama panggilan : tami
Tempat tgl lahir : Rembang, 30 Septermber 1993
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Mrayun no 7 Sale- Rembang
Pekerjaan/sekolah : Mahasiswi
Pendidikan tertinggi : S1
No. RM : C332926
DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Masalah Tidak Aktif
1. Nyeri tenggorok
2. demam
3. Nyeri telan
4. Batuk pilek
5. Tonsil T2-2, hiperemis(+),
permukaan tidak rata (+),
kripte melebar (+), detritus (+)
6. Tonsilitis kronik
(1,2,3,4,5,6)
ANAMNESIS
Tanggal : 16 oktober 2012
Jam 11.30

Keluhan Utama
Sering sakit
tenggorok
RPS
2 tahun penderita mengeluh sering sakit
tenggorok, kadang disertai demam dan batuk
pilek. Keluhan dirasakan hampir setiap bulan
sekali terutama setelah minum es. Penderita
sering periksa ke dokter, diberi obat dan
sembuh, namun kambuh lagi. Dokter berkata
bahwa pasien sakit amandel. Keluhan disertai
nyeri telan (+), serak (-), sesak (-), sulit telan (-),
nafas bau (-), tidur ngorok (-), hidung buntu (-),
hidung gatal (-), bersin-bersin (-), keluhan
telinga (-),
1 bulan yang lalu penderita merasakan
keluhan yang sama terulang kembali kemudian
memeriksakan diri ke paviliun garuda ( SP THT-
KL) dikatakan sakit amandel dan disarankan
operasi amandel
saat ini pasien datang ke klinik THT RSDK
untuk konsultasi mengenai operasi amandel,
keluhan (-)
RPD
riwayat sakit jantung

Riwayat sakit flek paru (-)


Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat merokok sebelumnya (-)
RPK
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat alergi


RSE
Penderita adalah seorang mahasiswi IKIP PGRI Semarang,
tinggal di kos. Ayah adalah seorang PNS, ibu adalah ibu
rumah rangga, biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan
sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : komposmentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : kooperatif
Status Gizi : cukup
Kulit : turgor kulit cukup
Konjungtiva : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Nadi : 92 x/menit
Tensi : 110/80 mmHg
Nafas : 18x/menit
Suhu : afebris
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung, BJ I>II N, bising sistolik (-), gallop (-)
Paru : suara dasar vesikuler, ST -/-
Hati : tidak diperiksa
Lien : tidak diperiksa
Limfe : pembesaran nnll (-/-)
Anggota gerak : oedem (-)
Status Lokalis (THT)
Telinga Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)


Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Pre-Aurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fistel (-) abses(-) Fistel (-) abses (-)
Retro-Aurikula Fistula (-) Fistula (-)
Nyeri tekan (-) nyeri Nyeri tekan (-) nyeri
tekan tragus (-) tekan tragus (-)
Aurikula Simetris, Simetris,
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Kanalis Eksternus Serumen (-), oedem(-), Serumen (-), oedem(-),
hiperemis(-), discaj (-) hiperemis(-), discaj (-)
Membran Timpani Kanan Kiri

Warna putih mengkilat putih mengkilat


seperti mutiara (+) seperti mutiara (+)

Refleks Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi (-) (-)

Bulging (-) (-)

Hidung dan Sinus Paranasal


Pemeriksaan Luar
Hidung : simetris, deformitas (-)
Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok pipi, pangkal
hidung, dahi (-)
Rinoskopi anterior Kanan Kiri

Discaj (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-), Hiperemis (-),


edema (-) edema (-)
Konka Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-) edema (-)
Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-)


Orofaring
Palatum : simetris, bomban (-)
Arkus faring : simetris, hiperemis (-/-)
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)
Tonsil
Ukuran : T2/T2
Warna : hiperemis (-)/(-)
Permukaan : tidak rata/tidak rata
Kripte : melebar/melebar
Detritus : (+)/(+)
Membran : (-)/(-)
Peritonsil : abses (-)/(-)
Nasofaring (rinoskopi posterior): tidak dilakukan
Laringoskopi inderek : tidak dilakukan
Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Coli ant or : simetris, pembesaran tiroid (-)
Coli lateral : simetris, pembesaran nnll (-)/(-)
Sub mandibula : pembesaran nnll (-)/(-)
Gigi dan Mulut
Gigi-geligi : caries (-)
Lidah : makroglossi (-), deviasi (-), atrofi
papil (-)
Palatum : bomban (-), ulkus (-)
Pipi : simetris, benjolan (-)
Tes pendengaran
Rinne : AC>BC / AC>BC
Schwabach : =pemeriksa / =pemeriksa
Weber : tidak ada lateralisasi
Kesan : normal

Tes Alergi : tidak dilakukan

Tes Diafanaskopi (-)


RINGKASAN
Seorang wanita, 19 tahun dengan keluhan sering sakit
tenggorok sejak 2 tahun ini. Kadang disertai demam dan
batuk pilek, keluhan dirasakan hampir setiap bulan sekali,
terutama setelah minum es, sebelumnya sudah sering
berobat ke dokter, diberi obat, sembuh namun kambuh lagi.
Dikatakan sakit amandel dan disarankan operasi, keluhan
disertai nyeri telan, saat ini pasien ingin operasi dan keluhan
dirasakan sudah membaik.
Pemeriksaan Fisik : orofaring

tonsil:
ukuran T2-2

Permukaan tidak rata (+/+)

Kripte melebar (+/+)

Detritus (+/+)
DIAGNOSIS BANDING
1. Tonsilitis kronik
2. Tonsil hipertrofi
DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Tonsilitis kronik
RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik
Ip Dx S :-
O :-

Terapi:
- Rencana tonsilektomi
Pemantauan
keluhan sakit tenggorok, nyeri telan, pembesaran tonsil,
Penyuluhan
- menjelaskan kepada pasien bahwa sakirnya adalah amandel
(tonsil yang membesar) akibat peradangan kronik (berulang).
Penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitar
seperti radang hidung, radang sinus, dan radang telinga, bahkan
jika membesar dapat mengganggu jalan nafas.
- operasi pengangkatan tonsil/ amandel bisa dilakukan dengan
indikasi jika keluhan selalu berulang lebih dari 3x/ tahun dengan
terapi yang adekuat.
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam