LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN

CARCINOMA TONSIL ANAPLASTIK T3N2M0

Disusun oleh :
Wiyosa Waluyan Rusdi (22010111200144 )
 IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap : Ismiyatun
Nama panggilan : Ismi
Tempat tgl lahir : Jepara, 3 Agustus 1952
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat : Pecangaan kulon RT005/RW006,
Pecangaan, Jepara
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan tertinggi : SMP
No. RM : C375348
 DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Masalah Tidak Aktif
1. Susah menelan
2. Benjolan di leher kanan
3. Nafsu makan turun
4. Berat badan turun
5. Sesak nafas
6. Suara sengau
7. Sering keringat dingin
8. Tonsil T3-T1, berbenjol, hiperemis
(+)
9. Biopsi: kesan anaplastik
10. Carcinoma Tonsil Anaplastik
T3N2M0 (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita dan anak
penderita, tanggal 15 Oktober 2012 ,pukul 15.00 WIB

Keluhan utama:
Sejak 1 bulan yang
Susah menelan lalu, pasien
memeriksakan diri di
1,5 bulan sebelum masuk klinik THT RSUP Dr.
rumah sakit, pasien juga Kariadi, dilakukan
mengeluh timbul benjolan di pemeriksaan biopsi,
leher kanan, nyeri tekan (-). dan dikatakan
Nyeri telan (-), nafsu makan menderita keganasan
Sejak 2 bulan turun (+), berat badan turun tonsil.
sebelum masuk (+), sesak nafas (+), suara
rumah sakit, pasien sengau (+), rasa makanan
mengeluh susah berubah (+), penciuman
menelan, terutama berubah (-), sering keringat
makanan padat, dingin (+), batuk (-), gusi
masih bisa makan berdarah (-), mimisan (-),
bubur dan minum pusing (-)
air, tersedak (-)
 RPD
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat sakit flek paru (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
RPK
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat keganasan
RSE
Penderita tidak bekerja
Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas
kesan: sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : komposmentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : kooperatif
Status Gizi : normoweight
Kulit : turgor kulit cukup
Konjungtiva : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Nadi : 90 x/menit
Tensi : 120/70 mmHg
Nafas : 24x/menit
Suhu : 37,1oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung : BJ I dan II (N), bising sistolik (-),
gallop (-)
Paru : suara dasar vesikuler, ST -/-
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Limfe : pembesaran nnll (+/-)
Anggota gerak : dalam batas normal
 Status Lokalis (THT)
Telinga Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Pre-Aurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fistel (-) abses(-) Fistel (-) abses (-)
Retro-Aurikula Fistula (-) Fistula (-)
Nyeri ketok (-) nyeri Nyeri ketok (-) nyeri
tekan tragus (-) tekan tragus (-)
Aurikula Bentuk normal, Bentuk normal,
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Kanalis Eksternus Serumen (-), Serumen (-),
hiperemis(-), discaj (-) hiperemis(-), discaj (-)
 Membran Timpani Kanan Kiri

Warna putih mengkilat (+) putih mengkilat (+)

Refleks Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi (-) (-)

Bulging (-) (-)

Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Luar
Hidung : simetris, deformitas (-), nyeri tekan (-)
Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Rinoskopi anterior Kanan Kiri

Discaj (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-), Hiperemis (-),

edema (-) edema (-)
Konka Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-) edema (-)
Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-)

 Orofaring
Palatum : simetris, bomban (-)
Arkus faring : simetris, hiperemis (-/-)
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)
Tonsil
Ukuran : T3/T1
Warna : hiperemis (+)/(-)
Permukaan : berbenjol-benjol/rata
Kripte : melebar (-)/(-)
Detritus : (-)/(-)
Membran : (-)/(-)
Peritonsil : abses (-)/(-)
 Nasofaring (rinoskopi posterior): tidak dilakukan
Laringoskopi inderek : tidak dilakukan
Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Coli ant or : simetris, pembesaran tiroid (-)
Coli lateral : pembesaran nnll (+) leher kanan, di
level II, soliter, 4x2x2 cm, fix, kenyal, warna
seperti kulit sekitar, ulkus (-)
 Gigi dan Mulut
Gigi-geligi : caries (-)
Lidah : makroglossi (-), deviasi (-), atrofi
papil (-)
Palatum : simetris, bomban (-)
Pipi : nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)
 Tes pendengaran
Rinne : AC>BC / AC>BC
Schwabach : =pemeriksa / =pemeriksa
Weber : tidak ada lateralisasi
Kesan : normal
Tes Audiometri: dalam batas normal
Tes timpanometri: dalam batas normal
 RINGKASAN
Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh susah
menelan, terutama makanan padat
1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
mengeluh timbul benjolan di leher kanan. nafsu
makan turun (+), berat badan turun (+), dispnea (+),
sengau (+), rasa makanan berubah (+), sering keringat
dingin (+)
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien memeriksakan diri di
klinik THT RSUP Dr. Kariadi, dilakukan pemeriksaan
biopsi, dan dikatakan menderita keganasan tonsil.
Pemeriksaan fisik tonsil T3-1 hiperemis (+), berbenjol
 DIAGNOSIS BANDING

Carcinoma tonsil anaplastik T3N2M0

 DIAGNOSIS SEMENTARA

Carcinoma tonsil anaplastik T3N2M0

 RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik
Ip Dx S :-
O :-
Terapi:
- Pro sitostatika PC I
- Vit Bc 3x1 tab
- Vit C 3x20 mg
- SF 1x1 tab
 Pemantauan
keadaan umum, tanda vital, efek samping sitostatika, darah
rutin post sitostatika
Penyuluhan
- menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita
keganasan di tonsilnya
- menghimbau pasien agar menjalani program pengobatan
sitostatika secara rutin
- menjelaskan efek samping dari sitostatika yang mungkin
muncul selama pengobatan
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam