Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN TELINGA


HIDUNG TENGGOROK-BEDAH KEPALA DAN
LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
DIPONEGORO

SEORANG PRIA 49 TAHUN DENGAN KARSINOMA


CAVUM NASI POST SITOS I ECOG I, HIPERTENSI
STAGE II

DIAJENG ANNISA HAPSARI (22010111200055)


IDENTITAS PENDERITA

Nama lengkap : Tn. NB


Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat lengkap : Kuwukan RT 1 RW 1, Kec.
Dowe, Kudus, Jawa Tengah
Pekerjaan : karyawan swasta
Pendidikan : SMP
No. RM : C390933
DAFTAR
MASALAH
Masalah Aktif Masalah Pasif

Nyeri di benjolan di
atas depan hidung
Hipertensi Stage II

Post sitos I
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien
Tanggal : 2 April 2013
Jam : 17.00 WIB
Bangsal THT

Keluhan utama : Nyeri pada benjolan di atas


depan hidung
Perjalanan Penyakit Sekarang

5 bulan yang lalu pasien mengeluh pilek


mengeluarkan lendir warna putih, hidung
tersumbat (+), telinga gemrebeg (-), nyeri
telan (-), keluhan tidak diobati oleh pasien.
Sebulan kemudian mendadak muncul
benjolan di pipi kanan, benjolan sebesar biji
kelereng, jumlah satu, benjolan semakin
lama semakin membesar, berwarna
kemerahan, terasa panas (+), terasa nyeri
bila ditekan, terasa kencang, permukaan
rata.
pasien juga masih mengeluh terkadang pilek,
keluar lendir putih, berbau menyengat, berwarna
kecoklatan, mimisan (-), muntah darah (-), pusing
(+), lemas(-), telinga gemrebeg (-), penglihatan
kabur (+), hidung tersumbat (+) sampai pasien
tidak bisa bernafas lewat hidung sehingga pasien
bernafas lewat mulut kemudian pasien periksa ke
dokter spesialis THT di kudus dan dikatakan
menderita kanker, kemudian dibiopsi dan dirujuk
ke RSDK untuk kemoterapi.
1 bulan yang lalu, pasien telah melakukan sitos
yang ke-I, keluhan setelah sitos mual (+), muntah
(-), benjolan mengecil, lemas (+)
Setelah itu pasien kontrol lagi untuk lanjut
sitos tetapi ruangan penuh. Di rumah, pasien
mengeluh benjolan semakin membesar, nyeri
(+), terasa kencang (+), muncul benjolan-
benjolan baru di depan hidung, nyeri (+), pasien
kesakitan terutama saat menarik nafas dan
mengunyah makanan.
RPD :Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.

Riwayat tekanan tinggi dan penyakit gula


disangkal.
Riwayat alergi (-)
RPK : Tidak ada anggota yang terkena penyakit
seperti ini
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
kanker atau tumor apapun
R. Sosek : Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, istri
bekerja sebagai guru sekolah dasar. Biaya kesehatan
ditanggung jamkesda. Kesan : sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran =composmentis
Aktivitas =normoaktif
Kooperatif =kooperatif dengan pemeriksa
Kulit =turgor cukup
konjungtiva =anemis (-)
Nadi =98x/menit
Tensi =200/120 mmHg
RR =20x/menit
Suhu =36,7oC
Anggota gerak =dalam batas normal
STATUS LOKALIS
1. Telinga KANAN KIRI
- aurikula normotia normotia
- mastoid nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
nyeri ketok (-) nyeri ketok (-)
abses (-) abses (-)
- preaurikula fistel (+) abses (-) fistel (+) abses (-)
- retroaurikula nyeri tekan (-) fistel (+) nyeri tekan (-) fistel (+)
- aurikula nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)
- kanalis eksternus hiperemis (-) hiperemis (-)
serumen (+) serumen (+)
discaj (-) discarge (-)

- memb. Timpani KANAN KIRI


warna putih mengkilat putih mengkilat
r. cahaya (+) (+)
perforasi (-) (-)
bulging (-) (-)
2. Hidung dan sinus paranasal :
a. Pemeriksaan luar:
Hidung : terdapat benjolan di sekitar hidung, hiperemis
kehitaman, permukaan berbenjol benjol, deformitas (+),
massa tumor (+)
Sinus : nyeri tekan (+) sinus maksilaris, ketok pipi, pangkal
hidung dan dahi (-)
b. Rinoskopi anterior: KANAN KIRI
discarge (-) (-)
mukosa hiperemis (-) edema (-) hiperemis (-) edema (-)
konka hiperemis (-) edema (-) hiperemis (-) edema (-)
tumor (+/-) permukaan rata, hiperemi (+/-), kesan rapuh dan
mudah berdarah (-)
septum deviasi (-)
3. Tenggorok
3a. Faring
1. Orofaring :
palatum : simetris, bomban(-)
arkus faring : simetris, hiperemis (-)
mukosa : hiperemis (-), granulasi (-)
tonsil : ukuran T1-1, hiperemis (-/-),
permukaan rata, kripte tidak melebar, detritus (-/-),
membran (-/-), abses peritonsil (-/-)
2. Nasofaring : tidak dilakukan
3. Laringofaring : tidak dilakukan
Kepala dan Leher
Kepala=mesosefal
leher=KGB membesar (-/-) ,mobile, nyeri
tekan (-), warna sama dengan sekitarnya.
Gigi dan mulutdbn
Hematologi pada 1 April 2013
Nilai Nilai Normal/satuan
Hemoglobin 11,40 12,0-15,0 g%
Hematokrit 34,4 35,0-47,0 %
Eritrosit 3,80 3,90-5,60 jt/mmk
MCH 30,10 27,0-32,0 pg
MCV 90,50 76,0-96,0 fl
MCHC 33,20 29,0-36,0 g/dl
Lekosit 7,10 4-11 rb/mmk
Trombosit 226 150-400 ribu /mmk
GDS 116 80-110 mg/dl
Ureum 23 15-39 mg/dl
Creatinin 1,49 06-1,3 mg/dl
Albumin 3,8 3,4-5,0 gr/dL
SGOT 20 15-37 U/L
SGPT 48 30-65 U/L
Alkali Fosfatase 119 50-136 U/L
Gamma GT 86 5-85 U/L
Natrium 144 136-145 mmol/L
Kalium 3,7 3,5-5,5 mmol/L
Chlorida 106 98-107 mmol/L
PPT/K 13,2/23,8 10-15 detik
PEMERIKSAAN EKG
PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesan: massa di cavum nasi ke arah
anterior sinus maksila kanan, sinus etmoid
kanan, dan sinus sphenoid kanan, dengan
destruksi dinding maksila kanan, cavum
nasi dan etmoid kanan
PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
RINGKASAN
Seorang laki-laki 49 tahun dengan keluhan nyeri pada
benjolan di atas depan hidung, semakin lama benjolan
semakin membesar, benolan terasa panas, kencang, nyeri
bila ditekan, pasien juga mengeluh pilek, lendir berwarna
putih, berbau menyengat, berwarna kecoklatan, mimisan
(-), nyeri kepala (+), telinga gemrebeg (-), gangguan
penglihatan (+) Pada pemeriksaan didapatkan massa di
atas depan hidung, hiperemis kehitaman, bersifat
permukaan berbenjol- benjol, deformitas (+), pada
pemeriksaan telinga juga didapatkan fistel pada
preaurikula dan retroaurikula. Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak nyeri tekan, dan warna sama
dengan sekitarnya.
DIAGNOSIS BANDING
Karsinoma cavum nasi
Karsinoma sinonasal
DIAGNOSIS SEMENTARA
Karsinoma cavum nasi post sitos I ECOG
I
Hipertensi stage II
RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik
-Biopsi jaringan pada massa cavum nasi (sebelumnya sudah
dilakukan biosi di Kudus, tetapi pasien tidak membawa surat
hasil biopsinya)

Terapi:
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ceftriaxon 1x2 gra i.v
- Injeksi ketorolac 2x 30 mg i.v
- Injeksi ranitidine 2x 1 amp i.v
- Captopril 2x25 mg p.o
- Vit Bc 3x1tab
- Sulfas Ferrous 1x1 tab
- program sitos II
Pemantauan
-Keadaan Umum
-Tanda Vital
-Tanda-tanda perdarahan

Penyuluhan
-menjelaskan tentang kemungkinan penyakit yang diderita
pasien.
-menjelaskan rencana pemeriksaan diagnostik yang akan
dilaksanakan.
-menjelaskan prognosis penyakit pasien.