Profesi Ners

Universitas Malahayati
 Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Usia : 68 Th
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat Rumah : Jl. Onta Gg.Harimau 1
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 29 April 2017
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum (DM)
 Riwayat Kesehatan Masuk RS
Klien datang ke RS DKT Bandar Lampung
melalui IGD pada tanggal 29 April 2017.
Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah
kanan, ada luka ulkus diabetikum. Klien
mengatakan sudah +- 5 tahun menderita
penyakit Diabetes Melitus (DM). dari
pemeriksaan fisik di dapatkan skala nyeri 6
(0-10), TD: 120/70 mmHg, S: 38,10 C, N: 78
x/m, dan RR: 21x/m.
 Keluhan utama : Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada ulkus di kaki sebelah
kanan, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk dengan
intensitas, frekuensi dan lamanya tidak menentu.
Klien mengatakan skala nyeri 6. Klien mengatakan
nyeri dirasa menjalar ke bagian samping yang dekat
dengan luka, klien mengatakan lukanya
mengeluarkan cairan, akibat luka tersebut klien sulit
melakukan aktivitas, semua kegiatannya di bantu
oleh anaknya. Nyeri bertambah berat ketika suasana
lingkungan sekitar berisik dan nyeri berkurang ketika
klien mencoba rileks dan menenangkan fikiran. Saat
pengkajian dilakukan, klien tampak menahan nyeri.
 Pola Nutrisi
Pola nutrisi
Sebelum sakit
Asupan nutrisi klien sebelum sakit baik, klien makan
melalui oral 3x perhari. Nafsu makan baik, namun
klien mengeluhkan kadang merasa mual jika makan,
klien juga mengatakan tidak ada pantangan
makanan.
Saat sakit
Pada saat sakit asupan nutrisi klien memburuk, tidak
ada nafsu makan, klien juga mengatakan sering
merasa mual ketika makan, klien hanya
menghabiskan porsi yang diberikan oleh RS.
 Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengisi waktu luang dengan
menonton TV dan mengobrol dengan tetangga,
Tidak ada keterbatasan yang di lakukan klien.
Saat sakit
Pada saat sakit klien hanya tiduran di tempat
tidur, tidak ada aktivitas yang bisa di lakukan.
Keterbatasan yang di alami klien adalah mandi,
menggunakan pakaian dan melakukan aktivitas
lainnya.
 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis (CM)
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 84 x/m
RR : 20 x/m
T : 38,7 0C
 Penatalaksanaan Medis
Pemeriksaan laboratorium
Therapy medis
RL 20tpm
Ceftriaxon (2 x 1000mg)
Ondansentron (1x1)
Ranitidine 2x1
Novarapid 8 unit (3x8 unit)
Metformin 1x1

Data subjektif
Klien mengatakan nyeri pada
luka ulkus di kaki
Klien mengatakan nyeri seperti
di tusuk-tusuk
Klien mengatakan merasa mual
jika makan
Klien mengatakan tidak nafsu
makan
Klien mengatakan sulit
melakukan aktivitas
Klien mengatakan dalam
melakukan aktifitas di bantu
oleh keluarganya
Klien mengatakan demam,
badannya panas
Data objektif
Klien tampak menahan nyeri
Klien tampak meringis
Klien mengatakan skala nyeri 6
Klien tampak muntah 5x
Klien hanya menghabiskan 1/2
porsi makan yang disediakan
Terdapat penurunan BB 1 bulan
terakhir 57kg menjadi 55kg
Klien tampak bedrest
Keluarga klien membantu semua
kegiatan klien
Klien demam (S: 38,7 0C)
Leukosit: 9.800 ribu/uL
GDP = 240
 Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d adanya
luka ulkus
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia, mual dan muntah
Gangguan mobilitas fisik b.d rasa nyeri pada
luka
Resiko infeksi b.d tinggi kadar gula darah
 ..........