Anda di halaman 1dari 67

STASE NEUROLOGI

VERTIGO
Disusun oleh:
Andi Pratama, S.Ked

Pembimbing:
dr. Bambang Supriadi, Sp.S
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
SMF Neurologi RSUD dr. Doris Sylvanus
2017
Anatomi dan Fisiologi Alat
Keseimbangan Tubuh
Terdapat 3 sistem pengaturan keseimbangan tubuh:
1. Sistem Vestibular + 54%
(Aparatus vestibularis, Nervus Vestibularis,Vestibular
Sentra)
2. Sistem Proprioseptik (gerakan, posisi, getaran)
3. Sistem Optik (penglihatan)
Sistem keseimbangan (Aparatus Vestibular)
terdapat di rongga telinga bagian dalam terdiri
dari:

1. Canalis semicircularis anterior


2. Canalis semicircularis Posterior
3. Canalis semicircularis Lateris
4. Organ Otolith yaitu sacculus dan utriculus
Definisi
Diziness atau pusing: keluhan umum akibat perasaan
disorientasi, dipengaruhi posisi terhadap lingkungan. Terdapat 4
subtipe.
....definisi
Vertigo berasal dari vertere yang berarti
berputar dan igo yang berarti kondisi.
Vertigo adalah ilusi gerakan berupa perasaan
atau sensasi tubuh berputar terhadap
lingkungan atau sebaliknya. Mengindikasikan
adanya gangguan pada sistem vestibular.
Vertigo adalah hasil dari ketidakcocokan otak
dengan tiga sistem informasi primer: visual,
vestibular, dan sensorik (propioseptif).
KLASIFIKASI
Batang otak,
SENTRAL serebelum,
VESTIBULER serebrum

Labirin dan saraf


PERIFER vestibuler

Retina: otot bola


mata
VISUAL DAN
NON VESTIBULER
SOMATOKINETIK

Kulit, sendi, otot


VERTIGO vestibular dan non vestibular
Vertigo Vastibuler Vertigo Non-
vastibuler
Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang,
(True vertigo) sempoyongan
Sifat serangan Episodik Kontinu
Mual muntah + -
Gangguan pendengaran +/- -
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan obyek visual

Situasi pencetus - Ramai orang, lalu lintas


macet, sibuk, pasar
swalayan

Letak lesi Sistem vestibular Sistem visual,


somatosensorik
(propioseptif)
Vertigo vestibuler perifer dan sentral
ETIOLOGI
Keadaan lingkungan
Motion sickness (mabuk darat, mabuk laut)
Obat-obatan (alkohol, gentamisin)
Kelainan sirkulasi
Transient ischemic attack (gangguan fungsi otak sementara karena
berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak) pada arteri vertebral
dan arteri basiler
Kelainan di telinga
Endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga
bagian dalam (menyebabkan benign paroxysmal positional vertigo)
Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri
Herpes zoster
Labirintitis (infeksi labirin di dalam telinga)
....ETIOLOGI
Peradangan saraf vestibuler
Penyakit Meniere
Kelainan neurologis
Sklerosis multipel
Patah tulang tengkorak yang disertai cedera pada labirin,
persarafannya atau keduanya
Tumor otak
Tumor yang menekan saraf vestibularis.
System saraf pusat
Trauma
Epilepsy
Hipoksia serebri : anemia, arteriosklerosis, hipertensi kronis, dll
Infeksi : meningitis, encephalitis, dll
Etiology of Vertigo

Tusa, RJ :Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological
Sciences.Vol. IV, 2004, p. 651-655.

14
Gejala Klinis
Gejala Primer:
Rasa Pusing berputar-putar

Impulsion (sensasi berpindah,


terdorong/diangkat)

Oscilopia (ilusi pergerakan dunia yg diprovokasi


dengan pergerakan kepala)

Ataxia (ketidakstabilan berjalan)

Gangguan pendengaran, tinnitus


Gejala Sekunder:
Mual
Gejala otonom
Kelelahan
Sakit kepala
Sensitivitas visual
Patofisiologi
Ketidakseimbangan cairan telinga dalam
Aparatus vestibularis

Pembengkakan rongga
endolimfatikus

Keseimbangan tubuh
(vestibuler) terganggu

Vertigo
Tinitus

Gejala primer: Gejala sekunder: Gangguan pola


Pusing berputar-putar Mual, Gejala otonom, tidur
Implusion, oscilopia, Kelelahan, Sakit kepala,
ataxia, tinnitus, Sensitivitas visual.
nigtagmus.
Patogenesis
Ketiga Reseptor
Masuk melalui Gerakan kepala dan
(vestibuler, visual dan
vestibuler (>50%) tubuh
proprioseptif)

Terjd perubahan
Silia dan sel rambut Perpindahan cairan
permeabilitas membran
akan menekuk endolimfe di labirin
sel

Dihantarkan: ke
serebelum, korteks
Impuls sensorik melalui
Depolarisasi sel saraf serebri, hipothalamus
nervus vestibularis
dan pusat otonomik di
formasio retikularis
...Patogenesis
Diagnosis
Diagnosis Banding
Vertigo dengan tuli Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan tanda intracranial

Mnires disease Vestibular neuritis Tumor Cerebellopontine angle


Labyrinthitis Benign positional vertigo Vertebrobasilar insufficiency dan
thromboembolism
Labyrinthine trauma Acute vestiblar dysfunction Tumor otak
Misalnya, epyndimoma atau
metastasis pada ventrikel
keempat
Acoustic neuroma Medication induced vertigo Migraine
e.g aminoglycosides
Acute cochleo-vestibular Cervical spondylosis Multiple sklerosis
dysfunction
Syphilis (rare) Following flexion-extension Aura epileptic attack-terutama
injury temporal lobe epilepsy
Obat-obatan- misalnya, phenytoin,
barbiturate
Vertigo vestibular perifer

- Benign paroxysmal positional vertigo ( BPPV)


- Labirintitis
- Vestibular neuritis
- Meneires disease (Endolymphatic hydrop )
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Paling umum sering terjadi
Onsetnya dapat terjadi pada dewasa muda hingga tua
Tidak ada gangguan pendengaran dan tinitus
Episode singkat akibat perubahan posisi kepala (<1
menit)
Terdapat nistagmus horizontal
Disebabkan oleh pergekan otolit dalam kanalis
semisirkularis pada telinga dalam (provokasi oleh posisi:
berguling di tempat tidur, melihat ke atas, atau memutar
kepala)
Otolit mengandung kristal2 kecil kalsium karbonat yang
berasal dari utrikulus telinga dalam. Pergerakan dari
otolit distimulasi oleh perubahan posisi
Labirintitis
Berhubungan dengan gangguan
pendengaran dan tinitus
Terjadi pada koklear dan nervus
vestibularis
Onset mendadak
Dirasakan terus menerus
4 tipe dari labirinitis
Serous
Acute suppurative
Toxic
Chronic
....labirintitis
Serous
Peradangan yang berdekatan pada infeksi meningeal
dan sistem pendengaran
Ringan sampai berat disertai mual dan muntah
Mungkin dapat menjadi kerusakan permanen
Acute suppurative
Infeksi akut bakteri eksudatif pada telinga tengah
Infeksi sekunder dari otitis media atau meningitis
Gangguan pendengaran berat dan vertigo
Pengobatan dengan menggunakan antibiotik IV
....LABIRINTITIS
Toxic
Akibat dari toksiksitas obat
Tinitus ringan dan kehilangan pendengaran
frekuensi tinggi
Dapat terjadi vertigo pada fase akut
Ataksia pada fase kronis
Penyebab umum
-Aminoglycosides -Vancomycin
-Erythromycin -Barbiturates
-Phenytoin -Furosemide
-Quinidine -Salicylates
-Alcohol
....LABIRINTITIS

Chronic
Proses inflamasi dari telinga bagian dalam karena
pembentukan fistula dari telinga bagian tengah ke
dalam
Sering terjadi pada kanalis semisirkularis horizontal
Akibat destruksi dari cholesteatoma
Vestibular Neuritis
Kemungkinan disebabkan oleh infeksi virus
Mendadak onset vertigo meningkat dari
intensitas beberapa jam menjadi bertahap
beberapa hari
Vertigo ringan dapat terjadi beberapa minggu,
disertai mual dan muntah
Mungkin dapat terjadi gangguan pendengaran
Insiden tertinggi pada usia 30-50 tahun, dan
jarang pada anak-anak
Butuh 3 minggun untuk proses penyembuhan
Mnire Disease
Ditandai dengan vertigo yang intermitten diikuti dengan
keluhan pendengaran

Gangguan pendengaran dapat berupa tinitus (nada rendah),


dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan
sensasi penuh dalam telinga

Akibat dari hipertensi endolimfatik

Pada 10-20% kasus dapat menyebabkan sakit pada telinga


yang lainnya

Bisa terjatuh tiba-tiba (krisis Tumarkin) tanpa disertai


gangguan kesadaran
....Mnire Disease
Audiogram: gangguan
pendengaran pada
frekuensi yang rendah
dan meningkat selama
serangan
Penatalaksanaan
- Diet rendah garam
- Terapi medikal
- Meniett devices
- Perfusi kimia
- Pembedahan
Diagnosis Duration of hearing Course of Treatment
attack diseases

Vestibular N Days Normal Self limited Symptomatic

BPPV Seconds Normal Recurrent Exercise

Meneires Minutes to hours Affected Recurrent Medical


disease &surgical
Vertigo vestibular SENTRAL

- Vertebrobasilar insufficiency
- Brain tumor (acoustic neuroma)
- Multiple sclerosis
- Wallenberg syndrome
- Cerebellar hemorrhage
VERTEBROBASILAR
INSUFFICIENCY
Penyebab terpenting terjadinya vertigo sentral
Berhubungan dengan kurangnya perfusi pada nukleus
vestibular di batang otak
Vertigo mungkin menjadi gejala yang menonjol dengan
iskemik pada arteri basiler
Biasanya dapat disertai juga dengan:
-Disarthria -Ataxia -Facial numbness
-Hemiparesis -Diplopia -Sakit kepala

Gangguan pendengaran dan tinitus jarang terjadi


Nistgamus vertikal adalah karakteristik dari lesi superior
colliculus pada batang otak
BRAIN TUMOR (acoustic neuroma)

Vertigo perifer yang berkembang menjadi gejala


sentral
Disebabkan oleh tumor pada sel schwann pada
N.VIII
Terdapat gangguan pendengaran dan tinitus
Jika ukuran tumor semakin besar -> dapat
menyebabkan gejala defisit neurologi
Tanda awalnya adalah berkurangnya reflek kornea
Sering ditemukan pada wanita usia dekade 3 dan 6
....BRAIN TUMOr (acoustic
neuroma)
MULTIPLE SCLEROSIS
Gejala vertigo muncul hanya 7-10%
Onset usia dekade 2-4, jarang melebihi
dekade 5
Biasanya mempunya gejala neurological
sebelumnya
Disebabkan oleh demyelinasi karena
autoimun
MRI: plak (+)
Wallenberg syndrome
Oklusi pada PICA (posterior
inferior cerebellar artery)
Penyebab tersering vertigo sentral
Gejala lain dapat timbul:
- Lemas
- Ataksia
- Muntah
- Sindrom horner
- Nistagmus
- Palatum, laring, dan faring paresis
- Kehilangan rangsang nyeri dan
suhu pada wajah ipsilateral dan
tubuh kontralteral
Cerebellar hemorrhage
Disebabkan oleh hipertensi vaskular pada
2/3 pasien
Onset akut: vertigo, mual, muntah, sakit
kepala yang hebat, dan tidak dapat berdiri
Sering dievaluasi dengan pembedahan
untuk mencegah progresif menjadi koma
dan kematian akibat herniasi
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Neurologik
pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari
tanda paralisis nervus, tuli sensorineural,
nistagmus.
Nistagmus vertical 80% sensitive untuk
lesi nucleus vestibular atau vermis
cerebellar.
Nistagmus horizontal yang spontan
dengan atau tanpa nistagmus rotator
konsisten dengan acute vestibular neuronitis.
....Pemeriksaan fisik
1. Uji Romberg :
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan,
mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian
tertutup.
Biarkan pada posisi demikian selama 20-30
detik.
Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat
menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan
titik cahaya atau suara tertentu).
Pada kelainan vestibuler hanya pada mata
tertutup badan penderita akan bergoyang
menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi,
pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.
Sedangkan pada kelainan serebeler badan
penderita akan bergoyang baik pada mata
terbuka maupun pada mata tertutup.
....Pemeriksaan fisik
2. Uji Tandem Gait :
Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/ kanan diletakkan pada
ujung jari kaki kanan/ kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler
perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebelar penderita
akan cenderung jatuh.
3. Past-Pointing Test (Uji Tunjuk Barany):
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita
disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang
dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan
terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
....Pemeriksaan fisik
4. Uji Unterberger:
Berdiri dengan kedua lengan lurus
horisontal ke depan dan jalan di tempat
dengan mengangkat lutut setinggi
mungkin selama satu menit dengan
menutup mata.
Pada kelainan vestibuler, posisi penderita
akan menyimpang/ berputar ke arah lesi
dengan gerakan seperti orang melempar
cakram; kepala dan badan berputar ke
arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah
lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan
yang lainnya naik.
Keadaan ini disertai nistagmus dengan
fase lambat ke arah lesi.
....Pemeriksaan fisik
5. Uji Babinsky-Weil :
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima
langkah ke depan dan lima langkah ke belakang selama
setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral,
pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: darah lengkap,
gula darah sewaktu, elektrolit, dan fungsi
tiroid
Tes audiometri
Vestibular testing
Evaluasi radiologi: CT scan, MRI
BEDA VERTIGO PSIKOGENIK DAN NEUROGENIK

I. KELUHAN Lebih banyak merasa tubuh lingkungan berputar


berputar
Unstediness menonjol Jarang
Drop attack banyak dikeluhkan Jarang
Lingkungan sebagai pencetus Jarang
Keluhan fisik lain menonjol Jarang

II. PERJALANAN Fluktuatif Bervariasi


PENYAKIT
III. USIA Usia muda Lebih banyak orang tua

IV. FISIK Normal Abnormal


NEURALGIA
V. NISTAGMUS Lebih lama Lebih cepat
Bersifat fisiologis Bersifat patologis
Tabel klinis
vertigo vestibular, perifer dan sentral
Perifer Sentral
Bangkitan vertigo Mendadak Lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan (+) (-)
kepala

Gejala otonom (++) (-)


Gangguan (+) (-)
pendengaran
Terapi
Medikasi
Antihistamin
(dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
Betahistin
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang
dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam,
dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo.
Efek samping Betahistin ialah gangguan di
lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.
TERAPI
Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat
diberi per oral atau parenteral (suntikan
intramuscular dan intravena). Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali
sehari. Efek samping ialah mengantuk.
DifhenhidraminHcl (Benadryl)
Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam,
diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) 50
mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga
diberikan parenteral. Efek samping mengantuk.
ANTAGONIS KALSIUM
Cinnarizine (Stugerone)
Mempunyai khasiat menekan fungsi
vestibular. Dapat mengurangi respons
terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis
biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau
1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa
mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau
konstipasi, mulut rasa kering dan rash di
kulit.
FENOTIAZINE
Promethazine (Phenergan)
golongan Fenotiazine yang paling efektif
mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah
4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg
25 mg (1 draze), 4 kali. Efek samping yang
sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk),
sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih
sedikit dibanding obat Fenotiazine lainnya.
Khlorpromazine (Largactil)
serangan vertigo yang berat dan akut. Dosis
yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4
kali sehari. Efek samping ialah sedasi
(mengantuk).
Obat-obat Anti Vertigo: Golongan, Dosis,
Khasiat dan Efek Samping (1)
Golongan Dosis Anti Sedasi Mukos Gejala
Oral Emeti a Ekstra-
k Kering Piramida
l
Penyekat Kalsium
Flunarisin 5-10 mg (1x10 + + - +
Sinarisin 25 mg (3x1) + + - +
Antihistamin
Prometasin 25-50 mg (3x1) + ++ ++ -
Dimenhidrinat 50 mg (3x1) + + + -
Antikolinergik
Skopolamin 0,6 mg (3x1) + + +++ -
Atropin 0,4 mg (3x1) + - +++ -
Monoaminergik
Amfetamin 5-10mg (3x1) + - + +
Efedrin 25mg (3x1) + - + -
Obat-obat Anti Vertigo: Golongan, Dosis,
Khasiat dan Efek Samping (2)
Golongan Dosis Anti Sedasi Muko-sa Gejala
Oral Emetik Kering Ekstra-
Piramida
l
Phenotiazine
Proklorperasin 3 mg (3x1) +++ + + ++
Klorpromasin 25 mg (3x1) ++ +++ + +++
Benzodiazepin
Diazepam 2-5 mg (3x1) + +++ - -
Butirofenon
Haloperidol 0,5-2 mg (3x1) ++ +++ + ++
Histaminik
Betahistin 8 mg (3x1) + + - +
Antiepilepsi
Karbamazepin 200 mg (3x1) - + - -
Fenitoin 100 mg (3x1) - - - -
Obat-obat yang biasa digunakan pada
pasien dengan akut vertigo
Terapi fisik
Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo
atau disekuilibrium untuk meningkatkan
kemampuan mengatasinya secara lambat laun.
Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi
pandangan mata.
Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan
Terapi Fisik :
Kadang-kadang obat tidak banyak
membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular.
Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan
vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri
terhadap gangguan keseimbangan.
Contoh Latihan:
1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan
mata ditutup.
2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi,
fleksi, ekstensi, gerak miring).
3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata
terbuka, kemudian dengan mata tertutup.
4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka
kemudian dengan mata tertutup.
5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus,
tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya
dalam melangkah).
6. Jalan menaiki dan menuruni lereng.
7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang
bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam.
Test Kalori
Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30, sehingga
kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal.
Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin
(30C) dan air hangat (44C) masing-masing selama 40
detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang
timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai
hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).

Vertigo Sentral : directional preponderance jika


abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama
di masing-masing telinga.
Terapi Fisik Brand-Darrof
1. Ambil posisi duduk.
2. Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan,
kemudian balik posisi duduk.
3. Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri.
Masing-masing gerakan lamanya sekitar satu menit, dapat
dilakukan berulang kali.
4. Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin
bertambah.
Manuver Hallpike
Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-
cepat berbaring terlentang dengan kepala tergantung
(disangga dengan tangan pemeriksa) di ujung meja dan
cepat-cepat kepala disuruh menengok ke kiri (10-20o).
Pertahankan sampai 10-15 detik. Lihat adanya nistagmus,
kemudian kembali ke posisi duduk dan lihat adanya
nistagmus (10-15 detik).
Ulangi pemeriksaan tersebut tetapi kali ini kepala menengok
ke kanan.

Orang normal tidak timbul vertigo


atau nistagmus.
Pencegahan
Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi
Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu
sebelum kita berdiri dari tempat tidur
Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk
mengambil suatu benda dari ketinggian
Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam
posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi
mendongak.
Makan secara teratur, tidak berlebihan atau
kekurangan dan mengandung gizi yang lengkap
Mengurangi beban pikiran (stress psikis) & Istirahat
yang cukup (tidur pulas)
Prognosis
Prognosis pasien dengan vertigo sangat
bervariasi, bergantung dari penyakit yang
mendasari
Prognosis pasien dengan infark arteri
vertebral atau basilar adalah buruk.
Prognosis pasien dengan perdarahan
serebelum spontan adalah buruk.
Prognosis vertigo perifer akan baik bila
causanya diobati.
Daftar Pustaka
1. Huang K C., Phang L., Chang R. Vertigo. Part 1-Assesement in General
Practice.Australian Family Physician 2008; 37(5):341-7.
2. Ropper A H., Brown R H. Vertigo. Principle of Neurology. United States of
America: McGraw-Hill. Edisi 8. 2005: p. 257.
3. Mehmet K. Central Vertigo and Dizziness: Epidemiology, Diff erential
Diagnosis, and Common Causes.The Neurologist: 2008;14(6):355-64.
4. Joesoef AA. Vertigo. In : Harsono, editor. Kapita Selekta Neurologi.
Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2000.
5. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview
6. Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Available from :
http://content.nejm.org/cgi/reprint/341/21/1590.pdf
7. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current
Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York :
Mc Graw Hill Companies. 2004.
8. Sherwood L. Telinga, Pendengaran, dan Keseimbangan. Dalam: Fisiologi
Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996.
9. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009
May 20th].Available from : http://www .dizziness-and-balance.com/bppv.htm
TERIMA KASIH