Anda di halaman 1dari 22

SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN

RHINOSINUSITIS KRONIK DAN SEPTUM


DEVIASI

Disusun oleh
Ignatius Erik Dwi W.
Aulia Parvasani

Dr. Willy Yusmawan, Sp. THT-KL,


Msi Med
Nama : Tn. Mujiyanto
Tempat, tanggal lahir : Pati, 17 Maret 1988
Usia : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat lengkap : Kajar No- RT/RW : 05/05, Kelurahan
Kajar Kecamatan Trangkil - Kab. Pati
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan tertinggi : SMP
No. RM Irna : C403632
MASALAH TIDAK
MASALAH AKTIF
AKTIF
1. hidung tersumbat (+/+) 10
2. nyeri wajah (+/+) 10
3. nyeri pangkal hidung 10
4. Penciuman berkurang 10
5. ingus kuning, kental 10
6. nyeri kepala 10
7. Sinus: nyeri ketok pipi (sinus maksillaris) (+ / +) ,
nyeri ketok pangkal hidung (sinus ethmoidales)
(+/+), nyeri ketok dahi (sinus frontalis) (+/+) 10
8. Rhinoskopi anterior: discharge mukopurulent (+/+),
konka hipertrofi (+/+), septum deviasi kanan 10
9. MSCT scan tanpa kontras : sinusitis frontalis duplex,
ethmoiditis duplex, sinusitis maksilaris duplex, deviasi
septum nasi ke kanan, hipertrofi konka nasi inferior
kanan-kiri, obliterasi osteometala complex kanan-kiri
10
10. Rhinosinusitis Kronik dengan Septum Deviasi
Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Sejak 6 tahun lalu Bersamaan dengan itu,


pasien mengeluh timbul keluhan nyeri
pada wajah yang awal
hidung tersumbat mulanya pada pipi kiri,
sebelah kiri, keluhan kemudian menjalar ke
dirasakan hilang sisi yang berlawanan,
timbul dan semakin serta nyeri pangkal
memberat 2 tahun hidung.
terakhir ini., sejak 1 1 tahun terakhir ini
tahun terakhir keluhan pasien juga
mengeluhkan penurunan
menjadi menetap di kemampuan membau,
kedua hidung, keluhan dan keluar ingus dari
dirasakan terus kedua lubang hidung
menerus dan sangat berwarna kuning, kental
mengganggu aktivitas.
Demam (-), pusing (+), nyeri
kepala (+), rasa mengganjal
di tenggorok (-), nyeri telan
tenggorok (-), batuk (-),
suara serak (-), sesak nafas
(-), telinga gembrebeg (-),
nyeri telinga (-), dan gigi
goyang/sakit gigi (-)
Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma hidung 13 tahun lalu

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Riwayat alergi (-)

Pasien tidak bekerja, tinggal dengan kedua orang tuanya yang


bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda.
Kesan sosial-ekonomi : kurang
Pemeriksaan Fisik: tanggal 15 April 2013 pukul 17.15 WIB
STATUS GENERALIS
Kesadaran : composmentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : baik
Status gizi : cukup
Kulit : turgor cukup
Konjungtiva : pucat -/-
Nadi : 80 x / menit
Tensi : 120 / 80 mmHg
Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37 0C
STATUS GENERALIS

Jantung : Tidak ada kelainan


Paru : Tidak ada kelainan
Hati : Tidak ada kelainan
Limpa : Tidak teraba
Limfe : Tidak didapatkan pembesaran
Anggota gerak : Tidak ada kelainan
STATUS LOKALIS (THT): 1. Telinga
Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketok(-)
Pre-aurikula oedem (-), oedem (-),
fistel (-) fistel (-)
Retro aurikula oedem (-), oedem (-),
fistel (-) fistel (-)
Aurikula Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
CAE Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
Lain-Lain
Membran timpani
Warna Putih Putih
Refleks cahaya (+) jam 5 (+) jam 7
Perforasi - -
STATUS LOKALIS (THT)
2. Hidung
a. Pemeriksaan luar
Hidung : deformitas (-)
Sinus : nyeri ketok pipi (sinus maksillaris) +/ +
nyeri ketok pangkal hidung (sinus ethmoi-
dales) +/+
nyeri ketok dahi (sinus frontalis) +/+
b. Rinoskopi anterior
Kanan Kiri
Dscaj (+) mukopurulent (+) mukopurulent
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka Hipertrofi (+), edema (-) Hipertrofi (+), edema (-)
Tumor (-) (-)
Septum Deviasi (+) Deviasi (-)
STATUS LOKALIS (THT)
3. a. Faring
1) Orofaring:
Palatum : simetris, bombans (-), hiperemis (-)
Arkus faring : simetris, hiperemis (-)
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-)
Tonsil : Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan rata rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)

Peritonsil : abses (-)


STATUS LOKALIS (THT)
3. a. Faring
2) Nasofaring (rinoskopi posterior) : tidak dilakukan
3) Laringofaring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan
3. b. Laring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan

4. Kepala dan Leher


Kepala : mesosefal
Wajah : simetris
Leher anterior : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Leher lateral kanan: pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
5. Gigi dan Mulut
gigi geligi : caries (-)
lidah : normoglosi
palatum : simetris (-), bombans (-)
pipi : nyeri ketok pipi (sinus maksillaris) + / +
nyeri ketok pangkal hidung (sinus ethmoi-
dales) +/+
nyeri ketok dahi (sinus frontalis) +/+
1. Tes Pendengaran
a) Tes bisik modifikasi: kanan : 6/6, kiri : 6/6
b) Tes garputala
Kanan Kiri
Rinne AC > BC AC > BC
Schwabach Sama dengan pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi

c) Audiometri: tidak dilakukan


d) Timpanometri: tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Radiologik : MSCT Scan tanpa kontras

- sinusitis frontalis duplex


- ethmoiditis duplex
- sinusitis maksiularis duplex
- deviasi septum nasi ke kanan
- hipertrofi konka nasi inferior kanan-kiri
- obliterasi osteometala complex kanan-kiri
Sejak 6 tahun lalu pasien mengeluh hidung tersumbat sebelah
kiri, keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin memberat 2
tahun terakhir ini, sejak 1 tahun terakhir keluhan menjadi
menetap di kedua hidung, keluhan dirasakan terus menerus dan
sangat mengganggu aktivitas. 6 tahun lalu pasien memeiliki
riwayat trauma benturan (pukul) pada hidung.
Bersamaan dengan itu, timbul keluhan nyeri pada wajah yang
awal mulanya pada pipi kiri, kemudian menjalar ke sisi yang
berlawanan, serta nyeri pangkal hidung.
1 tahun terakhir ini pasien juga mengeluhkan penurunan
kemampuan membau, dan keluar ingus dari kedua lubang
hidung berwarna kuning, kental. Pusing (+), nyeri kepala (+)
Pemeriksaan Fisik: Sinus : nyeri ketok pipi (sinus maksillaris) + / +
nyeri ketok pangkal hidung (sinus ethmoi-
dales) +/+
nyeri ketok dahi (sinus frontalis) +/+

Rhinoskopi anterior :
- discharge mukopurulent (+/+)
- konka hipertrofi (+/+)
- septum deviasi kanan
Pemeriksaan penunjang
MSCT scan tanpa kontras
- sinusitis frontalis duplex
- ethmoiditis duplex
- sinusitis maksilaris duplex
- deviasi septum nasi ke kanan
- hipertrofi konka nasi inferior kanan-kiri
- obliterasi osteometala complex kanan-kiri
Rhinosinusitis Kronik dengan Septum Deviasi
1. Diagnostik : -
2. Terapi:
Amoxiclav 625 mg/8 jam
Pseudoefedrin HCL 60 mg 1 tab/8jam
Metyl prednisolon 4 mg/12 jam
Persiapan septum koreksi dan FESS
3. Pemantauan: KU,TV,progresifitas,efek terapi dan efek
samping obat
4. Penyuluhan:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit,terapi,prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam